Как лечить рак почки? Обзор от онкоуролога Антона Панина
ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
Как давно человечество столкнулось с этим заболеванием?
Еще врачи Античной Греции пытались описать опухоли наружных локализаций как самостоятельное заболевание, тогда же появился термин «рак».
Первое описание опухоли почки принадлежит немецкому врачу Д. Зеннерту, оно было опубликовано лишь в 1613 году. Спустя почти 200 лет, в 1810-м французский врач Г.Мирил дал описание клинического случая заболевания раком почки у беременной 35-летней женщины — это стало в истории изучения рака почки.
Весь XIX век был отмечен нарастающим интересом врачей-клиницистов, морфологов, патологов к данному онкологическому заболеванию, шел период накопления информации, появлялись первые классификации, активно изучалась клиническая картина заболевания.
Весь XX век характеризовался скачкообразными прорывами в лечении и диагностике рака почки. Для выявления заболевания стали применять ультразвуковое исследование, а затем компьютерную и магнитно-резонансную томографию. В начале 1960-х годов английским хирургом Ч. Робсоном была озвучена идея радикального хирургического лечения рака почки — выполнение полного удаления пораженного органа вместе с надпочечником и регионарными лимфатическими узлами- нефрадреналэктомия, лимфоаденэктомия. Хотя еще почтии за 100 лет до этого, в 1869 году, немецкий хирург Г. Симон уже выполнил нефрэктомию (т.е. удаление почки), но не по поводу опухоли.
В дальнейшем эволюция хирургического лечения рака почки шла по нескольким направлениям: совершенствовалась хирургическая техника, стали применяться минимально инвазивные технологии, появился тренд к органосберегающей хирургии (то есть выполнение резекции почки вместо ее полного удаления, а также сохранение надпочечника, разумеется, тогда, когда это онкологически оправдано и технически возможно), появление фокальных методов лечения рака почки у ослабленных пациентов которые не перенесут наркоз или радикальную операцию и раннее были бы обречены (например, местная деструкция опухоли с помощью воздействия чрезвычайно низких температур- криоабляция, или же высокочастотных токов- радиочастотная абляция). Мировой опыт выполнения лапароскопических операций по поводу рака почки насчитывает уже около 35 лет. На данный момент выработаны тактические подходы наблюдения, определены многие факторы риска развития, прогрессирования рака почки. Изучаются генетические особенности возникновения и развития данной опухоли.
Не стояла на месте и лекарственная терапия распространенных форм рака почки- когда уже имеются метастазы. Появление иммунотаргетных препаратов позволяет несколько увеличить продолжительность жизни таким пациентам.
Таким образом, весь XIX, XX и XXI век характеризуется все более стремительным развитием диагностики, в том числе и ранней, совершенствованием методов хирургического и лекарственного лечения рака почки, эволюцией в тактике и стратегии лечения этого серьезного заболевания.
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА ПОЧКИ
Как часто встречается рак и рак почки в частности?
По данным Международного агентства по изучению рака Всемирной организации здравоохранения рак почки занимает 14 место среди всех впервые выявленных злокачественных опухолей различных локализаций в мире и составляет около 3,1 % от числа впервые диагностированных опухолей. В мировом масштабе прогнозируется увеличение заболеваемости раком различной локализации, в том числе и раком почки на 77 процентов к 2050 году!
В России в 2024 году онкологические заболевания были диагностированы у 630 тысяч пациентов согласно данным Министерства здравоохранения. Из них у 375 тысяч (а это 60 процентов !) онкопатология выявлена на ранних стадиях; рак почки в 2024 году занял 10-е место среди опухолей всех локализаций. За прошедшие 10-15 лет заболеваемость раком почки в нашей стране увеличилась на 25 %. При этом также стоит отметить, что за 30- летний период значимо снизилась смертность- порядком на 25 %, а внедрение и применение современных методов диагностики и визуализации, проведение диспансеризации населения, внедрение скрининговых программ среди групп риска позволило выявлять опухоль почки на ранних стадиях (то есть когда еще нет никаких клинических проявлений и симптомов, а пациента субъективно ничто не беспокоит) на 30 % эффективнее, чем в начале XXI века.
Таким образом, увеличение показателей заболеваемости связано не только с ростом истинной заболеваемости, но и с улучшением диагностики. Рак почки остается одним из самых распространенных онкоурологических заболеваний.
ФАКТОРЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАЗВИТИЯ РАКА ПОЧКИ
Так что же приводит к возникновению рака почки?
Рак почки в широком смысле рассматривают с нескольких позиций: а именно, как заболевание приобретенное и/или при определенных условиях наследственно обусловленное.
Но в большинстве случаев невозможно выделить одну единственную причину, приведшую к заболеванию, так как рак почки является мультифакториальным заболеванием и несмотря на многочисленные исследования, этиология этих опухолей до конца не выяснена.
В настоящее время выделяют экзогенные (условия окружающей среды, образ жизни и наличие вредных привычек, а это курение и злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни; длительное и системно повторяющееся контактирование с токсичными веществами на производстве и/или в обыденной жизни и быту, например, к таковым относят асбест, некоторые пестициды, фотохимикаты, ароматические насыщенные углеводороды; бесконтрольный прием некоторых лекарственных препаратов, несбалансированное питание с избыточным потреблением жиров) и эндогенные факторы риска (возраст и пол, чаще страдает население в возрасте 60-70 лет, больше мужчины; нарушение в обмене веществ; генетическая предрасположенность, особенно когда на протяжении нескольких поколений в семье, либо у ближайших родственников первой линии- родители, родные братья или сестры в достаточно молодом возрасте до 40 лет были диагностированы различные опухолевые синдромы, либо единичные опухоли, в первую очередь опухоли почек, разумеется; предполагается зависимость увеличения рисков возникновения рака почки от наличия некоторых врожденных анатомических аномалий развития почек; большую роль играют фоновые заболевания в рамках общей болезненности населения- до сих пор ведутся исследования по влиянию различных заболеваний на развитие рака почек, в частности о взаимосвязи с наличием у пациента сахарного диабета, нефросклероза, хронической болезни почек, мочекаменной болезни, кистозных заболеваний почек, аутоиммунных и хронических рецидивирующих воспалительных заболеваний почек, проблема эта требует дальнейшего изучения и далека от окончательного разрешения).
Различные сочетания указанных выше факторов определяют принадлежность человека к группе риска возникновения рака почки.
ПРОФИЛАКТИКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАЗВИТИЯ РАКА ПОЧКИ
Существуют ли меры профилактики развития рака почки ?
В мире не существует специфических мер профилактики возникновения и развития рака почки. Весь комплекс мероприятий сводится к основным рекомендациям, позволяющим снизить риск возникновения раковых заболеваний в целом и рака почки в том числе, эти рекомендации сформулированы в значительной степени опираясь на факторы риска, перечисленные выше. Часть из этих рекомендаций позволяет выявить рак на ранних стадиях! Вот лишь некоторые основные из них, простые в исполнении, но эффективность которых позволяет не только снизить риски возникновения опухолей, но и многих других заболеваний:
- Ведение здорового образа жизни: включает в себя отказ от вредных привычек, в первую очередь от курения, влияние которого на возникновение рака, а также заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательных систем кстати- доказано и необсуждаемо; отказ от злоупотребления алкогольными напитками, разумная физическая активность.
- Сбалансированное питание с исключением избыточного потребления жиров и углеводов, поддержание нормального веса и индекса массы тела
- Исключение или минимизация контактирования с вредными токсичными веществами, о которых упоминалось выше, так называемыми канцерогенами.
- Контроль фоновых заболеваний, к которым можно отнести коррекцию артериального давления при гипертонической болезни, уровня гликемии при сахарном диабете, своевременное выявление и лечение заболеваний мочевыделительной системы и т.д. Надо понимать, что простой гражданин, обыватель, не являющийся профессионалом в медицинской сфере, не обладающий достаточным уровнем подготовки и знаниями, не способен самостоятельно адекватно справиться с этой задачей, а самолечение нередко приводит к плачевным последствиям! Таким образом, только лишь регулярное наблюдение у профильных врачей специалистов позволяет успешно реализовать этот пункт.
- Регулярное проведение профилактических медицинских обследований в рамках программы диспансеризации. В нашей стране существуют как федеральные, так и региональные программы поддержания и сохранения здоровья, которые базируются на разнице распространенности различных заболеваний, в том числе и опухолевых, по регионам. В рамках этих программ население может пройти необходимый комплекс обследования как и инструментального (ультразвуковые, рентгенологические методы исследований и т.д.), так и лабораторного (сдать необходимые анализы).
- Если имеются факторы риска, тем более во множественном числе, которые определяют принадлежность человека к группе риска по возникновению рака почки, необходимо регулярное выполнение ультразвукового исследования почек не реже 1 раза в 12 месяцев. Иногда по определенным показаниям, которые выставляет врач, возможно выполнять компьютерную томографию почек.
- При наличии отягощенного семейного онкологического анамнеза необходимо более тщательное наблюдение с привлечением не только онкологов, но и зачастую урологов, генетиков и других профильных врачей.
Обращая внимание на четыре последних из перечисленных пунктов, стоит сказать, что раннее выявление рака почки это ключевое условие для успешного и своевременного лечения пациента, когда прогнозы в отношении общей и безрецидивной (то есть, когда болезнь не возвращается после лечения) выживаемости наиболее благоприятны.
В заключении хочется отметить, что каждая из перечисленных рекомендаций требует от пациента определенной дисциплинированности и участия в сохранении своего же собственного здоровья, активного взаимодействия- сотрудничества с врачами онкологами, урологами, терапевтами, эндокринологами, кардиологами, генетиками и нередко специалистами многих других медицинских специальностей. Любой врач может направить пациент к онкологу на консультацию - при наличии обоснованных подозрений в наличии у пациента опухоли почек (или опухолей другой локализации). Лишь медицинский специалист, поможет составить индивидуальный план профилактики исходя из современного подхода к пациенту в рамках персонализированной медицины.
ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПОЧКИ
Что же делать, когда диагностирована опухоль почки ?
После того как на основании необходимых исследований у пациента выявлена опухоль почки, пациент направлен к онкоурологу или онкологу, установлен клинический диагноз «рак почки», в зависимости от стадии заболевания, решение о дальнейшем лечении и тактики ведения принимается мультидисциплинарным консилиумом, в составе которого как правило присутствуют врачи онколог, химиотерапевт, хирург, терапевт- радиолог, возможно привлечение и других профильных специалистов.
Один из аспектов современного лечения рака почки заключается в том, что радикальное хирургическое лечение остается «золотым стандартом», в тех ситуациях когда имеется онкологическая целесообразность.
Хирургическое лечение рака почки в общем смысле включает как полное удаление пораженной опухолью почки (т.н., радикальная нефрэктомия), так и органосберегающую операцию, когда удаляется опухоль и ткань почки, в пределах непораженной болезнью паренхимы почки (резекция почки). Если еще 25-30 лет назад в подавляющем большинстве выполнялась радикальная нефрэктомия, то современное развитие минимально инвазивных технологий, методов интраоперационной визуализации, совершенствование хирургической техники, нередко позволяет сохранить почку даже при опухолях большого объема или сложной локализации.
Иногда избирается тактика активного наблюдения или фокальные методы воздействия на опухоль (криоабляция, радиочастотная абляция), чаще у пациентов, которым в силу объективных причин из-за наличия декомпенсированной или выраженной сопутствующей патологии выполнить операцию невозможно, поскольку операция сопряжена с крайне высокими неблагоприятными рисками.
Также в арсенале лечения есть и методы лекарственной терапии, которые применяются тоже по строгим показаниям.
Тактика определяется онкологическим мультидисциплинарным консилиумом!
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ответственное отношение к своему здоровью, выявление рака почки на ранних стадиях, всестороння подготовка пациента к лечению позволяют избавить пациента от заболевания с минимальными рисками для здоровья. Но также важно понимать, что даже после успешного лечения пациент должен регулярно наблюдаться у онколога, онкоуролога, так случаи когда болезнь возвращается и поражает эту же почку или противоположную нередки. Рак почки остается существенной клинической проблемой, социально и экономически значимым заболеванием как для пациента, так и в масштабах государства.
Строгое соблюдение врачебных рекомендаций одно из важных условий для, предотвращения возникновения и развития заболевания, а также выздоровления пациента, если лечение проводится или уже выполнено.