Минздрав вносит изменения в оформление и ведение медицинской документации, утверждая новую форму и правила заполнения документов согласно приказу №274, который приходит на смену ранее действующему приказу №834.
Унифицированные формы медицинской документации, в которые внесли изменения
1. Форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»
2. Форма № 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»
3. Форма № 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение»
4. Форма № 072/у «Санаторно-курортная карта»
5. Форма № 076/у «Санаторно-курортная карта для детей»
6. Форма № 079/у «Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления»
12. Порядок ведения учетной формы № 079/у «Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления»
Унифицированные формы медицинской документации, которые в проекте приказа исключили
1. Форма № 030-13/у «Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг»
2. Форма № 032/у «Журнал записи родовспоможения на дому»
3. Порядок заполнения учетной формы № 086-2/у «Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы № 086/у и № 086-1/у)»
6. Форма № 043-1/у «Медицинская карта ортдонтического пациента»
8. Форма вкладыша № 1 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях «Первичный осмотр врачом-остеопатом»
10. Форма вкладыша № 2 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях «Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)» (введен Приказом Минздрава России от 02.11.2020 № 1186н)
Наиболее значительные изменения коснулись формы № 025/у, используемой для амбулаторных карт пациентов. Теперь ее оформление требует особого внимания к ряду новых требований.
Титульный лист:
Теперь необходимо вносить дополнительную информацию, включая сведения о документе, подтверждающем личность пациента, контактный телефон и электронный адрес. Если пациент не имеет необходимых документов, допускается указывать реквизиты со слов самого пациента, его законного представителя или другого уполномоченного лица. Однако важно сделать специальную пометку («со слов»), предупреждая персонал о такой ситуации.
Также предусмотрено разделение сведений о месте проживания пациента на два поля: адрес регистрации по месту жительства и адрес регистрации по месту пребывания. Оба адреса необходимо отражать отдельно друг от друга.
Кроме того, помимо номера страхового полиса обязательного медицинского страхования, сотрудники обязаны фиксировать дату выдачи полиса и полные реквизиты страховой организации.
Обратите особое внимание на изменение наименования одной из ключевых граф. Ранее использовавшийся термин «Код льготы» сменился названием «Код меры социальной поддержки». Здесь указывается соответствующий код льготной категории гражданина, имеющего право на получение государственной социальной помощи. Важно отметить, что появился новый специальный код — «10», предназначенный для обозначения лиц, пострадавших вследствие радиационного воздействия в результате аварии на Чернобыльской АЭС или испытания ядерного оружия на Семипалатинском полигоне, а также тех, кто относится к аналогичным категориям граждан.
Еще одно нововведение касается внесения данных о законных представителях или доверенных лицах пациента. Их ФИО и контактные телефоны также подлежат обязательному внесению в соответствующую строку титульного листа амбулаторной карты.
Заполнение титульного листа
При первом обращении пациента в медицинское учреждение титульный лист заполняется непосредственно в регистратуре. Основные требования включают следующие пункты:
- Полностью указывается полное официальное наименование лечебного учреждения, соответствующее данным уставных документов.
- Обязательно фиксируется точное наименование структурного подразделения.
- Прописывается полный фактический адрес клиники.
- Необходимо присвоение индивидуального номера карте пациента.
---
Оформление внутренних разделов карты
Особое внимание уделяется точности внесения данных о врачах, проводящих лечение. Отныне каждый раз, когда записываются сведения о медицинском работнике, следует обязательно указывать не только фамилию, имя и отчество врача, но также его специализацию и занимаемую должность.
Дополнительно введено обязательное правило проставления кодов Международной классификации болезней (МКБ), если речь идет о заболеваниях, подлежащих диспансерному наблюдению, или итоговых диагнозах.
Отдельное новшество связано с необходимостью фиксации дополнительной важной информации:
- Признание пациента нуждающимся в паллиативном лечении должно быть зафиксировано в соответствующих полях карты.
- Следует внести сведения о группе крови и резус-факторе пациента, а также дополнительные данные о совместимости кровяных компонентов.
- Медицинские работники обязаны фиксировать наличие аллергий различного характера (лекарственная аллергия, пищевая аллергия, прочие виды индивидуальной непереносимости). Важно подробно описать характер реакции организма на тот или иной аллерген.
Эти изменения направлены на повышение качества оказания медицинской помощи пациентам и обеспечение полной информационной прозрачности для врачей всех уровней системы здравоохранения.
Разъяснения по оформлению эпикриза при смерти или выбытии пациента
Для повышения эффективности документооборота и своевременного информирования заинтересованных сторон, необходимо правильно оформлять эпикриз в случаях, связанных с уходом пациента из-под медицинского наблюдения (например, переездом или смертью):
---
Случаи оформления эпикриза:
1. Выбытие пациента:
- Формирование эпикриза производится в ситуациях, когда пациент прекращает наблюдаться в данном учреждении (переехал в другой район/город, сменил лечащего врача и т.п.).
- Завершенный эпикриз выдается пациенту лично или направляется почтой/электронно в другое лечебное учреждение, указанное самим пациентом или организацией, осуществляющей дальнейшее наблюдение.
2. Смерть пациента:
- В амбулаторной карте должна быть зафиксирована полная информация обо всех перенесённых болезнях, травмах, операциях, хронических патологиях, полученных ранее травмах и оперативных вмешательствах.
- Заключительный посмертный диагноз оформляется детально, разбитым на три раздела: основное заболевание, осложнения основного заболевания и сопутствующие болезни.
- Обязательно отражается серия, номер и дата выдачи официального документа — «Медицинского свидетельства о смерти», а также перечисляются официально зарегистрированные причины смерти.
---
Дополнительные рекомендации персоналу:
Все записи специалистов-медиков производятся на специальных вкладных листах, форма которых определена приказом Министерства здравоохранения РФ. Эти листы должны соответствовать профилю предоставляемой медицинской помощи и помещаться непосредственно внутрь амбулаторной карты пациента.
Таким образом, четкое соблюдение изложенных инструкций позволит обеспечить необходимую полноту и достоверность медицинской документации, упростив процесс обмена данными между различными учреждениями здравоохранения и повысив качество оказания услуг населению.
Обновленные требования к ведению талона амбулаторного пациента (форма № 025-1/у)
Внимание медицинским работникам!
Новая версия учетной формы № 025-1/у претерпела ряд важных изменений, направленных на улучшение учета и систематизации данных о пациентах, проходящих амбулаторное лечение. Ознакомьтесь с ключевыми обновлениями и рекомендациями по работе с формой.
---
Ключевые изменения:
1. Возможность добавления цифровой маркировки:
Форма допускает включение различных видов цифровых меток, таких как штрих-коды и QR-коды. Это значительно облегчает автоматическое распознавание и обработку данных, обеспечивая удобство дальнейшего анализа и контроля состояния здоровья пациента.
2. Требования к цифровому формату:
Использование цифровых маркировок возможно лишь при условии соответствия стандартам и нормативным актам, установленным клиникой. Убедитесь, что используемые цифровые идентификаторы соответствуют внутренним регламентам вашего учреждения.
---
Изменения в содержании полей:
- Графа «Результат обращения» была переработана и дополнена новыми вариантами исходов визита пациента. Это позволяет точнее классифицировать каждое посещение и проводить статистические исследования посещаемости и лечения.
- Аналогичные изменения внесены в графу «Основное заболевание», расширяя перечень возможных состояний и заболеваний, фиксируемых врачом при первичном осмотре или повторном визите.
- Увеличилось количество вариантов выбора для поля «Анестезия», что повышает точность описания процедуры обезболивания применительно к каждому случаю.
- Расширены возможности выбора и дополнения информации относительно процедур хирургического вмешательства, проведенного с использованием специального оборудования («Операция проведена с использованием аппаратуры»).
---
Следуя вышеуказанным изменениям, медицинский персонал сможет существенно повысить эффективность ведения отчетности и минимизировать риски ошибок в процессе диагностики и лечения пациентов. Будьте внимательны и соблюдайте установленные нормы.
Как правильно оформить санаторно-курортную карту ребенка (форма № 076/у)?
Санаторно-курортная карта для несовершеннолетних теперь включает важные дополнения, направленные на создание наиболее благоприятных условий отдыха и оздоровления ребёнка. Для правильного заполнения новой версии карты ознакомьтесь с деталями ниже.
---
Что именно изменилось?
1. Рекомендации по природным ресурсам и процедурам:
Сотрудники должны включать конкретные советы касательно природных лечебных факторов (климатотерапия, бальнеотерапия и др.) и мероприятий по восстановлению здоровья (лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры и т.д.). Дополнительно рекомендуется выбирать подходящие типы курортов исходя из особенностей здоровья конкретного ребёнка.
2. Информация об аллергиях:
Врач обязан зафиксировать любые известные случаи аллергических заболеваний и реакций у ребёнка, особенно если это влияет на выбор мест и методов реабилитации.
3. Прививки и обследование на туберкулез:
Карта должна содержать точные сведения о проведённой вакцинации и профилактическом обследовании ребёнка на предмет заражения туберкулезом.
4. Контакт с инфекционными заболеваниями:
Должна быть сделана специальная пометка о том, находился ли ребёнок в контакте с лицами, болеющими заразными заболеваниями, такими как корь, ветряная оспа и др.
5. Осмотр на педикулёз и чесотку:
В карте отмечается состояние кожи и волос ребёнка после осмотра специалиста, подтвердившего отсутствие признаков инфекционных паразитарных заболеваний.
6. Обследование на гельминтозы:
Добавлена новая графа, где указывают итоги лабораторного обследования ребёнка на зараженность паразитическими червями (гельминтами).
---
Правильное оформление санаторно-курортной карты гарантирует максимальную пользу ребёнку от прохождения оздоровительных процедур и способствует предотвращению рисков ухудшения здоровья в период нахождения на отдыхе.
