Схемы овариальной стимуляции
1. Классические протоколы с агонистами ГнРГ (длинный протокол и его вариации) и протокол с антагонистами
Механизм работы:
- Стандартное начало приема гонадотропинов в раннюю фолликулярную фазу (в протоколе с агонистами - параллельно или заблаговременно их прием в зависимости от схемы)
- Антагонисты и агонисты ГнРГ способствуют подавление пика ЛГ*, позволяя нам дорастить большее число фолликулов и тем самым максимизировать шансы женщины на беременность.
*антГнРГ за счет того, что конкурентно ингибируют рецепторы ГнРГ; аГнРГ первоначально стимулируют выработку гонадотропинов, но после длительного воздействия наступает десенситизация и угнетение их выработки.
- В качестве триггера или ХГЧ (схожая структура с ЛГ и потому схожий эффект) в обоих вариантах протоколов (но остается риск СГЯ в таком случае) или можно применить в протоколе с антГнРГ в качестве триггера аГнРГ?
*Однако циклы с применением аГнРГ в качестве триггера ассоциировались с более низкой частотой рождения живых детей на перенос свежих эмбрионов, чем циклы с применением ХГЧ, и требовали различных протоколов поддержки лютеиновой фазы. Поэтому если триггером послужил аГнРГ речь идет о сегментации цикла и “уходе в крио”.
2. Овариальная стимуляция с использованием прогестинов
Преждевременный пик ЛГ также можно подавить прогестинами
Минусы такого подхода:
- Воздействие прогестинов на эндометрий во время стимуляции яичников препятствует переносу свежих эмбрионов
Преимущества:
- Дешевле классической схемы
- Любой из доступных прогестинов может быть использован для подавления гипофиза во всех пациенток и не влияет на качество ооцитов в худшую сторону*.
Ооцит уже подвергается воздействию высоких концентраций интрафолликулярного прогестерон во время фолликулярной фазы, а добавление прогестина, похоже, не влияет на молекулярные и эндокринные функции кумулюсных клеток (Oktem et al., 2024) или потенциал развития ооцитов, дальнейшее развитие эмбриона, частоту родов живым ребеноком и кумулятивную частоту родов живым ребенком (Giles et al., 2021). Кроме того, продолжительность стимуляции, дозы ФСГ и выход ооцитов аналогичны циклам с аналогами ГнРГ (Ata and Kalafat, 2024; Ata et al., 2021).
3.“Random-start" стимуляция (без привязки к менструации)
Механизм: рекрутирование фолликулов не ограничивается ранней фолликулярной фазой, по факту, если нет в планах свежего переноса, стимуляцию можно начать в любой день*.
*На количество полученных ооцитов и их потенциал развития не влияет время начала стимуляции (ранняя фолликулярная, поздняя фолликулярная или лютеиновая фаза)
Рисунок С: начало стимуляции в периовуляторный период дает преимущество в виде повышения концентрации эндогенного прогестерона в лютеиновом теле к моменту начала стимуляции. Это предотвращает всплеск эндогенного ЛГ в период роста других фолликулов, и возможна стимуляция яичников только гонадотропинами без использования антГнРГ или дополнительных прогестинов (меньше препаратов в стимуляции)
РИСУНОК D и E: Возможны варианты стимуляции в периовуляторной или поздней фолликулярной фазы, с ожиданием спонтанной овуляции или введением аГнРГ для запуска овуляции доминантного фолликула до начала основной стимуляции.
НО! Пик ЛГ должен произойти или триггер аГнРГ должен быть дан до того, как стимулируемая когорта достигнет достаточного размера, чтобы было достаточное количество рецепторов ЛГ и фолликулы смогли продолжить дальнейший рост
Рисунок F: К этим схемам также можно также добавить прогестины, чтобы уменьшить необходимость мониторинга и обеспечить душевное спокойствие
Рисунок G: Стимуляция в лютеиновой фазе
- длится дольше, чем циклы с началом фолликулярной фазы, но разница составляет всего 2-3 дня.
- И остается возможность спонтанной беременности (ановуляторное бесплодие) - в таком случае высокий риск СГЯ.
- С другой стороны, ожидается, что фолликулы наиболее синхронны в середине лютеиновой фазы, и начало стимуляции на этом этапе может, вероятно, улучшить ответ, особенно у женщин с низким овариальным резервом; однако необходимы дополнительные исследования
4. Рисунок Н: Двойная стимуляция/duostim
За исключением экономии времени, DuoStim вряд ли будет лучше, чем две стимуляции в отдельных циклах