Введение
Лекарства из группы Селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как флуоксетин, сертралин и эсциталопрам, исследуются не только как антидепрессанты, но и как агенты, стимулирующие нейропластичность после инсульта или черепно-мозговых травм. Нейропластичность — способность мозга реорганизовывать нейронные связи — критически важна для восстановления утраченных функций [1].
Механизмы нейропластического действия СИОЗС
- Стимуляция нейротрофических факторов: СИОЗС повышают уровень серотонина, что активирует синтез BDNF (brain-derived neurotrophic factor) — ключевого белка для нейрогенеза и синаптической пластичности. Эксперименты на животных показывают, что флуоксетин усиливает экспрессию BDNF в гиппокампе, способствуя миграции новых нейронов в поврежденные зоны [2].
- Противовоспалительный эффект: СИОЗС подавляют активность микроглии и нейтрофилов, снижая воспаление в ишемизированных тканях. Например, у крыс с окклюзией средней мозговой артерии флуоксетин уменьшал объем инфаркта на 27% [3].
- Влияние на возбудимость коры: блокирование обратного захвата серотонина повышает его доступность, активируя каскады внутриклеточных сигналов; СИОЗС модулируют активность NMDA-рецепторов и глутаматергическую передачу, усиливают корковую возбудимость, что подтверждается исследованиями с использованием транскраниальной магнитной стимуляции, где флуоксетин повышал пластичность моторной коры, облегчая восстановление двигательных функций [4].
- Регуляция мозгового кровотока: в экспериментах на мышах флуоксетин улучшал ауторегуляцию церебрального кровотока, снижая размер инфаркта и нормализуя артериальное давление [5].
Клинические исследования и мета-анализы
- Исследование FLAME (2011) с участием 118 пациентов с ишемическим инсультом показало, что кратковременный прием флуоксетина (20 мг/день) в первые 5–10 дней улучшал двигательные функции через 3 месяца (p=0.003).
- Мета-анализ 2017 года объединил данные 24 исследований (с участием 2784 пациентов): СИОЗС улучшали моторные функции (SMD=0.29) и качество жизни, но не влияли на когнитивное восстановление [2].
- Кокрейновский обзор (2021) проанализировал 76 исследований (с участием 13029 пациентов): шесть высококачественных РКИ (с участием ≈6000 пациентов) выявили снижение риска развития депрессии на 25% [6].
- Chollet et al. (2018) отмечают, что СИОЗС демонстрируют эффективность в улучшении функционального восстановления даже у пациентов без депрессии. Это подтверждается мета-анализами клинических испытаний, где трехмесячный курс приема СИОЗС ассоциировался с улучшением моторных функций и нейропластичности. Авторы отмечают «глобальную согласованность» данных, несмотря на необходимость крупных исследований для уточнения долгосрочных эффектов [4].
Профилактика ишемического инсульта
Популяционное исследование 2019 года (с участием 868755 пациентов) показало, что длительный (более 60 дней) прием СИОЗС с сильным ингибированием серотонина (флуоксетин, сертралин, пароксетин, дулоксетин) и промежуточным ингибированием (циталопрам, эсциталопрам) снижает риск ишемического инсульта на 12% (ОР=0.88; 95% ДИ: 0.80–0.97) по сравнению с антидепрессантами со слабым ингибированием (миртазапин, агомелатин, нефазодон). Снижение риска связывают уменьшением агрегации тромбоцитов. Но этот эффект уступает классическим антиагрегантам, например, ацетилсалициловой кислоте, которая снижает риск инсульта примерно на 30%. Данные о сравнении с плацебо или группой без антидепрессантов отсутствуют. При этом другие классы антидепрессантов не продемонстрировали значимого влияния на риск инсульта [3].
Польза СИОЗС при травматических повреждениях мозга
Депрессия и когнитивные нарушения: после черепно-мозговых травм (ЧМТ) депрессия встречается у 20–50% пациентов. СИОЗС (например, сертралин, эсциталопрам) рекомендованы как препараты первого выбора для лечения депрессии, но их влияние на когнитивные функции остается ограниченным [1].
При посткоммоционном синдроме (ПКС) антидепрессанты, включая СИОЗС, могут уменьшать головные боли и тревожность. Однако их эффективность варьирует: улучшение настроения наблюдается у 40–60% пациентов, тогда как когнитивные функции восстанавливаются слабо [5].
Безопасность
СИОЗС повышают риск судорог (ОР=1.4) и желудочно-кишечных кровотечений, особенно при комбинации с аспирином. Поэтому при ЧМТ предпочтение следует отдавать сертралину или эсциталопраму, избегая комбинаций с антикоагулянтами, а трициклические антидепрессанты не рекомендуются из-за риска снижения судорожного порога. Несмотря на потенциальные риски, Chollet et al. (2018) указывают на благоприятный профиль безопасности СИОЗС при постинсультной реабилитации. Мета-анализы не выявили значимого повышения риска судорог или геморрагических событий, что делает их предпочтительным выбором по сравнению с трициклическими антидепрессантами[4].
Противоречия
Хотя СИОЗС улучшают депрессивные симптомы, их влияние на функциональное восстановление остается спорным. Например, в исследовании AFFINITY (2020) улучшение двигательных функций (по шкале Fugl-Meyer) составило всего 1.3 балла, что клинически незначимо [6].
Роль сроков терапии
Раннее назначение СИОЗС (в первые 10 дней после инсульта) может усиливать нейропластичность [2]. Chollet et al. (2018) подчеркивают, что оптимальная длительность терапии составляет 3 месяца. Такой курс обеспечивает достаточное время для активации нейротрофических факторов и реорганизации нейронных сетей, тогда как более короткий период приема снижает эффективность. Более длительные сроки (свыше 6 месяцев) не дают дополнительных преимуществ [4].
Выводы
СИОЗС снижают риск постинсультной депрессии и умеренно улучшают двигательные функции, обладая высоким профилем безопасности у постинсультных пациентов, включая низкую частоту серьезных побочных эффектов. Минимальная длительность терапии для целей нейропластичности – не менее 3 месяцев. Долгосрочный приём СИОЗС достоверно снижает риск ишемического инсульта на 12%, что связывают с их антиагрегантным эффектом. При ЧМТ раннее применение оправдано в первую очередь для коррекции аффективных (психических) расстройств.
Источники
[1] Kreitzer N. et al. BMC Psychiatry. 2019.
[2] Zhang L. et al. Stroke. 2017.
[3] Coupland C. et al. Neurology. 2019.
[4] Chollet F. et al. Current Neurology and Neuroscience Reports. 2018.
[5] Hankey G.J. et al. Lancet Neurol. 2020.
[6] Legg L. et al. Cochrane Database Syst Rev. 2021.