Часть 2 - переносы на заместительной гормональной терапии (ЗГТ)
Недавно опубликованное крупное многоцентровое когортное исследование показало, что переносы на ЗГТ были связаны со значительно более высокими показателями потери беременности (36,5%, 25,7% и 23,6% для ЗГТ, м-ЕЦ и и-ЕЦ соответственно, р<0,005). Поэтому сегодня все больше репродуктологов отдает предпочтение переносам в ЕЦ.
При переносе на ЗГТ путем назначения гормонов проводится имитация естественного цикла ---> в начале назначаются эстрогены, при достижении необходимой толщины эндометрия ---> прогестерон. Прием эстрогенов в большинстве случаев подавляет рост доминантных фолликулов, поэтому переносы на ЗГТ, как правило, на фоне ановуляторных циклов.
Назначение эстрогенов
Эстрогены обычно назначаются на 14 дней, что соответствует стандартной продолжительности фолликулярной фазы (оптимальная толщина эндометрия - 6,5-7 мм).
***Длительный прием эстрогенов (более 28 дней) связан со снижением частоты родов (но мнения разнятся, есть исследования, которые не находят такой зависимости). ***Прием эстрогенов менее 14 дней также эффективен, как и 14-тидневный.
Связь между концентрацией эстрадиола в циклах ЗГТ и исходами беременности остается неясной. Ретроспективное исследование, проведенное Mackens et al. (2020), не обнаружило связи между концентрацией эстрадиола до введения прогестерона и исходами беременности. Напротив, Vyas et al. (2023) в ходе переноса 750 эуплоидных бластоцист на ЗГТ выявили снижение частоты родов, если уровень эстрадиола до назначение прогестерона выходит за границы 300-500 пг/мл. Shuai et al. (2024) также выявили, что с нарастанием уровня эстрадиол в крови (до введения прогестерона) снижается частота наступления беременности.
Концентрация эстрадиола в середине лютеиновой фазы (в день переноса бластоцисты) также может дополнительно влиять на частоту наступления беременности. Концентрация эстрадиола от 292 пг/мл до 409 пг/мл была связана с оптимальными результатами, в то время как концентрации за пределами этого диапазона коррелируют с пониженной частотой наступления беременности (Alsbjerg et al., 2024).
Выводы:
- назначаем эстрогены от 7 дней и более с одинаковой эффективностью;
- возможно, целесообразно измерять уровень эстрадиола в крови до введения прогестерона (оптимально - 300-500 пг/мл).
Назначение прогестерона
В циклах на ЗГТ важна прогестероновая поддержка, так как желтое тело не формируется. Исследование Labarta et al. (2021) показало, что концентрация прогестерона 8,8 нг/мл и менее сопряжена со снижением частоты наступления беременности.
Поэтому при выявлении уровня прогестерона накануне переноса 8,8 нг\мл и менее рекомендуется использовать СТРАТЕГИИ СПАСЕНИЯ -- дополнять ЗГТ приемом подкожных форм прогестерона, ректальными формами введения прогестерона, приемом прогестерона внутрь, в том числе назначение перорального дидрогестерона. Но помним про его потенциальный опасный эффект дидрогестерона для развивающегося плода. Также недавнее исследование показало более частые потери беременности на раннем сроке при добавлении дидрогестерона в качестве второй формы прогестерона при ЗГТ. Также на сегодня много исследований, которые указывают на повышение частоты наступления беременности при использовании комбинированных форм прогестерона.
Причем появляется все больше исследований, которые указывают на бОльшую эффективность комбинированного приема прогестеронов.
Концентрация прогестерона в середине лютеиновой фазы при ЗГТ, по-видимому, зависит от характеристик пациентки, таких как ИМТ, статус курения и этническая принадлежность, но остается неизменной в разных циклах у одного и того же пациента.
Выводы
- важно определять уровень прогестерона перед переносом эмбриона (оптимально - выше 8,8 нг/мл), при меньшем значении - использовать “стратегию спасения”.
- вероятно, полезно комбинировать разные формы прогестерона (вагинальные, пероральные, подкожные/внутримышечные).
На какой день переносить эмбрион?
Многочисленные исследования изучали идеальное время переноса эмбриона относительно начала приема прогестерона при ЗГТ. Исследования, проведенные Van
de Vijver (2017) and Roelens (2020) не показали существенных различий в результатах между переносами бластоцист на 5-й день по сравнению с 7-м днем или на 6-й день по сравнению с 7-м днем добавления прогестерона. Эти результаты показывают, что, как и в случае с ЕЦ, окно имплантации может охватывать несколько дней.