Итак, со дня основания канала мы много трудились и сделали три больших обзора по спазмолитическим средствам: папаверину, дротаверину («Но-Шпа») и мебеверину («Дюспаталин»). Чтобы поставить жирную точку и закрыть главу спазмолитиков, осталось еще кое-что… Спазмолитики в комбинациях.
Какие препараты относятся к комбинированным, в составе которых есть спазмолитические средства?
Спазмалгон, Новиган, Пенталгин, Спазган, Брал, Ревалгин.
Что значит комбинированный?
Комбинированный препарат – это тот препарат, что содержит в себе не одно действующее вещество, а несколько. Причем все вещества в составе должны взаимодополнять друг друга и повышать лечебный эффект на организм (ну, "так было в замысле"). Идея очень красивая, потому что если болезнь или состояние человека требует комплексного подхода, то не нужно глотать много таблеток и покупать много разных препаратов. Всё в одной таблетке!
Чтобы сильно не распыляться, возьмем, пожалуй, два самых популярных препарата для небольшого разбора – Пенталгин и Спазмалгон, тем более что у большинства таких лекарств состав идентичный.
Что по составу?
Спазмалгон (обычный) содержит в своем составе метамизол натрия, питофенон и фенпивериния бромид.
Метамизол натрия – это анальгетик (болеутоляющее). К нему также приписывают жаропонижающее и противовоспалительное действие. Питофенон – наш миотропный спазмолитик (вещество, вызывающее расслабление гладкой мускулатуры), ради которого мы и разбираем эту таблетку по компонентам. Фенпивериний — это м-холиноблокирующее вещество, которое также оказывает расслабляющее воздействие на гладкую мускулатуру, как и миотропный спазмолитик, просто механизм достижения такого эффекта у него иной. М-холиноблокаторы — не самые безопасные вещества, однако в комбинированном препарате его можно добавить в низкой дозе для дополнительного эффекта, при этом побочных реакций почти не будет.
Пенталгин содержит дротаверин, кофеин, напроксен, парацетамол и фенирамин.
Дротаверина гидрохлорид – наш миотропный спазмолитик, который мы с вами разбирали в отдельном обзоре. Парацетамол — ненаркотический анальгетик центрального действия (работает в мозге), оказывает жаропонижающее и обезболивающее действие. Напроксен — нестероидное противовоспалительное средство (НПВС), оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Кофеин — психостимулирующее средство, призван устранять вялость, тонизирует сосуды головного мозга, а также — важный момент — его наличие облегчает попадание парацетамола в ЦНС. Фенирамин — блокатор гистаминовых H1-рецепторов (антигистаминный препарат с антихолинергическими свойствами), это противоаллергическое средство. В инструкции к пенталгину написано, что он (фенирамин) оказывает спазмолитическое (очень интересно!) и легкое седативное действие, уменьшает явления экссудации (например, отёк), а также усиливает анальгетическое действие парацетамола и напроксена.
Оба препарата относятся к категории спазмоанальгетиков (спазмолитик+анальгетик). Показания у них также очень схожи: болевой синдром различного генеза, в том числе связанный со спазмами, ОРВИ и др. состояния с высокой температурой. В основном, препараты призваны избавить почти от любой боли! (кроме совсем уж сильных болей, как при лечении от онкологии).
Мы еще не разбирали ранее лекарственные вещества, обозначенные тут в составе, но давайте пока закроем глаза на прочие компоненты, и сосредоточимся на спазмолитиках.
Спазмалгон
(метамизол натрия, питофенон и фенпивериния бромид)
1) Первое, что мы сделаем, — откроем MediQ, чтобы выяснить их "мнение" по данному препарату. Что ж, впервые за время разборов спазмолитиков я обнаруживаю препарат с недоказанной эффективностью... Итак, MedIQ — сервис для проверки лекарств на эффективность и совместимость, который я тестирую для себя и для Вас, заявляет, что данный препарат не работает (скриншот № 1)! Можно выкидывать из аптечки? :D Не торопитесь.
2) В базе Кокрейновского содружества метанализ по данному комбинированному средству отсутствует. Напоминаю, что метаанализ (или исследование исследований, т.е. обобщающее исследование, включающее данные нескольких отдельных исследований, делающее общий глобальный вывод) — высший уровень доказательности. По спазмалгону тут тихо и пусто, и не удивительно — открываем базу медицинских данных PubMed, а там с 1981 по 2025 всего 5 рандомизированных клинических исследований (РКИ) и все до 2000-х годов (скриншот № 2)! Да и еще в закрытом доступе 😱 Ужас, да и только. Надо бы для аптек ввести правило, что на прилавке не может быть препарата, у которого неприлично мало исследований... Чем меньше РКИ, тем дальше от глаз покупателей.
Открыть все найденные статьи мне не удалось (видимо, такие старые, что их давно потеряли), поэтому пришлось довольствоваться абстрактами (краткое описание). Сравнение с плацебо и контролем — не обнаружено (действительно, для кого это вообще?). Есть пара исследований, где комбинированное воздействие сравнивается с эталонным обезболивающим диклофенаком (ну хоть какой-то просвет), правда, введение там не пероральное (это когда таблеточку глотаем). Первое исследование [1]: оценивали клиническую эффективность обезболивания и частоту побочных эффектов при использовании диклофенака (внутримышечно) и Баралгина* (внутривенно) в первые часы приступа почечной колики. Испытуемых было немного, всего 57, учитывая, что групп всего 2, то это примерно по 28 человек на группу (и мужчины и женщины, средний возраст около 42-44 года). Отличий от диклофенака не нашли.
Во втором исследовании [2] было побольше участников (107), кроме того оно было многоцентровым (в разных медицинских центрах проводилось). Оценивали также эффективность тех же средств при почечной колике. Результаты исследования показали, что лечение диклофенаком натрия приводило к более значимому снижению выраженности боли через 60 минут по сравнению с аналогом спазмалгона Баралгином. По другим показателям (скорость облегчения боли, переносимость) статистически значимой разницы выявлено не было. Стоит отметить, что в данном исследовании применялся только один уровень ослепления.
-----------------------------------------------------------------------------------------
*- Интересный факт: в основном исследования 90-х проводились с препаратом Баралгин (видимо, оригинальный препарат, первый с таким составом, как современный спазмолгон) от фирмы Sanofi Aventis. В России он не зарегистрирован [3].
-------------------------------------------------------------------------------------------
3) В других источниках соответственно, также нет особо никакой ценной информации, поскольку вообще почти ничего и нет. Если смотреть материалы по питофенону отдельно, то можно насладиться разве что химическими свойствами. Интересно, что в одной из самых крупных химических баз данных PubChem у питофенона даже нет раздела "Фармакология". Вообще за лекарственное средство не воспринимает, видимо (ну ладно, во многих источниках он отмечен, как лекарство, например на DrugBank). Я уже молчу о том, что... А данные по токсичности питофенона вообще существуют? Я не нашла. Зато несколько раз проскакивало, пока я искала материалы, что питофенон обладает антихолинергической активностью (а в некоторых источниках пишут, что еще и ингибирует ацетилхолинэстеразу) [4,5,6], чего не указано в инструкциях к российским препаратам! Если это так, то это может значить, что данное средство вообще может быть не миотропным спазмолитиком. До конца разобраться не удается, но ясно одно: то ли нас обманывают, то ли обманывают нас.
Ну что ж, категорически согласна с коллегами из MediQ, выбрасываем спазмалгон! Почему? Всего меньше десятка довольно стареньких исследований с небольшим количеством испытуемых, и эти исследования за последние четверть века никто не перепроверял. Да, согласно исследованиям, препарат работает на том же уровне, что и эталонный диклофенак, но имеющихся исследований недостаточно для вывода об эффективности, а скудность информации по питофенону о его фармакологических свойствах немного пугает. Речь идет про обычный спазмалгон с конкретным составом: метамизол натрия, питофенон и фенпивериния бромид. Обратите внимание, что бывает спазмалгон и с другим составом (например, "Спазмалгон эффект")!
Пенталгин
(дротаверин, кофеин, напроксен, парацетамол и фенирамин).
1) Согласно сервису MediQ, препарат обладает доказанной эффективностью. Что ж, вызов принят (скриншот №3).
На этой же странице указано, что по данному препарату есть целый один метаанализ на сайте Кокрейновского содружества (скриншот №4). Переходим туда и видим, что имелся в виду обзор только по компоненту дротаверина гидрохлориду (ранее данное исследование разбирали в статье про дротаверин). Он действительно есть только один, но странно, почему сервис упоминает только его.
По комбинированному средству с таким же составом, как пенталгин, или непосредственно по пенталгину метаанализа нет, пусто. Грусть, печаль, беда. Отдельно есть еще по напроксену 3 шт., парацетамолу 137 шт., по кофеину 41 шт. и по фенирамину 0 шт. Но нас все это сейчас не очень интересует, нам важно понимать, как оно работает в комбинациях. Едем дальше.
2) В библиотеке PubMed история повторяется: ну нету исследований, ни одного по такой комбинации веществ.
Тут встает вопрос: как оно вообще попало на полку аптеки? Решили, раз есть доказательность по отдельным препаратам, то можно бахнуть их вместе и вуаля?
Однако комбинация веществ, пусть даже с доказанной эффективностью (мы еще не разбирали данные вещества, кроме дротаверина, но пока примем, что они работают) – это уже новый препарат! Он требует отдельной проверки, что там за совместное действие такое.
Находятся отдельные исследования парацетамол + напроксен, парацетамол + кофеин, парацетамол + дротаверин (тут, правда, только 1 исследование). С фенирамином опять ничего…
Если посмотреть хотя бы то, что есть, то статьи с упоминанием как парацетамола, так и напроксена начинаются аж с 1982 года, до начала 2000-х их подавляющее большинство, и многие просто не открываются (или их нет в базе, потому что их не отсканировали). Удалось найти только две сильно похожих статьи, где исследуется напроксен в комбинации с парацетамолом в сравнении с использованием только напроксена для облегчения боли при ревматоидном артрите [7,8]. Обе статьи пришли к выводу, что в комбинации лучше и безопаснее, только в одной всего было 18 испытуемых, а в другой — аж 20 человек. Только второе исследование было рандомизированным с двойным ослеплением. В первом ничего про рандомизацию не указано.
Для дротаверина в комбинации с парацетамолом есть более свежая статья – 2018 год [9], но только одна. Рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование по оценке влияния указанных веществ на облегчение боли при острой инфекционной диарее. В результате по разным шкалам оценки боли со статистически значимым отличием победил комбинированный вариант дротаверин+парацетамол, отобрав победу у «просто парацетамола». Количество испытуемых – 210, что довольно хорошо.
По комбинации парацетамол + кофеин немного веселее (и статьи посвежее встречаются, и даже открываются иногда), удалось даже обнаружить многоцентровое рандомизированное двойное слепое перекрестное плацебо-контролируемое исследование (прямо вау!) переносимости и эффективности комбинации парацетамола и кофеина при лечении «головной боли напряжения» на 99 пациентах [10]. По результатам комбинированное воздействие в сравнении с плацебо лучше снижало «интенсивность боли» и приводило к лучшему «эффекту ее облегчения» — это у исследователей разные шкалы оценки эффекта 😊. По побочкам там тоже всё более-менее нормально. Единственное замечание —
исследователи выяснили, что такая комбинация эквивалентна действию напроксена.
Еще одно исследование: однодозовое, плацебо-контролируемое, двойное слепое, перекрестное исследование по эффективности комбинации парацетамола и кофеина при лечении основных симптомов первичной дисменореи на 320 испытуемых (вот это да, наловили же столько народу!) [11]. Через 2 часа после приёма парацетамола в сочетании с кофеином статистически значимо уменьшалась боль по сравнению с плацебо и одиночным парацетамолом, комбинированный вариант также лучше справлялся со спазмами и болями в спине, характерными для такого состояния.
Можно было бы копать и дальше, но я думаю, примеров достаточно. Да, мы выяснили, что некоторые комбинации эффективнее, чем применение одиночных веществ, но по фенирамину мы вообще ничего не увидели. Поэтому согласиться с тем, что пенталгин — хорошо изученный препарат с доказанной эффективностью и безопасностью, очень сложно. Даже если он и обладает действительно хорошим эффектом по снижению боли, то, где доказательства?
Я бы не рекомендовала препарат к применению.
____________________________________________________________________________________
Читайте нас в
Telegram: https://t.me/honestpharma
VK: https://vk.com/honestpharma
_____________________________________________________________________________________
Ссылки на литературу
[1] Sanahuja, J., Corbera, G., Garau, J., Plá, R., Carré, M.C., 1990. Intramuscular Diclofenac Sodium versus Intravenous Baralgin in the Treatment of Renal Colic. DICP 24, 361–364. https://doi.org/10.1177/106002809002400403
[2] Marthak, K.V., Gokarn, A.M., Rao, A.V., Sane, S.P., Mahanta, R.K., Sheth, R.D., Chavda, K.D., Rane, B.S., Vaidya, A.B., 1991. A multi-centre comparative study of diclofenac sodium and a dipy rone/spasmolytic combination, and a single-centre comparative study of diclofenac sodium and pethidine in renal colic patients in India. Current Medical Research and Opinion 12, 366–373. https://doi.org/10.1185/03007999109111506
[3] https://comptox.epa.gov/dashboard/chemical/details/DTXSID6048381
[4] https://go.drugbank.com/drugs/DB15947
[5] https://www.caymanchem.com/product/23865/pitofenone-(hydrochloride)
[6] https://www.chemsrc.com/en/cas/1248-42-6_670185.html
[7] Seideman, P., Samuelson, P., Neander, G., 1993. Naproxen and paracetamol compared with naproxen only in coxarthrosis: Increased effect of the combination in 18 patients. Acta Orthopaedica Scandinavica 64, 285–288. https://doi.org/10.3109/17453679308993626
[8] Seideman, P., 1993. ADDITIVE EFFECT OF COMBINED NAPROXEN AND PARACETAMOL IN RHEUMATOID ARTHRITIS. Rheumatology 32, 1077–1082. https://doi.org/10.1093/rheumatology/32.12.1077
[9] Narang, S., Koli, J., 2018. Efficacy and safety of fixed‐dose combination of drotaverine hydrochloride (80 mg) and paracetamol (500 mg) in amelioration of abdominal pain in acute infectious gastroenteritis: A randomized controlled trial. J of Gastro and Hepatol 33, 1942–1947. https://doi.org/10.1111/jgh.14370
[10] Pini, L.A., Del Bene, E., Zanchin, G., Sarchielli, P., Di Trapani, G., Prudenzano, M.P., LaPegna, G., Savi, L., Di Loreto, G., Dionisio, P., Granella, F., 2008. Tolerability and efficacy of a combination of paracetamol and caffeine in the treatment of tension-type headache: a randomised, double-blind, double-dummy, cross-over study versus placebo and naproxen sodium. J Headache Pain 9, 367–373. https://doi.org/10.1007/s10194-008-0071-5
[11] Ali, Z., Burnett, I., Eccles, R., North, M., Jawad, M., Jawad, S., Clarke, G., Milsom, I., 2007. Efficacy of a paracetamol and caffeine combination in the treatment of the key symptoms of primary dysmenorrhoea. Current Medical Research and Opinion 23, 841–851. https://doi.org/10.1185/030079907X182239