Fahad Yasin (fahadyasin@skm.org.pk) • Ali Abaid • Ahsan Shafiq • Muhammad Umar • Wasim Hayat Khan • Mahmood Ayyaz • Usman Ismat Butt.
(February 11, 2024) Comparison of Laparoscopic Intraperitoneal Onlay Mesh (IPOM) Hernioplasty With Laparoscopic IPOM-Plus: Our Initial Experience in Pakistan. Cureus 16(2): e54007. doi:10.7759/cureus.54007
Аннотация
Цели
Лапароскопическая интраперитонеальная сетчатая герниопластика (IPOM) для вентральных грыж используется уже долгое время. Однако с ней связаны некоторые проблемы, что привело к внедрению новой техники, которая включает лапароскопическое закрытие фасциального дефекта с помощью шва, а затем установку интраперитонеальной сетки (IPOM-Plus).
Мы провели это исследование, чтобы сравнить результаты лапароскопической IPOM с закрытием фасциального дефекта и без него, при лечении срединной вентральной грыжи c точки зрения повторяемости рецидивов.
Методология
Это сравнительное исследование проводилось в хирургическом отделении больницы «Services Hospital» в Лахоре с 16 октября 2020 года по 15 апреля 2022 года. В исследование было включено 84 пациента женского и мужского пола, в возрасте от 18 до 70 лет, с наличием срединной вентральной грыжи.
Пациенты с рецидивной грыжей, сердечно-легочной недостаточность, неврологическими или психическими расстройствами, хронической болезнью почек, хронической сердечной недостаточностью, и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) были исключены из исследования. Пациенты были разделены на две группы. Группе 1 была проведена IPOM с закрытием дефекта, а группе 2 - IPOM без закрытия дефекта.
Пациенты наблюдались на предмет возникновения ранних послеоперационных осложнений. Пациенты находились под наблюдением в течение года для оценки рецидива с помощью клинического исследования и ультразвукового исследования(УЗИ).
Результаты
В этом исследовании образование серомы было обнаружено у 3 (7,14%) пациентов, перенесших лапароскопическую IPOM с закрытием фасциального дефекта, и у 10 (23,81%) пациентов, перенесших лапароскопическую IPOM без закрытия дефекта (P-значение = 0,035).
Рецидив был выявлен у 2 (4,76%) пациентов, перенесших лапароскопическую IPOM с закрытием фасциального дефекта, и у 9 (21,43%) пациентов, перенесших лапароскопическую IPOM без закрытия дефекта (P-значение = 0,024).
Выводы
В этом исследовании сделан вывод о том, что частота рецидивов ниже после лапароскопической IPOM с закрытием фасциального дефекта при лечении срединной вентральной грыжи, чем после лапароскопической IPOM без закрытия фасциального дефекта.
Введение
Грыжа определяется как аномальное выпячивание органа или ткани через дефект в окружающей его стенке. Вентральная грыжа — это грыжа, которая выступает через фасцию передней брюшной стенки [1].
Срединные вентральные грыжи включают пупочные, околопупочные, эпигастральные и послеоперационные грыжи средней линии. Послеоперационные грыжи возникают у пациентов, которые ранее перенесли хирургические вмешательства на брюшной полости. [1].
Грыжи брюшной стенки создают значительную нагрузку на систему здравоохранения. Исследование, опубликованное в 2019 году, показало, что распространенность грыж брюшной стенки среди населения в целом составляет 20,9% [2]. Пупочные и эпигастральные грыжи составляют 10% всех грыж живота [1,2].
Послеоперационные грыжи наблюдаются в 10–50% случаев лапаротомических разрезов и в 1–5% случаев лапароскопических разрезов в месте установки порта [3].
Обычные симптомы пациентов с вентральной грыжей включают боль, дискомфорт и ощущение тяжести.
Кишечник может ущемляться или сдавливаться, вызывая сильную боль в животе, лихорадку и признаки обструкции, требуя экстренного хирургического вмешательства.
Для постановки диагноза обычно достаточно детального обследования брюшной полости. Наиболее точным методом рентгенологической диагностики является компьютерная томография (КТ). КТ позволяет определить точный размер и местоположение дефекта брюшной стенки, степень атрофии мышц брюшной стенки вокруг места дефекта, а также взаимосвязь между внутрибрюшинными органами и грыжевым мешком или дефектом брюшной стенки [3].
Хирургическое лечение вентральных грыж может осложниться инфекцией, образованием серомы/гематомы, послеоперационной болью, рецидивом и более длительным пребыванием в больнице. Восстановление может быть выполнено открытым или лапароскопическим способом. Лапароскопическое восстановление связано с меньшим количеством послеоперационных осложнений, меньшей частотой рецидивов и более коротким пребыванием в больнице [4,5].
Впервые описанный Карлом Лебланком (Karl Leblanc) в 1993 году, лапароскопический подход к лечению вентральной грыжи получил широкое признание из-за лучших послеоперационных результатов, однако все еще существуют некоторые вопросы, связанные с лапароскопическим подходом, которые вызывают споры [6]. Лапароскопическая пластика: закрытие дефекта сеткой, со стороны брюшины (Лапароскопическая интраабдоминальная герниопластика).
Лапароскопическое устранение грыжи включает в себя закрытие дефекта с помощью сетки с перитонеальной стороны, что называется лапароскопической интраперитонеальной пластикой (IPOM). Однако, этот метод ассоциируется с послеоперационным выпячиванием или эвентрацией сетки, серомами, рецидивами и не восстановлением функции мышц живота [7]. Чтобы преодолеть эти проблемы, сейчас рекомендуется закрытие дефекта фасции швами в дополнение к внутрибрюшинному укреплению сеткой, называемой IPOM-Plus [8].
Сравнительные исследования результатов IPOM и IPOM-Plus проводились, но результаты были противоречивы. Кроме того, данных о сравнении двух методов из Пакистана очень мало. Цель нашего исследования - заполнить этот пробел в знаниях. Цель нашего исследования заключалась в сравнении результатов лапароскопического IPOM с закрытием дефекта фасции и без него при лапароскопическом устранении грыжи брюшной стенки по поводу рецидива и образования серомы.
Материалы и методы
Мы провели сравнительное исследование в хирургическом отделении больницы «Services Hospital» в Лахоре (Пакистан) с 16 октября 2020 г. по 15 апреля 2022 г. Мы рассчитали размер выборки 84 (по 42 в каждой группе) с помощью калькулятора ВОЗ с уровнем значимости 5%, статистической мощности 80%, ожидаемой частотой возникновения серомы при IPOM с закрытием 2,5% и частотой возникновения при IPOM без закрытия 12,5% [9]. Мы использовали непроизвольный последовательный выборку, включая пациентов обоих полов в возрасте от 18 до 65 лет, обращающихся за лечением срединной вентральной грыжи.
Пациенту ставился диагноз вентральной грыжи, если наблюдалось выпячивание через фасцию передней брюшной стенки в средней линии, включая пупочную, околопупочную, эпигастральную и срединные послеоперационные грыжи. Пациенты с обструктивными или ущемленными грыжами были исключены из этого исследования, так как в таких случаях требуется экстренная операция, и установка сетки в нашей практике не проводится при этих обстоятельствах. Кроме того, лица с выявленным размером дефекта менее 3 см при предоперационном обследовании и ультразвуковом исследовании были исключены, так как они считаются кандидатами на простое восстановление. В исследование были включены пациенты, классифицированные как ASA 1-3, в то время как пациенты, классифицированные как ASA 4 и 5, были исключены.
Классификация, предложенная американским обществом анестезиологов (ASA), в соответствии с которой выделяют пять степеней тяжести больного:
I ст. – удовлетворительное состояние
II ст. – заболевание умеренной степени тяжести I
II ст. – тяжелые, однако не инвалидизирующие заболевания
IV ст. – тяжелые инвалидизирующие заболевания с угрозой для жизни
V ст. – крайне тяжелое состояние, с возможным развитием летального исхода в течение ближайших 24 часов
Исследовательское предложение было представлено в Комитет по этике (IRB) для одобрения. После получения одобрения от IRB с сопроводительным письмом № IRB/2020/635/Services Institute of Medical Sciences от 13 апреля 2020 года, было получено информированное согласие от пациентов, которые соответствовали критериям включения/исключения и выразили желание участвовать в исследовании. Этот процесс проводился в амбулаторных отделениях «Services Hospital» в Лахоре.
Для всех пациентов была собрана подробная история болезни и проведены обследования. Данные были внесены в форму. Были сформированы две группы: группа 1 перенесла IPOM с закрытием дефекта, а группа 2 перенесла IPOM без закрытия дефекта на основании интраоперационных данных, определенных хирургической бригадой.
Эти процедуры проводились по плану. Все операции выполняла одна и та же хирургическая команда. В ходе этих процедур был установлен закрытый пневмоперитонеум в точке Палмера.
Точка Палмера — это область в средней ключичной линии в левом верхнем квадранте, на ширину пальца ниже края реберной дуги. Она используется для доступа к брюшной полости вдали от средней линии.
Первичный порт был установлен в передней подмышечной линии на уровне пупка, а два вторичных порта были введены в среднеключичную линию.
В группе 1 дефект был закрыт с использованием шва Proline 1/0, в то время как этот этап был пропущен у пациентов группы 2.
Сетка была установлена и зафиксирована с помощью такеров таким образом, чтобы она выступала на 5 см за пределы краев дефекта в каждом направлении. Большой сальник был распределен поверх кишечника.
После устранения пневмоперитонеума была выполнена послойная закрытие в обратном порядке. После, пациенты находились под наблюдением на предмет немедленных послеоперационных осложнений, таких как образование серомы. Стабильные пациенты были выписаны после выполнения установленных критериев для выписки.
Пациенты находились под наблюдением в течение одного года для оценки рецидивов с помощью клинической оценки и ультразвукового исследования. Все данные фиксировались в специальной форме, включая другие переменные, такие как средняя продолжительность госпитализации.
Собранная информация была проанализирована с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics для Windows, версия 21.0 (IBM Corp., Armonk, NY). Возраст, продолжительность заболевания и индекс массы тела (ИМТ) были представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения.
Пол, тип грыжи, наличие рецидива и образование серомы были представлены в виде частоты и процента.
Результаты сравнивались с использованием критерия ХИ-квадрат, при этом P-значение ≤ 0,05 считалось статистически значимым.
Стратификация проводилась по таким параметрам, как возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), продолжительность заболевания, размер дефекта и тип грыжи. Постстратификация (анализ методом ХИ-квадрата) был сделан чтобы оценить его эффекты на результаты. P-значение ≤ 0,05 считалось статистически значимым.
Результтаты
Характеристики пациентов и патологии представлены в Таблице 1.
Большинство пациентов принадлежали к третьему и четвертому десятилетиям жизни. Мужчины немного превышали количество женщин в данном исследовании. У большинства пациентов симптомы наблюдались более года до операции. Более двух третей пациентов в нашем исследовании имели дефекты размером менее 5 см, а наиболее распространенным типом грыжи была пупочная грыжа.
Мы обнаружили, что образование серомы было меньше у пациентов, перенесших лапароскопическую IPOM с закрытием фасциального дефекта, по сравнению с лапароскопической IPOM без закрытия дефекта (P-значение = 0,035). Аналогичным образом, рецидивирование в течение 1 года наблюдения, было ниже при лапароскопической IPOM с закрытием фасциального дефекта (P-значение = 0,024) (таблица 2).
При сравнении данных по «вмешивающихся факторов» было отмечено, что образование серомы было значительно ниже у пациентов, перенесших лапароскопическую IPOM-Plus, которые были моложе 45 лет (P = 0,035), имели размер дефекта менее 5 см (P = 0,025), имели продолжительность симптомов менее одного года (P = 0,023) или имели грыжу околопупочного типа (P = 0,009) (таблица 3).
Аналогичным образом, после распределения, было отмечено, что рецидивы в течение одного года были значительно снижены у пациентов моложе 45 лет, перенесших лапароскопическую IPOM-Plus (P = 0,003) (таблица 4).
Обсуждение
Вентральная грыжа является основной причиной функциональных нарушений, болей в животе и непроходимости кишечника. Общая частота первичной вентральной грыжи оценивается в литературе от 4% до 5%, а частота вентральной послеоперационной грыжи варьируется от 35% до 60% в течение пяти лет после лапаротомии [7].
Лапароскопическая техника лечения вентральных и послеоперационных грыж в настоящее время хорошо известна. Однако проблемы, связанные с лапароскопической коррекцией вентральной грыжи, такие как высокая частота рецидивов грыж с большими фасциальными дефектами у пациентов с экстремальным ожирением и образование серомы, по-прежнему вызывают проблемы. Для преодоления этих проблем в последнее десятилетие была введена лапароскопическая окклюзия фасциальных дефектов с армированием IPOM (IPOM-Plus) [8].
Руководящие принципы Общества американских гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов в настоящее время откладывают принятие решений относительно IPOM или IPOM-Plus на усмотрение хирурга, ссылаясь на недостаточность высококачественных исследований для установления потенциальных преимуществ любого из них. Напротив, рекомендации Международного общества эндогерниологии рекомендуют закрытие дефекта.
Мы провели это исследование, чтобы сравнить результаты лапароскопической IPOM с закрытием фасциального дефекта по сравнению с результатами без закрытия дефекта при срединной вентральной грыже с точки зрения образования серомы и рецидива.
Наши результаты также продемонстрировали значительное снижение как образования серомы, так и частоты рецидива в течение одного года в группе пациентов, перенесших лапароскопическую IPOM-Plus, по сравнению с группой, перенесшей IPOM.
Исследование, опубликованное в 2019 году с участием 100 пациентов, разделенных на две группы, показало, что у пациентов с закрытием дефекта наблюдалась меньшая частота образования серомы (10% против 18%). Оно показало меньшую частоту рецидивов при закрытии дефекта, то есть 6% против 18% (P = 0,07) в случае всех вентральных грыж. Оно показало значительное снижение частоты рецидивов при закрытии срединных вентральных грыж, то есть 5% против 24% (P = 0,04) [9].
Недавний систематический обзор 3638 пациентов пришел к выводу, что IPOM-Plus был более эффективен, чем IPOM [10]. Образование серомы значительно ниже при IPOM-Plus по сравнению с IPOM (2,5% против 12,2%). Однако, многоцентровое исследование, включающее 1594 пациентов, показало, что сравнения между обеими группами были отрицательными из-за каких-либо существенных статистических различий, с точки зрения рецидивов, образования серомы, инфекции послеоперационной раны (SSI), инфекции послеоперационной раны (SSI) глубокого/органного пространства, повторной операции и повторной госпитализации [11].
Послеоперационная серома может естественным образом развиваться разными способами, а именно, резорбцией, сохранением или осложнением. Факторами риска серомы были ИМТ (ожирение), предыдущая операция, инфекции послеоперационной раны (SSI), количество предыдущих процедур, предыдущая пластика грыжи, размер дефекта и чрезмерное использование коагуляции.
Морено-Эгейа A. и соавторы. [12] оценили размер дефекта у 315 пациентов, прооперированных по поводу грыж размером от 5 до 15 см. Размер дефекта был независимым прогностическим фактором рецидива с порогом 10 см. Однако мы не смогли найти никакой значимой корреляции в этом отношении. Тем не менее, наблюдалось значительное снижение образования серомы у пациентов с размером дефекта менее 5 см.
Али Ф. и соавторы. сообщили о более новой методике, основанной на закрытии раны, которая включала соединение дефекта с помощью брюшинного мостика, что показало аналогичные многообещающие результаты по сравнению с IPOM-Plus [6].
Наше исследование имеет несколько ограничений. Это одноцентровое исследование с небольшим количеством пациентов. Кроме того, период наблюдения составил до одного года; для оценки долгосрочных результатов процедур потребовался бы более длительный период наблюдения. Мы использовали ультразвук для оценки рецидива, поскольку он более экономически эффективен и легкодоступен; однако этот выбор мог привести к снижению обнаружения рецидива. В недавнем рандомизированном контролируемом исследовании с участием восьмидесяти пациентов, проведенном Кристофферсеном и соавторами [13], для оценки образования серомы и рецидива использовалась КТ. Исследование показало, что закрытие снизило частоту обоих случаев, хотя сообщаемые показатели были заметно выше. Тем не менее, наши результаты показали, что краткосрочные результаты при использовании IPOM-Plus по сравнению с IPOM равны и в некоторых случаях лучше, особенно у пациентов моложе 45 лет и когда размер дефекта составляет менее 5 см.
Заключение
В этом исследовании делается вывод о том, что частота образования и рецидива послеоперационной серомы ниже после лапароскопической IPOM с закрытием фасциального дефекта (IPOM-Plus) при срединной вентральной грыже по сравнению с лапароскопической IPOM без закрытия фасциального дефекта. Это особенно заметно у пациентов моложе 45 лет, с дефектами меньшего размера, околопупочной грыжей и ранней диагностикой заболевания. Однако необходимы более масштабные исследования, прежде чем давать какие-либо окончательные рекомендации.
Ссылки
- Townsend C, Sabiston D, Beauchamp R, Evers B, Mattox K: Sabiston Textbook of Surgery. Elsevier, Philadelphia, PA; 2016.
- Sazhin A, Zolotukhin I, Seliverstov E, et al.: Prevalence and risk factors for abdominal wall hernia in the general Russian population. Hernia. 2019, 23:1237-42. 10.1007/s10029-019-01971-3
- Williams N, O'Connell P, McCaskie A: Bailey and Love's Short Practice of Surgery. CRC Press, London; 2018. 27:1039.
- Hajibandeh S, Hajibandeh S, Sreh A, Khan A, Subar D, Jones L: Laparoscopic versus open umbilical or paraumbilical hernia repair: a systematic review and meta-analysis. Hernia. 2017, 21:905-16. 10.1007/s10029-017-1683-y
- Ecker BL, Kuo LE, Simmons KD, Fischer JP, Morris JB, Kelz RR: Laparoscopic versus open ventral hernia repair: longitudinal outcomes and cost analysis using statewide claims data. Surg Endosc. 2016, 30:906-15. 10.1007/s00464-015-4310-y
- Ali F, Sandblom G, Wikner A, Wallin G: Laparoscopic ventral and incisional hernia repair using intraperitoneal onlay mesh with peritoneal bridging. Hernia. 2022, 26:635-46. 10.1007/s10029-021-02502-9
- Basukala S, Tamang A, Rawal SB, Malla S, Bhusal U, Dhakal S, Sharma S: Comparison of outcomes of laparoscopic hernioplasty with and without fascial repair (IPOM-Plus vs IPOM) for ventral hernia: a retrospective cohort study. Ann Med Surg (Lond). 2022, 80:104297. 10.1016/j.amsu.2022.104297
- Earle D, Roth JS, Saber A, et al.: SAGES guidelines for laparoscopic ventral hernia repair. Surg Endosc. 2016, 30:3163-83. 10.1007/s00464-016-5072-x
- Sadava EE, Peña ME, Schlottmann F: Should we routinely close the fascial defect in laparoscopic ventral and incisional hernia repair?. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2019, 29:856-9. 10.1089/lap.2019.0088
- Tandon A, Pathak S, Lyons NJ, Nunes QM, Daniels IR, Smart NJ: Meta-analysis of closure of the fascial defect during laparoscopic incisional and ventral hernia repair. Br J Surg. 2016, 103:1598-607. 10.1002/bjs.10268
- Wennergren JE, Askenasy EP, Greenberg JA, et al.: Laparoscopic ventral hernia repair with primary fascial closure versus bridged repair: a risk-adjusted comparative study. Surg Endosc. 2016, 30:3231-8. 10.1007/s00464-015-4644-5
- Moreno-Egea A, Carrillo-Alcaraz A, Aguayo-Albasini JL: Is the outcome of laparoscopic incisional hernia repair affected by defect size? A prospective study. Am J Surg. 2012, 203:87-94. 10.1016/j.amjsurg.2010.11.017
- Christoffersen MW, Westen M, Rosenberg J, Helgstrand F, Bisgaard T: Closure of the fascial defect during laparoscopic umbilical hernia repair: a randomized clinical trial. Br J Surg. 2020, 107:200-8. 10.1002/bjs.11490