ИБС - ишемическая болезнь сердца - это группа заболеваний сердца в основе которых лежит невозможность сердечных(коронарных) артерий снабжать сердечную мышцу кислородом (О2)
Далее я блоками напишу самые краткие моменты, которые обязательно надо знать студентам
Рабочая классификация ИБС
1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).
2. Стенокардии:
- Стабильная (I–IV функциональный класс по Канадской классификации)
- Нестабильная (включает впервые возникшую, прогрессирующую, раннюю постинфарктную)
- Вазоспастическая (Принцметала)
3. Инфаркт миокарда (ИМ):
- с зубцом Q.
- Без зубца Q .
4. Постинфарктный кардиосклероз
5. Безболевая ишемия миокарда
6. Ишемическая кардиомиопатия (ХСН на фоне ИБС)
7. Нарушение ритма и проводимости
Золотой стандарт диагностики
Инфаркт
- БХ - биохимия крови на тропонины
- КАГ - коронароангиография - которая "наглядно" покажет степень закупорки сосудов
При других видах ИБС тропонины не будут подниматься, и на КАГ не будет полного перекрытия сосудов
Клинические проявления и патогенез
ОСНОВА → дисбаланс между потребностью миокарда в O₂ и его доставкой из-за атеросклероза коронарных артерий
Стенокардия (грубо говоря рост бляшки, перекрывающей кровоток)
- стабильная: приступы при нагрузке (стеноз >70%).
- нестабильная: разрыв атеросклеротической бляшки → тромбоз → неполная окклюзия
- вазоспастическая - чаще ночью, без физической нагрузки приступы болей из-за ВАЗОСПАЗМА (спазм коронаров)
(при ней помогают блокаторы кальциевых каналов)
- ИМ → полная окклюзия сосуда (оторвавшийся кусок бляшки закрыл сосуд) → некроз миокарда
- безболевая ишемия → нарушение болевой чувствительности (часто у диабетиков)
ОКС - не диагноз!
Острый коронарный синдром - это не нозология. Это созданная классификация для удобства, чтобы быстро среагировать и принять необходимый комплекс мер по спасению пациентов
ОКС – это любое состояние, вызванное резким снижением кровотока в коронарных артериях, включая:
1. Инфаркт миокарда с подъемом ST (ИМпST) – полная окклюзия артерии (подозреваем инфаркт)
2. Инфаркт миокарда без подъема ST (ИМбпST) – неполная окклюзия (подозреваем нестабильную стенокардию)
Последовательность медикаментозного лечения острого инфаркта миокарда
1. Обезболивание (уменьшает симпатическую стимуляцию и потребность в O₂):
- Морфин 2–5 мг в/в (если нет гипотензии)
- При непереносимости – промедол
2. Антиагреганты (честно говоря не понимаю логики назначения их):
- Аспирин 250–500 мг (разжевать).
- Клопидогрел 600 мг (или **тикагрелор 180 мг**)
3. Антикоагулянты (предотвращают рост тромба):
- НФГ (гепарин) болюс 60 МЕ/кг (макс 4000 МЕ), затем инфузия 12 МЕ/кг/ч.
- Альтернатива: эноксапарин (клексан) 0,5 мг/кг п/к.
4. Реперфузионная терапия (восстановление кровотока):
- Предпочтительно: ЧКВ (стентирование) в первые 90–120 мин.
- Если ЧКВ недоступно → тромболизис (стрептокиназа, алтеплаза) в первые 12 ч.
(ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство) - введение зонда в артериальное русло, чтобы "подсветить" контрастом сосуды сердца, найти проблемную аретрию и "расширить её"
5. Дополнительная терапия:
- β-блокаторы (метопролол в/в, затем per os) – если нет противопоказаний (ХСН, брадикардия, гипотензия)
- Статины (аторвастатин 80 мг/сут)
- ИАПФ (рамиприл, периндоприл) – со 2-х суток (снижают смертность)
Популярные вопросы у преподов
Вопросы по лечению инфаркта
"Почему морфин при ИМ вводят в/в, а не п/к?"
- При ИМ может быть сниженная периферическая перфузия → п/к введение непредсказуемо по скорости всасывания
- В/в – быстрый и контролируемый эффект
"Можно ли при ИМпST сначала ввести тромболитик, а потом везти на ЧКВ?"
- Нет! Если доступно ЧКВ в течение 120 мин – оно предпочтительнее
- Тромболизис – только если ЧКВ невозможно в ближайшие 2 часа
"Почему при ИМ нельзя применять нитроглицерин при гипотензии?"
- Противопоказан при САД <90 мм рт. ст.ет венозный возврат → падение АД → ухудшение коронарного кровотока
- - Противопоказан при САД <90 мм рт. ст.
"У пациента с болью в груди на ЭКГ – депрессия ST, но тропонины повышены. Что это?"
- ИМбпST (инфаркт без подъема ST)
- Депрессия ST + тропонины (+) = некроз миокарда
"как отличить перикардит от инфаркта"