Л5. Фитотерапия при лечении полисистемных болезней человека.
Перспективы лекарственной фитотерапии в комплексном лечении гипогонадизма и эректильной дисфункции.
В статье рассматривается одна из наиболее актуальных андрологических проблем – мужской гипогонадизм. Анализируются причины и клинические проявления пониженной выработки андрогенов. Отмечается, что лечение гипогонадизма и связанных с ним нарушений должно быть комплексным и направленным на восстановление физиологического уровня тестостерона и устранение симптомов андрогенного дефицита. Обсуждаются перспективы назначения фитопрепаратов, комплексно воздействующих на мужскую репродуктивную функцию.
Мужской гипогонадизм – клинико-биохимический симптомокомплекс, ассоциированный с дефицитом андрогенов, вызывающий дисфункцию многих органов и систем и снижающий качество жизни мужчины, – по-прежнему остаётся одной из центральных проблем в клинической практике андрологов, эндокринологов и репродуктологов во всем мире. Распространённость данного симптомокомплекса у мужчин в средней возрастной группе, по данным крупных популяционных исследований, достигает 6%, при этом его доля увеличивается в старших возрастных группах. Этот показатель остаётся постоянным, несмотря на значительный разброс клинических проявлений гипогонадизма и его последствий для здоровья мужчины в зависимости от конкретной нозологической формы, в рамках которой он развивается, времени клинической манифестации и степени андрогенного дефицита.
Патогенез гипогонадизма.
Ежегодно уровень циркулирующего тестостерона в организме мужчины снижается на 0,5–2%, при этом гипогонадизм значительно чаще проявляется у мужчин, страдающих сопутствующими заболеваниями (метаболическим синдромом, сахарным диабетом, почечной недостаточностью, хронической обструктивной болезнью лёгких, коллагенозами и др.).
Полисистемность проявлений гипогонадизма связана с ключевой ролью андрогенов в функционировании различных органов и систем мужского организма, которая меняется с возрастом и обусловливает полиморфизм клинической картины синдрома. Различные фракции андрогенов, среди которых выделяют тестостерон, дигидротестостерон, дегидроэпиандростерон и др., реализуют своё действие на мужской организм ещё с 7–12-й недели гестации, когда гонады плода дифференцируются в яички за счёт активации экспрессии определяющего пол Y-гена (SRY) и начинают продуцировать тестостерон и антимюллеровский гормон. Их действие во внутриутробном периоде вызывает трансформацию вольфовых протоков в придатки яичек, семявыносящие протоки и семенные пузырьки, подавление развития мюллеровых протоков и пролиферацию клеток герминогенного эпителия яичка. Формирование предстательной железы и наружных половых органов мужчины (полового члена и мошонки) также зависит от внутриутробного уровня тестостерона, который за счёт наличия фермента 5-альфа-редуктазы превращается в этих органах в более активный метаболит дигидротестостерон, обладающий в несколько десятков раз большей аффинностью к андрогенным рецепторам.
На протяжении всей жизни мужчины выработка наибольшего количества андрогенов (главным образом тестостерона) происходит в яичках за счёт секреторной активности клеток Лейдига, которая стимулируется лютеотропным гормоном (ЛГ) гипофиза. В течение нескольких месяцев после рождения концентрация ЛГ в сыворотке крови мальчика соответствует таковой у взрослых мужчин. В этой связи сывороточный уровень тестостерона колеблется, достигая пика 350 нг/дл в возрасте трёх месяцев, а затем, вследствие подавления секреции ЛГ, снижается и остаётся в пределах базальных значений (10–30 нг/дл) до наступления пубертата.
В период полового созревания после активации выработки гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) гипофизом происходит активация секреторных клеток гипофиза, что ведёт к повышению уровней обоих гонадотропинов – фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), стимулирующего сперматогенез в зародышевом эпителии яичка, и ЛГ, стимулирующего андрогенпродуцирующую функцию клеток Лейдига. Возникающее в период пубертата повышение концентрации циркулирующего тестикулярного тестостерона в крови (в отличие от надпочечниковых андрогенов, секреция которых не зависит от гипофиза и обеспечивает не более 5% общего количества гормонов с андрогенной активностью) приводит к развитию вторичных половых признаков: увеличению яичек, полового члена, вирилизации скелета, изменению голоса, увеличению мышечной массы, росту волос в андрогензависимых зонах и активации секреции андрогензависимых кожных желез. Выработка ГнРГ и гонадотропинов у мужчин с пубертата и до конца жизни носит постоянный характер и контролируется механизмом отрицательной обратной связи за счёт ингибирующего действия тестостерона на гипофиз и гипоталамус и подавления секреции гонадотропинов в гипофизе вследствие эффектов ингибина В, вырабатываемого клетками Сертоли.
После завершения вирилизации в период пубертата в организме взрослого мужчины андрогены продолжают оказывать свои полисистемные эффекты, реализуемые за счёт взаимодействия с андрогенными рецепторами, имеющимися во многих органах и активирующими экспрессию определённых генов и метаболические сдвиги. Андрогены играют важную роль в поддержании либидо, эректильной функции, анаболических процессов в мышечной ткани и минерализации костей скелета, ментальной и физической работоспособности, психических процессов, а также реализации репродуктивной активности гонад.
Сложный механизм сперматогенеза, индуцируемый ФСГ, требует наличия высоких интратестикулярных концентраций тестостерона. Ткани яичка не экспрессируют 5-альфа-редуктазу, поэтому не содержат более активного дигидротестостерона. Однако уровень тестостерона в яичке в 25–100 раз превышает таковой в сыворотке. Это является одним из необходимых условий поддержания нормального сперматогенеза и предотвращения апоптоза клеток герминогенного эпителия. Механизм действия тестостерона на сперматогенез изучен не до конца, однако полагают, что его эффект реализуется не за счёт прямого воздействия на клетки сперматогенеза, а путём взаимодействия с рецепторами сустеноцитов (клеток Сертоли), которые под воздействием тестостерона вырабатывают необходимые для сперматогенеза паракринные факторы. Было много раз продемонстрировано, что угнетение гонадотропной функции гипофиза со снижением ФСГ и ЛГ, а также снижение концентрации интратестикулярного тестостерона ведут к подавлению сперматогенеза и остановке мейозов герминогенного эпителия вплоть до стадии сперматид.
Классификация гипогонадизма.
Вследствие сложной регуляции механизма выработки андрогенов яичками и полисистемности действия тестостерона клиническая картина андрогенного дефицита отличается значительным качественным и количественным полиморфизмом. Существует множество классификаций гипогонадизма, основанных на принадлежности синдрома к определенным нозологическим формам, выраженности и компенсированности проявлений, времени манифестации и других критериях. Однако, согласно Рекомендациям Европейской ассоциации урологов, наибольшую клиническую эффективность имеет классификация форм гипогонадизма в зависимости от уровня, на котором происходит нарушение физиологической гормональной регуляции.
Первичный гипогонадизм является следствием недостаточной выработки (или отсутствия выработки) тестостерона клетками Лейдига, что приводит к снижению уровня циркулирующего тестостерона и повышению уровня гонадотропинов (вследствие чего данная форма также называется гипергонадотропной). Недостаточность функции клеток Лейдига может сочетаться с первичным нарушением сперматогенеза или – в редких случаях – быть изолированной. Наиболее частыми причинами первичного гипогонадизма являются синдром Клайнфельтера с кариотипом 47XXY (частота встречаемости 0,2% среди мужского населения), последствия перенесённых травм яичка, хирургических вмешательств, воспалительных процессов (хотя при последних интерстициальная ткань тестикул, как правило, повреждается в меньшей степени, чем сперматогенный эпителий), крипторхизм и злокачественные опухоли яичка, которые являются наиболее частым видом злокачественных опухолей у молодых мужчин. Реже недостаточность эндокринной функции яичек ассоциирована с приёмом некоторых медикаментов, воздействием токсичных факторов физической и химической природы, генетическими аберрациями нормального 46XY-кариотипа с дефектами ферментов, участвующих в биосинтезе андрогенов, мужским кариотипом 46ХХ, при котором мужской фенотип сохраняется за счёт транслокации фрагмента Y-хромосомы на отцовскую Х-хромосому, дисплазией либо аплазией гонад вследствие внутриутробного перекрута, синдромом Нунан (1:8000) и изолированной гипоплазией клеток Лейдига (1:20000). Гипергонадотропный гипогонадизм, ассоциированный с нарушениями качества спермы, имеет сомнительный прогноз в плане реализации репродуктивной функции мужчины, однако андрогенный дефицит может быть восполнен за счёт проведения заместительной терапии.
Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм обусловлен дефицитом гонадотропной функции гипофиза и/или снижением выработки ГнРГ гипоталамусом. Диагностика данной формы гипогонадизма имеет важное клиническое значение, так как заместительная терапия гонадотропинами в большинстве случаев позволяет добиться восстановления сперматогенеза и нормализации андрогенного статуса. Чаще всего гипогонадотропный гипогонадизм встречается в рамках различных вариантов гиперпролактинемии, при изолированной гонадотропной недостаточности гипофиза и синдроме Кальмана. Гиперпролактинемия, одно из наиболее распространённых нарушений эндокринной репродуктивной функции у молодых мужчин, как правило, связана с наличием микро- либо макроаденом гипофиза либо лекарственной терапией антагонистами дофамина (например, нейролептиками), реже – с хронической почечной недостаточностью или гипотиреозом, сопровождающимся повышенной выработкой тиреотропного гормона. Несмотря на то что действие пролактина на мужскую половую систему не до конца изучено (установлено его влияние на регуляцию рефрактерной фазы полового цикла, сокращение гладкой мускулатуры семявыносящих протоков и семенных пузырьков), считается, что гиперпролактинемия приводит к нарушению ритма секреции ГнРГ и последующему снижению выработки обоих гонадотропинов, нарушению сперматогенеза и андрогенному дефициту. При синдроме Кальмана (частота 1:10000) и изолированной гонадотропной недостаточности гипофиза имеется врождённое нарушение секреции ГнРГ, то же самое происходит при более редких генетически детерминированных заболеваниях – синдроме Прадера – Вилли и врождённой гипоплазии коры надпочечников в сочетании с гипогонадотропным гипогонадизмом (Х-сцепленная рецессивная патология). Снижение уровня гонадотропинов без нарушения секреции ГнРГ возможно при пангипопитуитаризме вследствие травм гипофиза, хирургических вмешательств, действия ионизирующего излучения и гемохроматоза. Изолированный дефицит секреции ЛГ, приводящий к подавлению функции клеток Лейдига и гипоандрогении, наблюдается при синдроме Паскуалини (синдром фертильных евнухов). Вторичный гипогонадизм, связанный с генетическими нарушениями, диагностируется, как правило, при задержке пубертата.
Вследствие наибольшей распространённости, а также отличий методов диагностики и лечения в отдельную форму в последние годы все чаще выделяют возрастной гипогонадизм. Возрастной гипогонадизм возникает в результате комбинированной недостаточности гонадотропной функции гипофиза и андрогенпродуцирующей функции гонад, что, как правило, в меньшей степени приводит к нарушениям сперматогенеза и в большей степени – к развитию клинической картины андрогенного дефицита. В отличие от врождённых форм, проявления гипогонадизма у мужчин с исходно нормальным уровнем тестостерона значительно менее выражены, зачастую компенсированы и не всегда могут быть чётко дифференцированы от последствий физиологического снижения уровня тестостерона с возрастом. Причины снижения уровня тестостерона с возрастом не до конца изучены, однако полагают, что они могут быть связаны с ишемией и фиброзом интерстициальной ткани яичка вследствие прогрессирующих с течением времени нарушений микроциркуляции. Эта гипотеза подтверждается значительно большей встречаемостью гипогонадизма у больных c заболеванием, вызывающим усугубление микроциркуляторных расстройств, – сахарным диабетом. В этой группе больных частота биохимически регистрируемого андрогенного дефицита составляет до 20–25%, манифестация клинической картины развивается постепенно и во многих наблюдениях ограничивается нарушениями со стороны сексуальной сферы. Кроме того, в патогенезе возрастного гипогонадизма может иметь значение возникающее после 35 лет повышение уровня в крови глобулина, связывающего половые стероиды, – транспортного белка, связывающего большую часть циркулирующих андрогенов и тем самым уменьшающего концентрацию свободного, биологически активного тестостерона.
В отличие от задержки пубертата, гипотрофичных гонад, недостаточного оволосения и отсутствия вирилизации скелета, высокого «евнухоидного» голоса, отсутствия закрытых хрящевых зон роста трубчатых костей, характерных для врождённых форм гипогонадизма, при возрастном гипогонадизме изменения исходно нормального андрогенного статуса развиваются постепенно и чаще всего включают следующую триаду симптомов: снижение либидо и сексуальной активности, эректильную дисфункцию и вегетативные сосудистые дистонии по типу «приливов». Реже встречаются более выраженные проявления андрогенного дефицита, такие как гинекомастия, уменьшение мышечной массы и мышечной силы, висцеральное ожирение и метаболический синдром, лабильность настроения, снижение физической и умственной работоспособности, нарушения сна, снижение минеральной плотности костной ткани. Инсулинорезистентность, сахарный диабет второго типа и метаболический синдром ассоциированы с андрогенным дефицитом, однако патогенетические механизмы этой связи не до конца ясны.
Диагностика гипогонадизма.
При анализе субъективных жалоб необходимо тщательное изучение имеющихся нарушений сексуальной функции с использованием опросников, которое может заставить врача предположить наличие иных причин эректильной дисфункции ещё до этапа лабораторной диагностики. Симптомы, характерные для истинного возрастного гипогонадизма, носят постоянный характер и снижают качество жизни мужчины, поэтому пациентам с симптомами, заставляющими врача заподозрить андрогенный дефицит, следует рекомендовать определение уровня сывороточного тестостерона. Забор крови для диагностики следует производить в утреннее время, когда имеет место физиологический максимум секреции гормона, и с целью более достоверной оценки наличия дефицита помимо общего тестостерона необходимо определять уровень свободного тестостерона и глобулина, связывающего половые стероиды. Референсные значения нормальных уровней в зависимости от возраста долгое время оставались предметом дискуссий, однако с 2011 г. Европейская ассоциация урологов рекомендует ориентироваться на результаты крупного популяционного исследования S. Bhasin и соавторы, согласно которому пороговое значение уровней общего и свободного тестостерона, соответствующих 2,5-му перцентилю, составляет 12,1 нмоль/л и 243 пмоль/л соответственно у молодых мужчин. Тем не менее для пациентов в возрасте после 40 лет пороговые уровни для диагностики гипогонадизма различаются в зависимости от доминирующего клинического симптома. О снижении либидо свидетельствует уровень тестостерона 8 нмоль/л, об эректильной дисфункции – 8,5 нмоль/л, уменьшении частоты спонтанных утренних эрекций – 11 нмоль/л, о снижении физической работоспособности – 13 нмоль/л. Снижение концентрации общего тестостерона ниже 8 нмоль/л говорит о наличии клинически значимого гипогонадизма. При получении пороговых либо подпороговых значений может быть показана повторная диагностика.
Лечение гипогонадизма.
Лечение гипогонадизма и связанных с ним нарушений должно быть комплексным. Конечной целью лечения является восстановление физиологического уровня тестостерона и устранение симптомов андрогенного дефицита. Этиотропное лечение возможно в редких случаях (например, при опухолях яичка и крипторхизме) и не всегда приводит к восстановлению андрогенпродуцирующей функции яичек и фертильности. Патогенетическое лечение возможно при некоторых формах вторичного гипогонадизма: так, при гиперпролактинемии хирургическое лечение или медикаментозная компенсация гормональной активности пролактиномы агонистами дофамина нередко приводит к нормализации сперматогенеза и повышению уровня тестостерона с восстановлением либидо и эректильной функции. При вторичном гипогонадизме, связанном с идиопатической недостаточностью гонадотропной функции (например, в рамках генетических синдромов), первой линией терапии является заместительная гормональная терапия (ЗГТ) тестостероном, которая приводит к быстрой компенсации андрогенного дефицита и одновременно ещё большему подавлению уровня эндогенных гонадотропинов и сперматогенеза. Именно поэтому одним из вариантов терапии можно назвать назначение экзогенных гонадотропинов. Такое лечение показано, если пациент помимо компенсации андрогенного дефицита заинтересован в сохранении фертильности. Стимуляция клеток Лейдига может быть достигнута назначением хорионического гонадотропина (ХГ) в дозе 1500–5000 мЕД путём внутримышечного или подкожного введения два раза в неделю, которое с целью стимуляции сперматогенеза комбинируется с терапией ФСГ в дозе 150 мЕД три раза в неделю. Назначение ХГ для данной группы больных связано с большими финансовыми затратами, чем заместительная терапия тестостероном. Долговременные побочные эффекты терапии ХГ не изучались, поэтому лечение следует ограничивать небольшими периодами времени, когда сохранение фертильности имеет ключевое значение для больного.
Основным методом лечения гипогонадизма, в том числе возрастного, остаётся заместительная терапия препаратами тестостерона. Во многих крупных рандомизированных исследованиях было показано, что нормализация сывороточных уровней тестостерона у мужчин с гипогонадизмом ведёт к постепенному исчезновению большинства симптомов андрогенного дефицита. В исследовании G. Moon и соавторами в период 6 недель после начала заместительной терапии у включённых пациентов констатировано значительное увеличение международного индекса эректильной функции в разделах, касающихся либидо, удовлетворённости половой жизнью и удовлетворённости уровнем эрекции. Более того, сообщается о положительном эффекте ЗГТ у мужчин с гипогонадизмом, имеющих сопутствующий веноокклюзивный компонент эректильной дисфункции. Депрессивная психическая симптоматика также достоверно уменьшалась по результатам рандомизированного исследования E.J. Giltay и соавторы. Помимо благоприятного воздействия на качество жизни, крайне важными являются доказательства положительного влияния заместительной терапии тестостероном на метаболический статус. Так, кроме улучшения сексуальной функции, продемонстрирован положительный эффект лечения в отношении нормализации гликемии, уменьшения инсулинорезистентности и улучшения липидного профиля у больных с сахарным диабетом 2 типа, что приводит к значимому снижению ассоциированных с патологическим метаболизмом сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, заместительная терапия ассоциирована с достоверным улучшением антропометрических показателей, таких как индекс массы тела, уменьшение окружности талии, увеличение мышечной массы, максимальной силы мышечного сокращения и объёма четырёхглавой мышцы бедра. Снижение массы жировой ткани при терапии тестостероном приводит к уменьшению ароматизации андрогенов в эстрогены и таким образом способствует усилению биологической активности тестостерона, сниженной при наличии ожирения, инсулинорезистентности той или иной степени и метаболического синдрома. Нельзя не отметить, что ЗГТ также положительно влияет на состояние скелета: в крупном метаанализе A.M. Isidori и соавторы. констатировано значительное улучшение показателей минеральной плотности костной ткани и снижение уровней биохимических маркеров костной резорбции.
Тестостерон доступен в различных формах, включая пероральную (тестостерона ундеканоат), внутримышечную (тестостерона ундеканоат, тестостерона ципионат, тестостерона энантат), трансдермальные формы (гели, пластыри) и подкожные депо-импланты. Препараты различаются фармакокинетическими особенностями (скоростью развития и длительностью эффекта, стабильностью уровней сывороточного тестостерона на фоне терапии), а также выраженностью местных побочных реакций. Рекомендуется начинать лечение с форм с небольшой продолжительностью действия для своевременной диагностики системных побочных реакций и обеспечения возможности быстрой отмены лечения. Перед назначением гормональной терапии следует подробно проинформировать пациента о возможных нежелательных реакциях и тщательно исключить противопоказания к заместительной гормональной терапии. Одним из противопоказаний терапии является желание пациента сохранить фертильность, которое встречается не так часто среди больных старшей возрастной группы. Назначение экзогенного тестостерона по механизму отрицательной обратной связи тормозит секрецию ГнРГ, ФСГ и ЛГ, что приводит к подавлению сперматогенеза. Как было сказано выше, таким больным в качестве варианта терапии могут быть предложены короткие курсы хорионического гонадотропина, однако достаточные данные о безопасности подобного лечебного подхода отсутствуют.
Пролиферативный эффект стимуляции андрогенных рецепторов в некоторых органах и системах долгое время заставлял принимать во внимание возможность развития гормонально зависимых злокачественных опухолей. Одним из прямых противопоказаний к заместительной терапии тестостероном является наличие в анамнезе рака молочной железы, редкой злокачественной опухоли, частота которой, тем не менее, повышена у больных с синдромом Клайнфельтера и исходной гинекомастией. В некоторых исследованиях с небольшим количеством наблюдений показана связь между терапией тестостероном и повышением риска развития рака молочной железы, однако достоверных доказательств данной корреляции не получено. Гормонально зависимая природа рака предстательной железы также являлась аргументом против инициации терапии тестостероном у мужчин после 50 лет, однако, несмотря на исходно меньшую встречаемость рака простаты у больных с гипогонадизмом, обнаруживаемые у этой группы больных опухоли обычно являются более злокачественными, учитывая сумму баллов по шкале Глисона. Имеющиеся на сегодняшний день данные рандомизированных контролируемых исследований показывают, что заместительная терапия тестостероном не приводит к изменениям гистологической структуры предстательной железы, значительному повышению интрапростатических уровней тестостерона и дигидротестостерона и в конечном счёте не способствует последующему увеличению риска развития рака предстательной железы. Тем не менее данные долговременных проспективных исследований отсутствуют, поэтому у пациентов без подозрения на рак предстательной железы после инициации заместительной гормональной терапии рекомендуется более тщательный скрининг для ранней диагностики опухоли в случае её возникновения. Одним из противопоказаний к началу терапии является уровень ПСА в серой зоне (4–10 нг/мл), даже при наличии отрицательных результатов биопсии простаты. Спорным остаётся вопрос о назначении тестостерона при гипогонадизме у пациентов с раком простаты в анамнезе, без признаков активного заболевания, так как данные о безопасности лечения в этой группе пациентов недостаточно убедительны. При наличии благоприятных прогностических признаков до радикального лечения (уровень ПСА менее 10, сумма Глисона менее 8, локализованная опухоль pT1-pT2) вопрос о назначении терапии может быть рассмотрен с осторожностью не ранее чем через год отсутствия признаков рецидива болезни и при условии обеспечения тщательного мониторинга на предмет возникновения будущих рецидивов.
Частым побочным эффектом терапии тестостероном является стимуляция эритропоэза, приводящая к увеличению количества эритроцитов и повышению гематокрита. Именно поэтому рекомендуется контроль гематологических параметров до начала лечения и в течение всего курса. Биологическое действие тестостерона не оказывает самостоятельного отрицательного влияния на развитие сердечно-сосудистой патологии, однако больные с исходно имеющимся эритроцитозом и застойной сердечной недостаточностью (III–IV классы по классификации сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации кардиологов – New York Heart Association, NYHA) имеют крайне высокий риск декомпенсации и тромботических осложнений, в связи с чем терапия для этих групп пациентов не может быть назначена до компенсации основного заболевания.
Возможности фитопрепаратов в терапии гипогонадизма.
Большое количество пациентов с пограничными формами гипогонадизма (уровень тестостерона на нижней границе нормы), значительное повышение риска развития частоты метаболического синдрома в популяции на фоне терапии тестостероном, противопоказания и побочные эффекты препаратов тестостерона, а также достаточно высокая стоимость заместительной терапии делают актуальным вопрос о поиске альтернативных методов лечения гипогонадизма. Особенно это важно для тех больных, у которых метаболические нарушения могут быть компенсированы другими методами, а степень выраженности сексуальных нарушений и снижения качества жизни остаётся небольшой и/или этиология сексуальной дисфункции имеет смешанный характер. При условии компенсации метаболических нарушений в качестве альтернативы может быть предложена терапия ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа, которые, однако, также имеют побочные эффекты и противопоказания. Перспективной представляется возможность применения различных фитопрепаратов, оказывающих комплексное воздействие на мужскую репродуктивную функцию.
Одним из таких препаратов является Райлис®, который имеет статус лекарственного средства. Райлис® производится из очищенных натуральных стандартизованных фитоингредиентов на сертифицированной по стандартам GMP немецкой производственной площадке “Advance Pharma GmbH”. Райлис® – это сложный фитопрепарат, он содержит пять биологически активных растительных компонентов, способствующих нормализации эректильной функции, а также благоприятно воздействующих на продукцию эндогенного тестостерона, фертильность, физическую и умственную работоспособность. Женьшень, издавна применяемый в традиционной китайской медицине для стимуляции работоспособности и лечения полового бессилия, в ряде исследований продемонстрировал эффективность в лечении пациентов с эректильной дисфункцией. Кроме того, было показано, что приём женьшеня способен повышать сывороточную концентрацию тестостерона. Родственное растение, женьшень ложный, экстракт которого также входит в состав препарата Райлис®, улучшает качество спермы и обладает способностью подавлять рост клеток злокачественных опухолей простаты. Кодонопсис мелковолосистый и астрагал перепончатый обладают общетонизирующим эффектом и способствуют увеличению подвижности сперматозоидов. Горянка, которая оказывает положительное влияние на сексуальную функцию за счёт стимуляции чувствительных нервов полового члена, увеличения уровня тестостерона, рассматривается некоторыми авторами как альтернатива ингибиторам фосфодиэстеразы 5 типа. Кроме того, горянка обладает общетонизирующим и антиканцерогенным свойствами.
На кафедре урологии МГМСУ в 2009 г. было проведено открытое не сравнительное многоцентровое клиническое исследование эффективности и безопасности препарата Райлис® в терапии эректильной дисфункции лёгкой и средней степени тяжести. Приём препарата был ассоциирован с положительной динамикой основных диагностических критериев и параметров эректильной функции (оценивалась по опроснику Международного индекса эректильной функции) по сравнению с исходными значениями.
В рамках последующих исследований на кафедре МГМСУ и многоцентровой наблюдательной программы «Марс» в 2010–2011 гг. на большем количестве больных было отмечено улучшение показателей эректильной функции и отсутствие влияния препарата на основные клинико-биохимические показатели. Это свидетельствует о хорошем профиле безопасности, избирательном действии препарата на половую функцию и имеет значение при лечении пациентов с эректильной дисфункцией при наличии сопутствующих заболеваний. Противопоказаниями к приёму препарата, обусловленными фармакологической активностью входящих в его состав компонентов, являются, помимо повышенной индивидуальной чувствительности, некомпенсированная артериальная гипертензия, склонность к кровотечениям и судорожные состояния в анамнезе, а также анатомические деформации полового члена.
Согласно результатам проведённых исследований, препарат рекомендуется к применению в составе комплексного лечения эректильной дисфункции лёгкой и средней степени тяжести, в том числе вследствие гипогонадизма, для повышения работоспособности и в качестве общетонизирующего средства при реконвалесценции после соматических и инфекционных заболеваний. С целью более полного изучения эффективности и безопасности применения препарата Райлис® у различных групп больных проводятся дальнейшие проспективные исследования, включающие большие выборки больных.
Комплексное воздействие компонентов препарата Райлис® на различные аспекты мужской половой функции – эрекцию, качество спермы и продукцию тестостерона – в сочетании с отсутствием значимых побочных эффектов и небольшим количеством противопоказаний, а также общетонизирующее действие и цитопротективный эффект открывают перспективы использования препарата в решении многообразной и сложной клинической проблемы гипогонадизма и эректильной дисфункции.
Л.6. Новости в лечении полисистемных болезней человека.
Изучение гипергидроза: обновлённая информация о новых методах лечения.
Джейкоб К., Северо-Западный университет, Чикаго, США
Гипергидроз определяется как чрезмерное потоотделение, превышающее физиологически необходимое для терморегуляции тела. Чрезмерное потоотделение может привести к значительным нарушениям в социальной жизни, психическом здоровье и работе/учёбе пострадавшего человека. Гипергидроз классифицируется как первичный или вторичный и для его лечения важно выяснение его этиологии. Первичный гипергидроз является идиопатическим и обычно включает чрезмерное потоотделение подмышечных впадин, ладоней, подошв, лица, кожи головы или паховых складок. Вторичный гипергидроз возникает либо из-за нарушения здоровья, либо из-за применения лекарств и носит очаговый или генерализованный характер. Около 90% случаев гипергидроза являются первичными и затрагивают подмышечные впадины.
Недавние исследования показывают, что распространённость гипергидроза среди американцев выше, чем предполагалось первоначально. Однако всего лишь менее половины пациентов обращаются за врачебной помощью. Точный механизм, вызывающий первичный гипергидроз, не совсем понятен. Считается, что причиной чрезмерного потоотделения может быть повышенная или не контролируемая симпатическая стимуляция (через ацетилхолин) потовых желез эккринной системы. Лица с первичным гипергидрозом имеют более высокий, чем обычно, базальный уровень продукции пота и повышенную реакцию на нормальные стимулы, такие как стресс. Лечение, назначаемое после установления диагноза первичного гипергидроза, должно быть направлено на достижение эффективного контроля за потоотделением и повышение качества жизни.
В США нет официальных руководств по лечению гипергидроза. Таким образом, большинство практиков используют клинические рекомендации Международного общества гипергидроза (IHHS) с алгоритмами лечения первичного подмышечного, лицевого, пищевого, ладонного, подошвенного и генерализованного гипергидроза. IHHS рекомендует подход поэтапной терапии, при котором пациенты будут использовать сначала консервативные методы лечения с переходом к более инвазивным методам лечения в зависимости от результатов лечения.
Варианты нехирургического лечения.
Руководство Международного общества гипергидроза рекомендует использовать в качестве первой линии лечения первичного локального гипергидроза топические антиперспиранты. Пациенты с первичным подмышечным гипергидрозом часто используют безрецептурные препараты (например, соли циркония). Пациенты, которые не достигают облегчения, часто обращаются за помощью к своему лечащему врачу для чего-то более эффективного, такого как рецептурные топические или системные фармакологические препараты. Наиболее распространённые препараты, используемые перорально для лечения гипергидроза, - это антихолинергические препараты, которые конкурентно ингибируют ацетилхолин в мускариновых рецепторах. Эти агенты работают быстро, и большинство людей достигают некоторого улучшения уже на первой неделе лечения. При их использовании следует контролировать дозировку и возможные побочные эффекты, такие как сухость в ротовой полости, нарушение зрения, седация и задержка мочи.
Топические и системные агенты.
Хлорид алюминия (обычно 20%) - это рецептурный антиперспирант, который является препаратом первой линии для лечения подмышечного гипергидроза. Механизм действия хлорида алюминия заключается в обструкции потовых желез эккринной системы и разрушении секреторных клеток. Для повышения эффективности и уменьшения раздражения важно обучение пациентов правильному применению этого препарата. Топический хлорид алюминия следует наносить на ночь на 6-8 часов в течение 1 недели на сухую кожу, очищенную от пота до наступления эффекта снижения потоотделения. После этого пациенты могут перейти на поддерживающее лечение, увеличив интервалы между применением. Наиболее распространенным побочным эффектом хлорида алюминия является раздражение кожи из-за образования соляной кислоты, возникающей в результате взаимодействия между хлоридом алюминия и потом, присутствующим на коже. Возникшее раздражение рекомендуется снимать гидрокортизоновым кремом, одновременно уменьшив частоту применения хлорида алюминия.
Гликопирролат - используется для лечения первичного гипергидроза не по прямому назначению. По прямым показаниям он предназначен для дополнительного лечения язвенной болезни и хронического слюнотечения, но также способен снижать потоотделение. Гликопирролат конкурирует с ацетилцистеином в мускариновых рецепторах, вызывая антихолинергические эффекты. Гликопирролат имеет четвертичную аммониевую группу и его молекула сильно поляризована, что затрудняет прохождение им гематоэнцефалического барьера, ограничивая его эффекты со стороны центральной нервной системы. Эффективность гликопирролата при лечении гипергидроза оценивалась в многочисленных исследованиях. Исследование, проведённое в 2012 году Lee и др. показало, что гликопирролат (1 мг два раза в день, затем 2-8 мг / день) приводит к снижению потоотделения на 75%. Кроме того, шкала Миланеса де Кампоса показала значительное изменение средних показателей (57,9 по сравнению с 38,7). Систематический обзор, проведённый в 2017 году Cruddas и др. не смог сопоставить итоговые показатели для гликопирролата из-за слишком большой вариабельности. Дозы лечения варьировали от 1 мг через день или ежедневно до доз, которые постепенно увеличивались до 6 мг в день. Сухость во рту была отмечена у 38,6% (диапазон 27,8% -63,2%) людей, принимающих гликопирролат. Для пациентов с гипергидрозом головы и лица в качестве препарата первой линии можно использовать 2%-ный аппликационный топический гликопирролат. Препарат можно наносить каждые 2-3 дня при эффективности у 96% пациентов и минимальных побочных эффектах.
Гликопиррония тозилат - это антихолинергическое средство, одобренное FDA для лечения подмышечного гипергидроза в июне 2018 года. Это была первая одобренная терапия, поскольку miraDry и ботулинический токсин (ботокс) были одобрены для использования позже. Препарат предназначен для нанесения на подмышечные складки один раз в день и одобрен в Соединённых Штатах для пациентов в возрасте 9 лет и старше. В клинических испытаниях потоотделение уменьшалось уже через 1 неделю после начала лечения. Кроме того, объединённые результаты испытаний показали, что через 4 недели потоотделение уменьшалось примерно на 32% (по сравнению с 5% при приёме плацебо). Побочные эффекты были лёгкой или умеренной степени тяжести и включали сухость во рту (16,9% -24,2%), гиперемию в области нанесения препарата (17%) и жжение / покалывание (14,1%). При исследованиях ATMOS-1 и ATMOS-2 отмечалось снижение степени тяжести потоотделения не менее чем на 4 пункта. Объединённые данные ATMOS-1 и АТМОС-2 показали, что улучшение наблюдалось у 59,5% пациентов, получавших гликопиррония тозилат, против 27,6% в контроле и через 4 недели имели сниженную выработку пота по сравнению с исходным уровнем (–107,6 мг за 5 мин против –92,1 мг за 5 мин). Из-за побочных эффектов прекратили лечение менее 4% участников.
Пропантелин бромид и метантелин бромид являются двумя другими препаратами, которые обычно используются при гипергидрозе не по прямым показаниям. Ни одно из испытаний не подтверждает эффективность пропантелина, но он все ещё используется в качестве второстепенного средства из-за своих антихолинергических свойств. Кроме того, в 1960-х годах датские исследователи изучали оральный пропантелин для лечения гипергидроза. Было обнаружено, что он эффективен, но имеет нежелательные атропин-подобные эффекты (например, сухость во рту и нарушение зрения). Было также обнаружено, что 5%-ный раствор бромида пропантелина (равные доли этанола и глицерина), не обладает побочными эффектами, наблюдаемыми при его пероральном применении. Систематический обзор Cruddas и др. 2017 года обнаружил после применения пропантелина снижение потливости при подмышечном гипергидрозе на 41%, при потливости ладоней на 16,4% и улучшение показателя качества жизни на 40,9%.
Оксибутинин является одобренным FDA мускариновым антагонистом, по прямым показаниям предназначенным для лечения гиперактивного мочевого пузыря. Благодаря своим антихолинергическим свойствам он используется не по прямым показаниям для лечения первичного гипергидроза и, как было показано, безопасен и эффективен. Систематический обзор, проведённый Cruddas и др., показал, что оксибутинин в дозе 2,5 мг в день (до 10 мг в день) улучшал симптомы в среднем на 76,2% (диапазон 60-97%), а также улучшилось качество жизни у 75,6% (диапазон 57,6-100%) пациентов. Сухость во рту (наиболее распространённый побочный эффект) наблюдалась у 73,4% (диапазон 43,3% -100%) пациентов, которые принимали 10 мг / день. Кроме того, пациенты могут испытывать запоры, задержку мочи, тахикардию, ухудшение зрения и сонливость. Несмотря на хороший эффект, около 11% пациентов из-за этих побочных эффектов перестают принимать оксибутинин. Кроме того, оксибутинин противопоказан лицам преклонного возраста, лицам с желудочно-кишечной патологией, расстройствами и задержкой мочеиспускания и глаукомой.
Оксибутинин в настоящее время доступен в другой лекарственной форме и / или комбинации, которая может быть более переносимой. Например, трансдермальный оксибутинин был недавно изучен Millán-Cayetano и др. у пациентов, не получавших оксибутинин, и у пациентов, ранее получавших пероральный оксибутинин. В исследовании был небольшой размер выборки, но результаты показали, что трансдермальный оксибутинин может быть более эффективным у пациентов, ранее не принимавших пероральные антихолинергические препараты. Авторы пришли к выводу, что для подтверждения своих результатов необходимы более масштабные исследования. Трансдермальный оксибутинин доступен без рецепта. Пациентам следует рекомендовать менять места нанесения с целью смягчения антихолинергических побочных эффектов. В другом рандомизированном исследовании оценивалась безопасность, эффективность, влияние на качество жизни и побочные эффекты (сухость во рту) при использовании фиксированной комбинации THVD-102, содержащей оксибутинина (7,5 мг) и пилокарпина (7,5 мг) у пациентов с первичным очаговым гипергидрозом. Результаты исследования не выявили при первичном очаговом гипергидрозе существенных различий между THVD-102 и оксибутинином. Кроме того, была отмечена статистически значимая разница в сообщении о сухости во рту, при этом участники сообщили о менее выраженной сухости во рту от THVD-102 по сравнению с оксибутинином.
Другие системные агенты.
При лечении гипергидроза также могут использоваться не по прямым показаниям такие антиадренергические препараты, как клонидин и пропранолол. Сообщалось о 32-летнем мужчине, которому было назначено 20 мг пароксетина (начальная доза 10 мг), и через месяц пациент сообщил о снижении потоотделения. Достигнутый эффект сохранялся в течение 6 месяцев наблюдения без побочных эффектов. Авторы утверждают, что благоприятный эффект пароксетина при ладонно-подошвенном гипергидрозе может быть результатом его сопутствующего антитревожному антихолинергическому эффекту, также реализуемому через центральную нервную систему. Аналогично, клонидин, агонист α-адренергического рецептора центрального действия, уменьшает симпатическую стимуляцию и, как было показано, эффективен при первичном гипергидрозе. Ретроспективный обзор показал, что 13 пациентов получали клонидин (0,1 мг два раза в день) и у 46% из них лечение было эффективным. Кроме того, β-блокаторы, такие как пропранолол, оказывают положительный эффект на гипергидроз, вызванный эмоциональным воздействием (например, выступление перед большим количеством людей).
Ионофорез - это процесс, посредством которого ионизированное вещество (например, вода) проходит через кожу с помощью постоянного электрического тока. Водопроводную воду наливают в лоток устройства с постоянным электрическим током (15-20 мА), а затем руки и / или ноги погружают в воду примерно на 20-30 минут. Точный механизм действия неизвестен, но предполагаются блокирование потовых желез экзокринной системы вследствие ионного отложения, блокада передачи импульса по симпатическому нерву, снижение pH вследствие накопления ионов водорода и сложный механизм, который включает изменения в реабсорбции протокового натрия.
Ионофорез, как было показано, эффективен для лечения ладонного и подошвенного гипергидроза. Эта процедура может выполняться в домашних условиях, и побочные эффекты обычно бывают лёгкими (например, эритема, везикуляция, парестезия) и не требуют прекращения лечения. Ионофорез обычно проводится 3 раза в неделю и, по достижении желаемого эффекта, далее проводится один раз в неделю. Для повышения эффективности пациенты могут добавлять в водопроводную воду столовую ложку пищевой соды или 2–4 таблетки гликопирролата. Для защиты кожи перед погружением пациенты могут наносить на повреждённые участки кожи (например, на царапины / порезы, нежные кутикулы) вазелин. На участки кожи с раздражением после лечения следует наносить крем гидрокортизона.
Инъекционные препараты
Ботулинический токсин типа A (БТТА) проявляет своё потоснижающее действие благодаря временной блокаде холинергических нейронов в потовых железах экзокринной системы, выделяющих ацетилхолин. Он используется для лечения первичного гипергидроза подмышечных впадин, ладоней, подошв и лица не по прямым показаниям. Lowe и др. были оценены безопасность, эффективность и влияние на качество жизни БТТА в долгосрочном плацебо-контролируемом двойном слепом исследовании у пациентов с первичным подмышечным гипергидрозом. 322 пациента, получавших инъекции в подмышечные складки в течение 52 недель, были разделены на 3 группы: 1) на получавших БТТА в дозе 75 U; 2) получавших БТТА в дозе 50 U и 3) группу плацебо. Через 4 недели участники, получившие БТТА, сообщили о значительном снижении ограничений в своей повседневной жизни, и у 75% из них наблюдалось улучшение на 2 балла по 4-балльной шкале тяжести гипергидроза (HDSS) по сравнению с 25% в группе плацебо.
Кроме того, не было никаких существенных различий между группами в возникновении побочных эффектов и, ни один из участников не прекратил исследование из-за побочных эффектов. Единственными зарегистрированными нежелательными явлениями при лечении БТТА были боль в месте инъекции (средняя продолжительность 2,4 дня), кровотечение в месте инъекции и усиление потоотделения вне подмышечных складок. БТТА вводили внутрикожно в поражённый участок из расчёта 50 единиц на подмышечную впадину по 0,1 мл на см2. Типичное время реакции после инъекции составляет приблизительно от 2 до 4 дней и в среднем сохраняется в течение 9 месяцев.
Ботулинический токсин типа B (БТТB) также блокирует высвобождение ацетилхолина из холинергических нейронов. В исследовании Dressler и др., проведённом в 2002 году, использовалось 2000 MU или 4000 MU на подмышечную впадину и было обнаружено, что БТТB начинал работать в течение 3-5 дней, максимальный эффект наблюдался примерно через 1-2 недели после инъекции и сохранялся в течение как минимум 9 - 16 недель. Хотя ботулинический токсин, как правило, хорошо переносится, примерно 25% пациентов сообщали о побочных эффектах после инъекций.
Наиболее распространенным из побочных эффектов при инъекциях в ладони и стопы является боль. Из других отмечаются локализованное кровоизлияние, симптомы гриппа, расстройства со стороны желудка и потенциальное компенсаторное потоотделение на других участках тела. Кроме того, известно что такие препараты, как блокаторы кальциевых каналов, аминогликозиды, хинин и пеницилламин, потенциируют эффекты ботулинического токсина и поэтому не должны использоваться одновременно с ним.
Медицинское оборудование.
Микроволновая технология - это нехирургическое лечение гипергидроза, которое было разработано для устранения таких недостатков традиционных методов лечения, как кратковременная эффективность и плохая переносимость. Рекомендуется использовать микроволновую технологию в качестве варианта лечения второй линии у пациентов, которые не реагируют на топические препараты. Как сообщил Jacob в 2013 году, «микроволны лежат в электромагнитном спектре между инфракрасными волнами (такими как углекислотные лазеры) и радиоволнами (радиочастотные устройства) с длиной волны 104-105 мкм».
Микроволновые печи используют для диэлектрического нагрева веществ. Молекулы в виде электрического диполя вращаются, и их быстрое движение вызывает тепло трения. Чтобы достичь эккринных потовых желез, антенна нацелена на границу кожи с жировой тканью, где находится большая часть этих желез. Основная энергия концентрируется в дермально-жировой зоне, а постоянное гидрокерамическое охлаждение предотвращает перегрев поверхностных слоёв кожи. Это концентрированное тепло в кожно-жировой зоне вызывает термолиз потовых желез. В настоящее время единственным одобренным FDA устройством для микроволновой технологии является miraDry, которое использует охлаждение с равномерной обработкой и предотвращает повреждение окружающих тканей.
Процедура обычно включает в себя 3 этапа: 1) к подмышечному своду применяется шаблон для последующего использования наконечника; 2) применяется тумесцентная анестезия и 3) обработка производится по сетке с заранее определёнными точками. Для лечения доступно пять режимов эксплуатации. Чтобы избежать повреждения плечевого сплетения, верхняя часть подмышечной впадины обрабатывается при 1 уровне (самая низкая настройка), а остальная часть области лечения обычно обрабатывается при 5 уровне (самая высокая настройка). В зависимости от размера подмышечных впадин будет сделано от 12 до 39 проходов на каждую подмышечную впадину, и время обработки может варьироваться от 25 до 40 минут на подмышечную впадину. Ранее для обезболивания подмышечного свода использовалась местная анестезия, но процедура была болезненной. В зависимости от размера подмышечного свода инъекции местной анестезии варьируют от 26 до 60 в каждой подмышечной впадине и также могут быть довольно болезненными. В настоящее время предпочтительным методом является тумесцентная анестезия, при этом в каждую подмышку вводят от 80 до 120 мл адреналина и 1% лидокаина (в физиологическом растворе). Использование тумесцентной анестезии имеет несколько преимуществ: 1) процедура является относительно безболезненной, что позволяет использовать более высокие уровни на устройстве; 2) повреждение плечевого сплетения менее вероятно из-за большого объёма физиологического раствора/анестетика, который изолирует ткани; и 3) в целом используется меньший объем анестетика по сравнению с местной анестезией.
Почти все пациенты при процедурах miraDry испытывают некоторые нежелательные явления, такие как кровоподтёки и / или локализованные отеки. Пациенты могут также испытывать местное воспаление и появление подкожных узелков, которые обычно постепенно исчезают. При этом рекомендуется принимать перорально противовоспалительное средство (например, ибупрофен) и в течение первых 72 часов после процедуры прикладывать холод. Большинство пациентов сообщают о дискомфорте, который обычно длится в течение нескольких недель (иногда до 3-4 месяцев), но, как правило, не мешает им выполнять свою повседневную деятельность.
Фракционная микроигольчатая радиочастотная технология является новым вариантом лечения подмышечного гипергидроза. Процедура включает введение микроигл в кожу на глубину на 2–3 мм с последующим применением радиочастотной энергии. Данные показали, что этот вариант лечения снижает показатель тяжести заболевания гипергидрозом ( HDSS) как минимум на 1 балл почти у 80% пациентов.
Лазеротерапия традиционно связана с лечением варикозного расширения вен или лазерной хирургией глаз. Тем не менее, она также использовалась для лечения гипергидроза из-за способности лазера нацелено нагревать и разрушать потовые железы. Большинство данных об использовании лазеров при гипергидрозе представляют собой плацебо неконтролируемые случаи с небольшими размерами выборки. В двух исследованиях оценивалось 33 пациента в течение 6 месяцев, и было установлено, что курс лазерной терапии значительно снижает подмышечное потоотделение. Лазерная терапия может быть дорогостоящей, и возможно будет нелегко найти врача, владеющего этой технологией. Страхование также может не покрывать данного метода лечения, и только некоторые врачи владеют таким навыком. Наконец, пациенты, которые подвергаются лазерному лечению, могут испытывать отеки, синяки и болезненность.
Варианты хирургического лечения.
Хирургическое лечение гипергидроза зарезервировано в качестве варианта терапии последней линии для пациентов с тяжёлым гипергидрозом, у которых безрезультатно любое другое лечение. Были опробованы местные хирургические методы лечения, такие как радикальное хирургическое иссечение, ограниченное иссечение кожи, липосакция и выскабливание. Однако некоторые (например, радикальное хирургическое иссечение) могут вызывать серьёзные осложнения и могут иметь высокую частоту рецидивов через несколько месяцев после вмешательства.
Эндоскопическая грудная симпатэктомия (ЭГС) является наиболее инвазивным видом хирургического вмешательства из применяемых для лечения гипергидроза, и предназначена для наиболее тяжёлых и изнуряющих случаев. ЭГС прерывает передачу симпатических нервных импульсов в верхней части грудной клетки путём перерезания симпатических нервов. Метод использовался при ладонном, подмышечном, черепно-лицевом и иногда подошвенном гипергидрозе. Хотя ЭГС обычно уменьшает потоотделение в проблемной области, он часто вызывает серьёзное, необратимое компенсаторное потоотделение, гипотензию, аритмию и тепловую непереносимость. В исследовании, проведённом в Далласе, штат Техас, компенсаторное потоотделение имело место более чем у 80% пациентов, перенёсших ЭГС. Прежде чем дать согласие на получение этой терапии, пациенты должны быть надлежащим образом проинформированы о возможных постоянных рисках и серьёзных осложнениях.
Перспектива управляемого ухода при гипергидрозе.
Влияние на здоровье и качество жизни.
Гипергидроз вызывает чрезмерное потоотделение, превышающее необходимое организму. Исследования, проведённые в Германии, Бразилии и Японии, показали, что 30-37,9% пациентов с гипергидрозом сообщали о частом или постоянном беспокойстве из-за чрезмерного потоотделения, которое вызывает ухудшение их психического здоровья, повседневной жизни и учёбы/трудовой жизни. Установлено, что влияние гипергидроза на качество жизни равно или больше, чем при псориазе, тяжёлых акне, болезни Дарье, болезни Хейли-Хейли, витилиго и хроническом зуде. В исследовании, проведённом Walling и др., люди с гипергидрозом имеют более высокий риск кожных инфекций (30% с гипергидрозом по сравнению с 12% без гипергидроза), при этом общий риск любой кожной инфекции является значительным (отношение шансов 3,2). Также было обнаружено, что пациенты с гипергидрозом подвергаются большему риску грибковых, бактериальных и вирусных инфекций на поражённых гипергидрозом участках тела. Поэтому для предотвращения инфекций необходим контроль за повышенным потоотделением.
Недавнее исследование, проведённое Kamudoni и соавторами, показало, что психо-эмоциональная нагрузка, которую испытывают пациенты с гипергидрозом, была одинаковой, независимо от локализации зоны гипергидроза. Кроме того, были определены 17 основных сценариев, которые отражают воздействие гипергидроза и охватывают все сферы повседневной жизни. Например, 69% участников исследования заявили, что гипергидроз вызывает у них негативные эмоции и постоянное беспокойство по поводу заметного пота. Большинство участников также сообщали, что гипергидроз формирует у них низкую самооценку и неуверенность в себе. Кроме того, 50% участников сообщили, что гипергидроз ограничивает их жизнь или вызывает чувство потери контроля над собой. На успехи на работе или в школе потоотделение влияло у 63% участников исследования, заявивших, что это было наиболее важным воздействием на их состояние. Треть участников отметили, что они специально выбрали карьеру, которая бы скрывала их потливость. Кроме того, некоторые участники сообщили о том, что из-за этого упускали возможности трудоустройства и отмечали, что гипергидроз отрицательно влияет на их карьерный рост. В этом же исследовании 40% участников заявили, что гипергидроз вызывает у них физический дискомфорт: либо приходится находиться весь день в мокрой одежде, с мокрыми ногами, либо бороться с потом, стекающим в глаза. Наконец, 17% участников сообщили о наличии других кожных заболеваний, таких как воспалённая и потрескавшаяся кожа от постоянной сырости из-за гипергидроза.
Kamudoni и др. также обнаружили, что 61% участников заявили, что они потеют, в зависимости от того, какую одежду они носят и какие действия совершают, например, при поездках к местам назначения в тёплую погоду. Повседневная деятельность (например, удержание предметов, поворот дверных ручек, работа с инструментами, вождение) также создавала проблемы, о чем сообщало большинство участников исследования. Кроме того, большинство участников сообщили, что не удовлетворены лечением гипергидроза. Участники исследования в основном сообщали о проблемах плохих взаимоотношений с клиницистами, трудностях с получением точного диагноза и ограниченном доступе к методам лечения, которые были бы эффективными и не вызывали бы побочных эффектов. Кроме того, участники воспринимали диагноз как унизительный, потому что врачи не воспринимали его всерьёз. Участники исследования также указали, что было недостаточно информации об их состоянии. Это исследование, проведённое Kamudoni и соавторами, показывает, что у пациентов с гипергидрозом важные потребности не удовлетворяются.
Последствия управляемого ухода.
Результаты исследований показали, что гипергидроз оказывает серьёзное психологическое воздействие на пациентов, которое затрагивает все сферы их жизни. В результате гипергидроз может увеличить прямые и косвенные расходы на здравоохранение из-за повышенного риска инфекций и других сопутствующих заболеваний, таких как депрессия и связанные с ней кожные инфекции. Например, Naumann и др. указали, что 5% людей с гипергидрозом сообщали о приёме антидепрессантов или транквилизаторов из-за их чрезмерного потоотделения. Пациенты также сообщали о дистрессе и постоянном беспокойстве по поводу необходимости контролировать своё потоотделение. Важно, чтобы клиницисты были хорошо осведомлены о гипергидрозе и его диагнозе, поскольку пациенты сообщают о разочаровании и унижении в процессе диагностики. Пациенты также могут испытывать финансовые трудности, связанные с расходами на самообслуживание и обращением за помощью к медицинским работникам для лечения гипергидроза. Многие виды лечения не покрываются медицинской страховкой и могут привести к серьёзному финансовому бремени и / или психологическому стрессу для пациентов, которые не могут позволить себе платить из своего кармана за более новые виды лечения, которые эффективны и вызывают меньше побочных эффектов. По мере появления на рынке новых методов лечения, важно, чтобы те, кто принимает решения, следовали рекомендациям по лечению и учитывали влияние гипергидроза на сопутствующие заболевания и удовлетворённость пациентов.
Выводы.
Гипергидроз является очень изнурительным состоянием, которое затрагивает каждый аспект жизни пациента, часто серьёзно ограничивая качество жизни. Хотя в Соединённых Штатах в настоящее время нет руководств по лечению первичного гипергидроза, существуют рекомендации Международного общества по гипергидрозу для клиницистов (IHHS). В настоящее время рекомендуется поэтапный подход со стремлением к наименее инвазивному лечению с учётом сопутствующей патологии при выборе лечения первой линии. Чтобы помочь в этом выборе, результаты многочисленных исследований, проведённых за последнее десятилетие, предоставили доказательства для множества вариантов фармакологического лечения, которые показали свою эффективность и уменьшают количество случаев инвалидности, о которых сообщали пациенты. Кроме того, за последние 3 года FDA одобрило новые медицинские устройства и новое местное лечение, которые эффективны для контроля потоотделения и повышения удовлетворённости пациентов и являются менее инвазивными. Гипергидроз также может вызывать сопутствующие заболевания, такие как депрессия и кожные инфекции, что может привести к увеличению затрат на медицинское обслуживание и увеличению экономической нагрузки на общество. Лечение может быть дорогостоящим и часто не покрывается страховкой пациента, что может привести к финансовому бремени и дополнительным стрессам. В результате, важно, чтобы врачи получили образование по лечению гипергидроза, могли адаптировать терапию к индивидуальным обстоятельствам пациента и обеспечить необходимое образование и поддержку, чтобы помочь улучшить результаты и удовлетворённость пациента.
Для наглядности понимания процессов, происходящих в организме и приводящих к развитию болезней, я рекомендую посмотреть видео ролики доктора Голода, где он подаёт обстоятельно разжёванную и легко усваиваемую информацию:
https://www.youtube.com/watch?v=Th9wcfnlnpk Три простых правила ЗДОРОВЬЯ и ДОЛГОЛЕТИЯ!
https://www.youtube.com/watch?v=iWfoZdXmP9w&list=PLCHT1MD-f3KcVcVLUPp2OpNF9gDj4qCjL&index=2 Принципы здорового питания.
https://www.youtube.com/watch?v=8ZCNfmJfbV0 Поздно завтракаешь? Чем опасен поздний завтрак и кето диеты?
https://www.youtube.com/watch?v=XBSIO3Z60tg Каким должен быть УЖИН чтобы сохранить стройность и здоровье? Здоровая диета от доктора Голода.
https://www.youtube.com/watch?v=MNvNmCZtuuM&list=PLCHT1MD-f3KcPqX7LSQYT5ao8DTjG76lU&index=3 8 видов лечения всех болезней!
В следующих статьях мы рассмотрим наиболее распространённые болезни человека, как их предотвратить и как восстановиться от болезни (если она уже есть), а также как помочь врачу в своём излечении.
Ну, а если хотите быть счастливым и здоровым (как это сделали уже миллионы, но я не лечу, а только объясняю, как вернуть счастье, молодость и бессмертие), то читайте как в моих статьях:
На Гугл сайте:
Мои статьи в блоге: https://mfbessmertie.blogspot.com/
На фейсбуке:
https://www.facebook.com/profile.php?id=100045355929916
1