Л.2. Характеристика симптомов полисистемных болезней человека.
Полиорганная недостаточность (ПОН) представляет собой тяжёлую неспецифическую стресс-реакцию организма, совокупность недостаточности нескольких функциональных систем, развивающаяся как терминальная стадия большинства острых заболеваний и травм, а также тяжёлой формы острой лучевой болезни.
Клиника синдрома состоит из проявлений недостаточности каждой из затронутых систем организма. Кроме того, медиаторы повреждения формируют синдром системного воспалительного ответа (ССВО) — генерализованную системную воспалительную реакцию. ССВО характеризуется следующими проявлениями:
- температура тела более 38 или менее 36 градусов;
- частота сердечных сокращений более 90 ударов в минуту;
- частота дыхательных движений более 20 в минуту или артериальная гипокапния менее 32 мм рт. ст.;
- лейкоцитоз более 12000 мм или лейкопения менее 4000 мм, либо более 10% незрелых форм нейтрофилов.
Для оценки тяжести полиорганной недостаточности и прогнозирования её исхода были предложены различные системы объективной оценки тяжести больных. Одной из первых шкал, разработанных с данной целью, является шкала MOF (Multiple Organ Failure), которая оценивает недостаточность 7 систем организма — дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, печени, гематологической, желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы.
Как правило, самыми отчётливыми являются признаки нарушения функций дыхательной системы. Об этом могут свидетельствовать следующие симптомы:
- одышка;
- очень заметное включение вспомогательных мышц в процесс дыхания;
- бледность кожных покровов;
- выраженная потливость;
- нарушение сознания и заторможенность.
При поражении сердечно-сосудистой системы отмечаются:
- боль за грудиной;
- различные нарушения кровообращения;
- отёки мягких тканей и внутренних органов;
- выраженная тахикардия до 180 ударов в минуту, которая развивается с целью компенсации нарушений и со временем сменяется брадикардией, при которой частота сердечных сокращений может опускать до 40 ударов в минуту и даже ниже.
На поздних стадиях пациент слабо отвечает на препараты, которые помогают нормализовать деятельность сердечно-сосудистой системы.
Нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта при полиорганной недостаточности проявляется симптомами механического сдавления кишечника. К этим симптомам относятся:
- нарушение процесса дефекации;
- задержка газов и вздутие живота;
- рвота;
- желудочно-кишечное кровотечение, которое усугубляет течение основного заболевания и нередко становится причиной смерти пациента.
Достаточно часто в клинической картине присутствуют признаки, которые характерны для почечной недостаточности. Прежде всего, это выраженное снижение объёма мочи с последующим развитием анурии, что является показанием для проведения гемодиализа. Кроме того, у пациентов выявляется снижение уровня калия в крови, почечные отеки, нарушение водно-электролитного баланса и другие.
Полиморбидность представляет собой наличие нескольких хронических заболеваний у одного пациента. Болезни могут быть вызваны одной причиной либо развиваться независимо друг от друга. По объективным причинам выделить типичную симптоматику полиморбидности не представляется возможным, типичные симптомы выделить сложно, поэтому учёные объединяют клинические признаки в синдромы («портреты») полиморбидности, наиболее типичные комбинации патологий: кардиометаболический, психотический, пульмонологический и т.д.
Наиболее часто встречается кардиометаболический «портрет», включающий сердечно-сосудистые заболевания, нарушения липидного обмена и инсулинорезистентность. Он наблюдается у 20% мужчин старше 65 лет, у 33% женщин этой же возрастной группы.
На втором месте находится психотический «портрет» полиморбидности, который проявляется различными нарушениями работы головного мозга. Он характерен для 17% пожилых женщин и 13,5% пожилых мужчин. Третье место занимает специфический комплекс: остеоартроз — ожирение — поражение щитовидной железы. К нему предрасположены женщины всех возрастных групп (чаще — в возрасте 45-65 лет).
К менее распространенным «портретам» полиморбидности относят злоупотребление психоактивными веществами, которое ведёт за собой нарушения работы различных органов. Синдром определяется преимущественно у мужчин младше 45 лет. Депрессивный «портрет» диагностируется у 0,16% женщин в возрастной группе от 65 лет. При полиморбидности могут диагностироваться пульмонологический, гастроэнтерологический и нефрологический синдромы.
У людей с полиморбидностью намного чаще возникают периоды временной утраты трудоспособности, у многих со временем развивается инвалидность. Это создаёт не только медицинские проблемы, связанные с прогрессирующим ухудшением здоровья, но и социально-экономические: больные не могут работать, нуждаются в помощи родственников или специально обученного персонала.
Страдающие множественными хроническими заболеваниями часто сталкиваются с проблемой полипрагмазии. При назначении более 5 препаратов возрастает риск нежелательных лекарственных реакций. В пожилом возрасте одновременный прием более 10 лекарств в комбинации с полиморбидностью повышает вероятность летального исхода до 10%. При этом формируется замкнутый круг: полиморбидность — полипрагмазия — нежелательные эффекты — полиморбидность.
Ангидроз, или анидроз представляет собой патологическое заболевание, суть которого сводится к патологическим изменениям в работе потовых желез, которые провоцируют уменьшение потоотделения или приводят к его полному отсутствию.
Первыми симптомами при остром локализованном ангидрозе у пациента являются сильная сухость кожных покровов и отсутствие пота. Такое состояние опасно тем, что кожа становится истончённой и подверженной травматизму, могут возникать микротрещины и прочие поражения кожных покровов. В такой ситуации возможно присоединение разнообразных бактериальных агентов и развитие дерматитов.
Так как основной функцией потовыделения является выведение из организма человека продуктов жизнедеятельности и вредных токсических веществ и, если этот процесс нарушается в силу тех или иных причин, то все токсины задерживаются в организме пациента, и наступает общая интоксикация (отравление), от которой страдают все важные органы и системы человека. Признаками общей интоксикации являются головная боль, тошнота, рвота, вазомоторные реакции, нарушение общего соматического состояния и т.д.
Наиболее характерным диагностическим признаком ангидроза является нарушение процессов терморегуляции организма. У пациентов могут наблюдаться гипертермический синдром и постоянные перегревы на солнце. Поверхность кожи красная и горячая на ощупь, наблюдаются аритмия, тахикардия и учащённое дыхание.
Некоторые пациенты, страдающие локализованными формами ангидроза, напротив, жалуются на обильное потоотделение. Это легко объясняется тем, что потовые железы на соседних, не поражённых заболеванием участках кожи, в качестве компенсации начинают работать «в авральном режиме».
Встречаются случаи воспалительных изменений под влиянием дерматита. Из организма с потом выводятся токсические вещества, в результате чего при нарушениях потоотделения наблюдаются явления интоксикации с рвотой, повышением температуры и вазомоторными реакциями. Так как нагрузка по выводу токсинов ложится на другие органы, появляются расстройства со стороны органов пищеварения, и увеличивается количество мочи. Острый генерализованный ангидроз характеризуется наличием сухой, горячей и красной кожи, повышением температуры тела, учащённым сердцебиением и дыханием, помутнением сознания, нередко наблюдаются судороги. Если в течение длительного времени будет наблюдаться отсутствие потоотделения, происходит атрофия потовых желез. Также повышается риск того, что заболевание получит хронический характер.
Гипергидроз (потливость) представляет собой функциональное нарушение системы потоотделения возникающее время от времени или присутствующее постоянно, при котором человек обильно потеет (превышает естественные потребности организма в терморегуляции). Ведущим симптомом гипергидроза является усиленное потоотделение в отдельных областях тела или диффузно. Гипергидроз может также сопровождаться неприятным запахом, порой зловонным, пот часто обладает окрашивающими свойствами, доставляя больному неприятные ощущения и, возникая в области стоп, паха, складках кожи, вызывает потертости, мацерацию и потницу, что проявляется чувством дискомфорта, зудом, болезненностью, наличием патологического серозного отделяемого, которое, инфицируясь, приобретает гнойный характер. Независимо от причин возникновения гипергидроза, это отражается на психологическом состоянии пациента и приводит к развитию дерматологических проблем.
Л.3. Методы диагностики при лечении полисистемных болезней человека.
Полиорганная недостаточность (ПОН) представляет собой тяжёлую неспецифическую стресс-реакцию организма, совокупность недостаточности нескольких функциональных систем, развивающаяся как терминальная стадия большинства острых заболеваний и травм, а также тяжёлой формы острой лучевой болезни.
Диагностика ПОН осуществляется ТОЛЬКО в стационарных условиях и включает инструментальные обследования, объём которых зависит от проявлений полиорганной недостаточности (УЗИ, рентген, КТ, МРТ и др.).
Многие учёные-исследователи предлагают использовать различные физиологические и биохимические параметры в качестве биомаркеров, с помощью которых, наряду с оценкой по шкале тяжести ПОН, можно предположить прогноз и выбрать оптимальные методы лечения. В качестве биомаркеров рассматриваются уровни цитокинов, прокальцитонина, фенотип иммунных клеток, вариабельность сердечного ритма, уровень лактата, кислородный статус, количество нормобластов в периферической крови.
Базовые лабораторные исследования позволяют оценить и контролировать основные показатели гемодинамики, уровень электролитов и ферментов в крови и др. Определяется падение уровня глюкозы до 2,5 ммоль/л, рост АСТ, АЛТ более чем в два раза от референтных показателей, повышение содержания билирубина ≥ 30 ммоль/литр.
Биохимия крови: расширенный профиль. (В клиническом анализе крови отмечается снижение уровня гемоглобина до 60-80 г/л).
Полиморбидность представляет собой наличие нескольких хронических заболеваний у одного пациента. Болезни могут быть вызваны одной причиной либо развиваться независимо друг от друга. Обследованием пациента с полиморбидностью обычно занимается врач-терапевт или семейный врач. При необходимости больной направляется к узким специалистам. С диагностикой отдельных заболеваний особых сложностей не бывает, но при «измерении» полиморбидности возникают проблемы. Чтобы дать количественную и качественную оценку этому состоянию, разработаны разнообразные диагностические шкалы:
- индекс Charlson (наиболее удобный метод, который учитывает возраст пациента и основные нозологические единицы, встречаемые при полиморбидности; существует таблица, где каждому признаку присваивается определённое число баллов, а прогностически неблагоприятной считается сумма баллов более 5);
- система CIRS-G (рекомендована для оценки степени тяжести полиморбидности у пожилых; врач оценивает состояние каждой системы организма по шкале от 0 до 4 баллов и, чем меньше баллов получилось в сумме, тем лучше прогноз для жизни и здоровья человека);
- индекс Kaplan-Feinstein (метод схож с системой CIRS-G, но даёт более точную характеристику для больных со злокачественными процессами и сахарным диабетом 2 типа; недостатками являются сложность интерпретации результатов и невозможность установить отдалённый прогноз полиморбидности);
- индекс ICED (расширенная шкала, которая включает физиологические функции органов и физическое состояние организма; метод используется для расчёта прогнозируемой длительности пребывания в стационаре и оценки риска повторной госпитализации).
Ангидроз, или анидроз представляет собой патологическое заболевание, суть которого сводится к патологическим изменениям в работе потовых желез, которые провоцируют уменьшение потоотделения или приводят к его полному отсутствию.
Диагноз устанавливается врачом на основании сбора анамнеза, визуального осмотра кожного покрова пациента и проведения специальных тестов. Ангидроз имеет ряд своих особенностей, поэтому диагностика включает в себя проведение специальных тестов с приёмом препаратов, повышающих потоотделение, а для того чтобы определить участки локализации патологического процесса, пациенту вводят под кожу гистамины: биологически активные вещества, являющиеся регуляторами огромного количества физиологических процессов в организме. Также возможны тесты с применением потогонных лекарственных средств.
Определить уменьшение потоотделения на определённой части тела удаётся благодаря специальным детекторам увлажнения, которые устанавливаются на кожу. Пациента заворачивают в термоодеяло, после чего детекторы начинают фиксировать уровень потоотделения.
Кроме этого, такие тесты включают в себя:
- тест на аксональный рефлекс;
- биопсию кожи;
- отпечаток пота на силастике.
Гипергидроз (потливость) представляет собой функциональное нарушение системы потоотделения возникающее время от времени или присутствующее постоянно, при котором человек обильно потеет (превышает естественные потребности организма в терморегуляции).
Поскольку гипергидроз может быть не только самостоятельным состоянием, но и симптомом других заболеваний, в первую очередь стоит обратиться к врачу-терапевту. После тщательного осмотра, сбора анамнеза, проведения лабораторных и инструментальных исследований может потребоваться консультация узких специалистов: эндокринолога, невролога, кардиолога, онколога, инфекциониста, дерматолога. Факт наличия у пациента повышенной потливости становится очевиден врачу после сбора жалоб, данных анамнеза и осмотра. Поскольку большинство женщин и мужчин, обращаясь к врачу, волнуются, симптомы гипергидроза становятся у них ещё более заметны и легко определяются в виде мокрых пятен на одежде или во время рукопожатия. Для уточнения диагноза, уточнения степени усиления потоотделения врач проведёт йодно-крахмальную пробу (тест Минора): обработает подозрительный на гипергидроз участок тела раствором йода, дождётся его высыхания и посыплет кожу крахмалом. Выделяющийся пот вступит в химическую реакцию с этими веществами и окрасит кожу в Чтобы начать правильное лечение потливости (гипергидроза), врачу потребуется уточнить его причины.
Степень распространения гипергидроза и его границы можно определить с помощью теста Минора. Нужно нанести 2% йодистый раствор на область, где отмечается повышенное потоотделение, дать высохнуть жидкости и посыпьте кожу крахмалом. При наличии чрезмерной потливости кожа приобретёт фиолетовый, иногда чёрный оттенок.
Для уточнения диагноза врач назначает следующие Чтобы начать правильное лечение потливости (гипергидроза), врачу Чтобы начать правильное лечение потливости (гипергидроза), врачу Чтобы начать правильное лечение потливости (гипергидроза), Чтобы начать правильное лечение потливости (гипергидроза), врачу потребуется уточнить его причины. Лаболаторные анализы:
- клинический анализ крови с развёрнутой лейкоцитарной формулой для выявления воспалительных процессов при различных инфекционно-вирусных заболеваниях (общий анализ, лейкоформула, СОЭ (с микроскопией мазка крови при наличии патологических сдвигов);
- анализ крови на гормоны щитовидной железы (тироксина – Т4, свободный, Free Thyroxine, FT4, трийодтиронина – Т3), тиреотропного гормона – ТТГ, антител к тиреопероксидазе, антител к тиреоглобулину;
- антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ, Anti-Thyroglobulin Autoantibodies, Thyroglobulin Antibodies);
- биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, печёночной функции: АЛТ, АСТ, ЛДГ, общий белок, контроль уровня холестерина,
липопротеинов очень низкой, низкой и высокой, плотности для оценки риска атеросклероза, электролитов крови – калия, натрия, кальция);
- неорганические вещества/электролиты: калий, натрий, хлор в сыворотке крови (К+, Potassium, Na+, Sodium, Сl-, Chloride, Serum);
- биохимия крови: расширенный профиль.
Инструментальное обследование:
- УЗИ щитовидной железы;
- пациентам с сердечной недостаточностью потребуется: электрокардиографическое исследование (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ);
- при подозрении на неврологическую патологию может потребоваться визуализация головного мозга: компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).