Пациентка задыхалась.
Врач проверял аппаратуру — всё было в порядке.
Но с каждым вдохом становилось хуже.
Через сутки её не стало.
Причина — новое лекарство, которое никогда не должно было попасть в лёгкие. Разработка нового препарата для лечения астмы привлекла внимание фармацевтов.
Ингалятор должен был доставлять тонкораспылённый аэрозоль прямо в лёгкие. Однако из-за производственного брака один из компонентов ингалятора содержал токсичный растворитель. Мэри использовала новый ингалятор по назначению.
Через час почувствовала резкую боль в груди и одышку.
Врачи диагностировали острый токсический отёк лёгких. Расследование выявило, что пары, выделяемые ингалятором, содержали метанол и другие растворители, вызывавшие химический ожог дыхательных путей. «Мы верили в технологию, но технология оказалась безжалостной.» Медикаменты — это не только спасение.
Иногда они — тихие убийцы, если доверять им без проверки.
Пациентка задыхалась.
Врач проверял аппаратуру — всё было в порядке.
Но с каждым вдохом становилось хуже.
Через сутки её не стало.
Причина — новое лекарство, которое никогда не должно было попасть в лёгкие.
📍 США, Чикаго, клиника «Медикор»
📆 август 2013 года
👩⚕ Жертва: Мэри Джонсон (56 лет), больная хронической астмой
☠ Причина: отравление парами экспериментального лекарства при неисправности ингалятора
💊 Контекст
Разработка нового препарата для лечения астмы привлекла внимание фармацевтов.
Ингалятор должен был доставлять тонкораспылённый аэрозоль прямо в лёгкие.
Однако из-за производственного брака один из компонентов ингалятора содержал токсичный растворитель.
⚠ Происшествие
Мэри использовала новый ингалятор по назначению.
Через час почувствовала резкую боль в груди и одышку.
Врачи диагностировали острый токсический отёк лёгких.
Расследование выявило, что пары, выделяемые ингалятором, содержали метанол и другие растворители, вызывавшие химический ожог дыхательных путей.
📑 Выводы
- Производитель не проверял каждый производственный лот на токсичность
- Клиника не обучила персонал реагировать на подобные осложнения
- Пострадали более 5 пациентов, 2 умерли
🗣 Цитата врача
«Мы верили в технологию, но технология оказалась безжалостной.»
⚖ Последствия
- Отозвано несколько партий ингаляторов
- Усилены требования по контролю качества для аэрозольных систем
- Пострадавшие получили компенсации, а производитель — штрафы и судебные иски
💡 Урок
Медикаменты — это не только спасение.
Иногда они — тихие убийцы, если доверять им без проверки.