* создает неблагоприятную среду для выживания гамет и оплодотворения, а также для раннего развития и имплантации эмбриона Влияние аденомиоза на фертильность и результаты вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) неоднозначны: *Вариабельность этих результатов может быть обусловлена различиями в протоколах стимуляции яичников, непоследовательными диагностическими критериями и отсутствием стандартизированной классификации фенотипов аденомиоза, что затрудняет перекрестное сравнение исследований Аденомиоз связывают с неблагоприятными исходами беременности, включая повышенный риск выкидыша, преждевременных родов*, рождения детей с малым гестационным возрастом**, таких состояний, как преэклампсия, увеличение частоты кесаревых сечений и послеродовых кровотечений*** *Структурные изменения матки могут ограничивать расширение полости матки, увеличивая вероятность преждевременных родов **Сосудистые нарушения, особенно в аденомиотических областях , могут нарушать развитие и функцию плацент
Механизмы, лежащие в основе бесплодия, связанного с аденомиозом
- аномальная сократительная способность матки (а также, соответственно, нарушение перистальтики труб)
- хроническое воспаление*
- измененная восприимчивость эндометрия (из-за структурных изменений, гипоксии сдавленных тканей и аномальной васкуляризации)
* создает неблагоприятную среду для выживания гамет и оплодотворения, а также для раннего развития и имплантации эмбриона
Влияние аденомиоза на фертильность
Влияние аденомиоза на фертильность и результаты вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) неоднозначны:
- Очаговый аденомиоз был достоверно связан с первичным бесплодием, в то время как диффузный аденомиоз не продемонстрировал подобной связи с бесплодием (Bourdon et al., 2020).
- В одних исследованиях отмечается снижение числа беременностей и живорождений наряду с увеличением числа выкидышей (Cozzolino et al., 2022),
- В других - отсутствие значительного влияния на результаты (Neal et al., 2020).
- У пациенток с аденомиозом, которые прибегали к программам ЭКО с использованием донорских ооцитов, частота выкидышей выше, чем у пациенток без аденомиоза (Cozzolino et al., 2024b).
*Вариабельность этих результатов может быть обусловлена различиями в протоколах стимуляции яичников, непоследовательными диагностическими критериями и отсутствием стандартизированной классификации фенотипов аденомиоза, что затрудняет перекрестное сравнение исследований
Влияние аденомиоза на исход беременности
Аденомиоз связывают с неблагоприятными исходами беременности, включая повышенный риск выкидыша, преждевременных родов*, рождения детей с малым гестационным возрастом**, таких состояний, как преэклампсия, увеличение частоты кесаревых сечений и послеродовых кровотечений***
*Структурные изменения матки могут ограничивать расширение полости матки, увеличивая вероятность преждевременных родов
**Сосудистые нарушения, особенно в аденомиотических областях , могут нарушать развитие и функцию плаценты. Ненормальная васкуляризация может уменьшить кровоток и доставку питательных веществ плоду
***дефекты ремоделирования спиральных артерий приводят к аномальной плацентации
Лечение аденомиоза
Консервативная терапия для облегчения симптомов*:
*Хотя гормональные методы лечения эффективны для облегчения боли и ОМК (обильными маточными кровотечениями), они оказывают антигонадотропное действие и подавляют овуляцию, что ограничивает их применимость для женщин, активно стремящихся к зачатию.
- Прогестины
- Прогестины, такие как диеногест, вызывают псевдобеременное состояние с антиэстрогенным эффектом, тем самым минимизируя рост аденомиотических поражений под влиянием эстрогена. Диеногест обладает высоким сродством к рецепторам прогестерона и оказывает прямое противовоспалительное и антипролиферативное действие на аденомиотические ткани.
2. Левоноргестрел-рилизинг внутриматочная система
- Эта система способствует атрофии эндометрия и значительно уменьшает менструальные кровотечения, что особенно полезно для женщин с аденомиозом, ассоциированным с ОМК.
3. Агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ)
- Обычно используются для вызывания гипоэстрогенного состояния путем снижения регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, что значительно снижает продукцию эстрогена и приводит к регрессу аденомиотических поражений.
- Кроме того, агонисты ГнРГ оказывают прямое антипролиферативное действие через рецепторы ГнРГ, выраженные на аденомиотические поражения в миометрии
- Однако гипоэстрогенный эффект аналогов ГнРГ может привести к побочным эффектам, включая вазомоторные симптомы и потерю плотности костной ткани, что делает их пригодными для краткосрочного применения.
Хирургические подходы к сохранению фертильности
- Аденомэктомия - это процедура, направленная на удаление аденомиотических образований в матке; существует несколько методик, включая клиновидную резекцию, модифицированную редукцию и метод тройного лоскута.
- Несмотря на то, что аденомэктомия дает хорошие результаты в плане улучшения фертильности, она, как и любая операция, сопряжена с определенными рисками, такими как кровотечение, необходимость переливания крови, инфекции и дальнейшим спаечным процессом.
- Также существует риск разрыва матки во время последующей беременности, что подчеркивает необходимость тщательного отбора пациенток и хирургического опыта (Osada, 2018).
Будущие методы лечения
- В настоящее время изучаются экспериментальные методы лечения, включая селективные модуляторы прогестероновых рецепторов, ингибиторы ароматазы и антиангиогенные препараты.
- Изучается применение высокоинтенсивного фокусированного ультразвука (HIFU) как альтернатива хирургическому лечению - используются сфокусированные ультразвуковые волны для удаления аденомиотической ткани, что потенциально может уменьшить бремя симптомов, не требуя разрезов.
Оптимизация результатов ВРТ
- Предлагаемая авторами стратегия изложена ниже - рисунок 1
- Стратегия "freeze all", откладывающая перенос эмбрионов, показала перспективность увеличения суммарного числа живорождений у лиц с аденомиозом (Bourdon et al., 2024).
- Кроме того, предварительное лечение супрессивными гормональными препаратами, такими как агонисты ГнРГ с ингибитором ароматазы или без него (Cozzolino et al., 2025), может улучшить показатели имплантации и общие результаты беременности за счет уменьшения объема матки и модуляции восприимчивости эндометрия (Wu et al., 2022).
