Определение
Аденомиоз – это эндометриоз тела матки, т.е. инфильтрация (проникновение) базального слоя эндометрия (желез и стромы) в миометрий.
Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным (см рисунок 1) . Характерное отличие от миомы матки – отсутствие капсулы и четких границ.
Теории происхождения аденомиоза:
1) Теория "изнутри внутрь" с инвагинацией эндометрия в миометрий* и проникновение ткани глубже через прерванный базальный слой клеток;
*вследствие повышенной сократимости и/или механизма заживления повреждений
2) Теория стволовых клеток/метаплазии - миграция и дифференцировка в миометрии эмбриональных плюрипотентных клеток или эндометриальных или мезенхимальных стволовых клеток*
*обычно расположены в базальном слое для регенерации клеток и замещения здорового эндометрия.
3) Теория "снаружи внутрь" с миграцией и имплантацией эндометрия в миометрий из эндометриотических поражений*
*в результате ретроградной менструации и способности эктопических клеток эндометрия мигрировать из очагов эндометриоза и имплантироваться
Также свою лепту вносят:
- Дисбаланс между эстрогенами и прогестероном за счет:
- повышенной активности бета-рецепторов эстрогенов и местной продукции эстрогенов при нормальной периферической активности концентрации эстрадиола в сыворотке крови.
*эстрогены стимулируют пролиферацию/рост клеток эндометрия, где бы он ни был.
2. снижение активности рецепторов прогестерона*
*прогестерон бы в норме «стопорил» этот механизм
- Генетические и эпигенетические факторы также способны усугублять процесс*
*например, недавно обнаруженные активирующие соматические мутации гена KRAS, выявленные также при эндометриозе
- Аденомиоз также считается хроническим воспалительным заболеванием, характеризующимся обилием медиаторов воспаления в аденомиотических поражениях. Так что изменения во врожденной и адаптивной иммунной защите у пациентки также способствуют воспалительной реакции в эндометрии.
Как часто встречается аденомиоз?
- Распространенность и факторы риска аденомиоза до сих пор остаются спорными
- По данным трансвагинального УЗИ - общая распространенность аденомиоза составляет от 12 до 34 %, в зависимости от возраста, симптомов и принадлежности к общей или избранной популяции
Исконно факторами риска считали:
- возраст 40-49 лет,
- многоплодие
- и предшествующие операции на матке,
НО! Они нуждаются в обновлении, поскольку аденомиоз сейчас выявляется у подростков и более молодых женщин, а также при бессимптомной картине
ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ АДЕНОМИОЗА
Характерная клиническая картина
- С клинической точки зрения аденомиоз рассматривается как одна из причин аномальных маточных кровотечений* по классификации PALM- COEIN
*Данное состояние часто ассоциируется с обильными, длительными менструальными кровотечениями, пред- или постменструальными кровотечениями, часто вызывающими железодефицитную анемию.
- дисменорея*, диспареуния** и хроническая тазовая боль тоже являются маркерами аденомиоза
*болезненные менструации
**боль при половом акте
- +все больше доказательств связи с бесплодием, привычным невынашиванием и неблагоприятными акушерскими исходами, такими как преждевременные роды, преэклампсия и аномальная плацентация.
За последние 15 лет диагностика аденомиоза стала доступной с помощью трансвагинального УЗИ и МРТ, хотя некоторые ограничения в точности и стандартизации визуализации все еще остаются.
Ультразвуковые критерии диагностики аденомиоза с помощью морфологической сонографической оценки (MUSA) хорошо определены
Согласно MUSA прямые признаки аденомиоза это:
1) Кисты в толще миометрия — очаги округлой формы низкой или смешанной эхогенности внутрикистозного содержимого, либо анэхогенные.
2) Гиперэхогенные островки в толще миометрия — гиперэхогенные области с нечеткой структурой и границей.
3) Гиперэхогенные субэндометриальные линии— структуры располагающиеся перпендикулярно по отношению к эндометрию (сохраняя с ним связь) и полости матки.
Косвенные признаки -
- шаровидная матка,
- асимметричное утолщение стенок матки,
- особенности расположения сосудов (наличие сосудов, расположенных перпендикулярно полости матки/серозной оболочке и пересекающих очаг поражения (гиперэхогенные островки в миометрии),
- веерообразные тени
- и неравномерная или прерывистая переходная зона.
Диагноз ставится при наличии хотя бы одного из прямых критериев MUSA.
Однако различные фенотипы (см рисунок 1.) и различные степени тяжести заболевания вносят сумятицу в единый диагностический стандарт.
Больше информации получено при проведении МРТ:
- диффузный аденомиоз чаще ассоциируется с обильными маточными кровотечениями и более поздним возрастом,
- очаговый фенотип обычно наблюдается у более молодых пациенток, сосуществуя с эндометриозом.
- Кроме того, визуализационная диагностика аденомиоза может быть искажена из-за частого сосуществования с фибромиомой матки, что приводит к изменению функциональной зоны и морфологии матки