Столбняк (tetanus) - острое инфекционное заболевание с контактным механизмом передачи, из группы сапрозоонозов, в основе патогенеза которого лежит действие токсина на нервную систему, с развитием мышечного гипертонуса и генерализованных титанических судорог.
Возбудитель: Clostridium tetani -грамположительная палочка, облигатный анаэроб. При контакте с кислородом, образует споры.
Почва служит естественным резервуаром возбудителя, а заболевание регистрируется в любой точке мира.
Заражение происходит при проникновении спор в мягкие ткани (при ранениях, в т.ч. бытовых и сельско-хозяйственных).
Восприимчивость в столбняку высокая, а постинфекционный иммунитет не вырабатывается.
Патогенез: При попадании спор в поврежденную поверхность, в условиях отсутствия кислорода и отсутствии достаточного иммунного ответа - они прорастают в вегетативную форму. После чего начинается выработка столбнячного экзотоксина, который распространяется гематогенным, лимфогенным и периневральными путями, избирательно блокируя тормозящее действие вставочных нейронов на мотонейроны, прежде всего - передних рогов спинного мозга. Спонтанно возникающие импульсы в мотонейронах, беспрепятственно проходят к поперечно-полосатой мускулатуре и вызывают их тоническое напряжение.
Клиника: Инкубационный период - длится от 1 до 31 дня, его длинна зависит от объема обсеменения раны и скорости её заживления (создания анаэробной среды).
Продромальный период - есть не всегда и зависит от тяжести течения инфекции. Проявляется общим недомоганием, чувством скованности, затруднением глотания, ознобом. В конце продромального периода, появляются фибриллярные подёргивания мышц в области ворот инфекции.
Период разгара - характеризуется триадой симптомов (тризм, сардоническая улыбка, дисфагия). Гипертонус распространяется по нисходящему пути: первым возникает тоническое напряжение жевательных мышц (положительный с-м поколачивания: при поколачивании по шпателю, лежащему на зубах нижней челюсти, провоцируется сокращение жевательных и мимических мышц). Далее возникает гипертонус мимических мышц (с формированием "сардонической улыбки") и спазм глотательных мышц (дисфагия). На вторые - четвертые сутки вовлекаются мышцы затылка, шеи, спины, живота, проксимальных отделов конечностей, что заставляет принимать неестественные позы (на кисти и стопы гипертонус не распространяется, что имеет важное значение в дифференциальной диагностике).
При, достаточно выраженном, гипертонусе голосовой щели, межрёберных мышц и диафрагмы - снижается минутный объем дыхания, вызывая гипоксию, гиперкапнию и дыхательный ацидоз.
Гипертонус мышц сохраняется на протяжении всего периода заболевания, вызывая интенсивную боль, а при влиянии слуховых, зрительных и тактильных раздражителей - вызывает титанические судороги. Титанические судороги характеризуются отсутствием фазы расслабления, что вызывает чрезвычайную болезненность. Продолжительность судорог - от нескольких секунд, до минуты. Во время приступа судорог усиливается цианоз, саливация и потоотделение. Со стороны сердечно-сосудистой системы: повышается артериальное давление, частота сердечных сокращений, могут возникать тахиаритмии.
На протяжении всего периода заболевания - сознание больного остается ясным, но возникает нарушение сна по типу бессонницы.
Классификация: Лёгкая форма - инкубационный период длится от 20 суток, а болезнь - 2 недели. Гипертонус нарастает постепенно (5-6 дней), умеренно выражен, сохранена способность принимать пищу. Судороги отсутствуют или возникают редко ( до 5 раз за сутки). Лихорадка субфебрильная или отсутствует. Среднетяжёлая форма - инкубационный период длится 15-20 суток, болезнь - до 3 недель. Характеризуется классическим нарастанием клиники, в течении 3-4 дней. Приступы судорог развиваются каждые 1-2 часа, продолжительностью до 30 секунд. Лихорадка фебрильная.
Тяжелая форма - инкубационный период 7-14 суток, в период разгара, симптомы нарастают за 2 суток, а болезнь длится 3-4 недели. температура тела - пиретическая.
Крайне тяжелая форма - инкубационный период до 7 суток, в период разгара, симптомы нарастают молниеносно, до суток, температура тела - пиретическая. Болезнь длится 3-4 недели, а в период реконвалесценции, астеновегетативный синдром сохраняется до 3 месяцев, а также могут возникать признаки поражения миокарда (экстрасистолия, тахикардия, тахиаритмии).
Особые формы столбняка: Местная форма - первоначально возникает боль и тоническое напряжение мышц, в месте входных ворот, затем присоединяются локальные судороги, с постепенным вовлечением рядом расположенных мышц и генерализацией процесса.
Столбняк Розе - вариант местного столбняка, возникающий при ранениях головы и лица. На фоне тризма, сардонической улыбки и ригидности затылочных мышц, появляется односторонний парез лицевого нерва, реже отводящего или глазодвигательного, а спазм глоточных мышц напоминает клинику бешенства. Процесс склонен к генерализации.
Головной (бульбарный) столбняк Бруннера - тяжелое течение заболевания, при котором поражаются верхние отделы спинного и продолговатого мозга, в результате которого наступает паралич сердца и дыхания.
Также есть формы гинекологического столбняка (форма местного столбняка) и столбняк новорождённых - которые завиваются в следствии несоблюдения правил асептики и антисептики при родах или гинекологических манипуляций.
Лабораторная диагностика: специфической лабораторной диагностики нет, в редких случаях, возбудитель можно выделить из раневой поверхности.
Лечение: 1) энтеральное или парентеральное питание (в зависимости от тяжести заболевания).
2) Охранительный режим (без звуковых/световых раздражителей).
3) Хирургическая обработка раны (перед обработкой, рана обкалывается противостолбнячной сывороткой, в дозе 1000-3000МЕ).
4) Нейтрализация циркулирующего токсина, путем введения 50-100 тыс. МЕ противостолбнячной сыворотки (по Безредко) или 900 МЕ противостолбнячного иммуноглобулина.
5) Патогенетическая терапия: при среднетяжелой и тяжелой формах, назначаются миорелаксанты с последующим переводом пациента на ИВЛ.
Также назначается противосудорожная терапия, возможно сочетание с наркотическими анальгетиками (при выраженных болях).
Также показан прием бетта-блокаторов, для уменьшения влияния симпатической нервной системы.
Профилактика: трехкратная вакцинация детей, с интервалом 5 лет (АДС), с последующей ревакцинацией, каждые 5-10 лет.
Экстренная профилактика: Привитым согласно календарю детям и взрослым достаточно ввести 0,5 мл столбнячного анатоксина (АДС). Непривитым проводят активно-пассивную иммунизацию: инъекцию 1 мл анатоксина столбнячного (АДС), комбинируя с 3000 ME сыворотки противостолбнячной, по Безредке. Введение сыворотки и анатоксина осуществляется в разные части тела.