В этой статье расскажу о самой современной методике доказательной психотерапевтической помощи человеку с созависимым поведением – Community reinforcement and family training (CRAFT) – опишу три цели и первые три процедуры методики.
Дословный перевод аббревиатуры CRAFT – общественное подкрепление и семейное обучение
Практика показывает, что методика «12 шагов» (Ал-анон) сегодня не очень «заходит» тем, кто отличается рациональным мышлением, прагматизмом и не согласен с мыслью «я должен отстраниться и ждать достижения человеком дна, поскольку беспомощен во влиянии на близкого». А потому процедуры CRAFT, основанные на когнитивно-поведенческой терапии и включающие в себя преимущественно поведенческий компонент, все больше набирают обороты.
3 цели CRAFT
1 Повысить уровень счастья и функционирования созависимого (забота о себе)
2 Повлиять на зависимого таким образом, чтобы он снизил свое употребление
3 Мотивировать зависимого на лечение
9 процедур
(шесть оставшихся процедур опишу во второй части статьи)
Эти процедуры нужны, чтобы человек мог научиться новым стратегиям того, как повлиять на близкого человека, который отказывается лечиться от аддиктивного употребления психоактивных веществ. Каждая процедура гибко предлагается клиенту психологом – в зависимости от индивидуальных особенностей ситуации, в которой находятся «заинтересованный зависимый» (ЗЗ) и «беспокойный близкий» (ББ). Разбор процедуры должен сопровождаться формированием плана – как реализовывать рассматриваемую процедуру вне сессии с психологом и как преодолевать возможные препятствия.
CRAFT также показала хорошие результаты в области снижения тревоги и депрессии, а также увеличения семейной сплоченности и уровня счастья – вне зависимости от того, начали ли ЗЗ лечение
Процедура 1 – информирование и мотивация ББ
Подразумевает:
- информирование о том, что CRAFT подтверждена исследованиями
- укрепление надежды человека на то, что близкий сократит употребление или вовсе оставит его
- обозначение важного тезиса – ББ не ответственен за поведение ЗЗ
- проговаривание сведений о том, что CRAFT имеет лучшие инструменты для выполнения важной задачи
Разработчик CRAFT – доктор философии Роберт Мейерс, опубликовавший около 100 научных статей и 10 книг – в том числе «Получите Вашего любимого трезвым»
Процедура 2 – функциональный анализ поведения ЗЗ в отношении употребления
Имеет пересечение с функционально-аналитической терапией и подразумевает функциональный анализ поведения ЗЗ в отношении употребления психоактивного вещества. Мы четко прослеживаем путь от триггеров к употреблению веществ и дальнейшим последствиям – с чувством, с толком и с расстановкой.
Процедура предполагает исследование контекста употребления: предыдущий опыт ЗЗ, триггеры употребления, сопровождающие употребление эмоции/мысли/чувства, краткосрочные положительные последствия и долгосрочные негативные результаты. То есть заполненная форма может выглядеть примерно так:
Для разработки стратегии вмешательства в употребление важно понять, с какой потребностью оно связано (какова его функция), какие факторы окружения поддерживают употребление, в каких ситуациях оно чаще всего происходит.
В этой процедуре важно:
- проводить ФА (функциональный анализ) применительно к тому эпизоду употребления, который повторяется регулярно – важна именно частота, а не то, в какой мере эпизод интенсивен
- отличать эпизод буднего дня от эпизода выходного дня – в форму вносим только один, который наиболее регулярен
- сохранять эмоциональную связь (сочувствие, поддержку, зрительный контакт) с ББ, которая приоритетна по отношению к заполнению формы
- осторожно прерывать ББ, если в рассказе много деталей, не касающихся заполнения формы
- поощрять ББ не торопиться и быть подробным при описании типичного эпизода употребления
- использовать разговорный стиль, заполняя форму ФА, и не чувствовать себя обязанным заполнить каждый пробел
- помнить о трудности угадывания чувств ЗЗ – однако выстраивать предположения на этот счет, ориентируясь на слова, поведение и мимику ЗЗ, описываемые ББ
- поддерживать течение всей беседы в оптимистичном и позитивном ключе
- после заполнения формы ФА создать предварительное направление терапии (пример см ниже) и на основании этого плана в сотрудничестве с ББ сформировать «на дом» конкретное, но лаконичное задание/упражнение/практику с учетом того, что это одна из первых встреч CRAFT и ББ еще не приобрел новые навыки для сложных заданий
- в дальнейшем заполнять новые формы ФА, если у ББ есть на то желание (заполняя их важно находить сходства и различия между эпизодами)
Пример создания предварительного плана терапии (важно учитывать конкретный контекст):
- внешние триггеры – что, если помочь ЗЗ придумать достаточно интересные занятия с его нынешними друзьями, которые не были бы связаны с употреблением?
- внутренние – Вы упомянули, что ЗЗ употребляет из-за стресса, а какие есть альтернативы для него во время стресса?
- положительные последствия – Вы упомянули, что во время употребления происходит погружение ЗЗ в музыку, а можно ли как-то поддерживать его увлечение музыкой в более здоровой обстановке?
- отрицательные – Вы отмечаете, что вследствие употребления у ЗЗ проблемы с работой, а что если поискать для него несколько новых вакансий, которые могли бы ему по-настоящему приглянуться?
Примером такого плана действий «на дом» может быть разработка ББ к следующей сессии десяти доступных видов поведения, не связанных с употреблением, которыми ЗЗ может заниматься с коллегами. Либо можно сформулировать пять стратегий совладания без употребления, которые ЗЗ успешно использовал в прошлым, справляясь со стрессом, скукой или чем-то другим неприятным.
Процедура 3 – улучшение коммуникативных навыков ББ
Эту процедуру считаю особенно важной и остановлюсь на ней подробнее. Тем более учитывая тот факт, что «прокачанные» позитивные навыки коммуникации важны и в русле последующих процедур.
Позитивное общение заразительно. И люди, как правило, более успешны в получении того, что хотят от другого, если общаются позитивно. Кроме того, позитивное общение повышает удовлетворенность ББ жизнью и в других областях (помимо взаимодействия с ЗЗ). А потому можно предложить ББ рассказ о семи навыках позитивной коммуникации и их дальнейшую практику – сначала с терапевтом, после с ЗЗ.
- быть кратким, не усложнять (вместо «мне постоянно приходится…» использовать «я был бы очень признателен, если…»)
- предлагать заявления о понимании (например, «я понимаю, что это такое, когда так стрессово» – вместо «какой ты (обвинение), когда…»)
- говорить о своих чувствах (например, «я беспокоюсь о тебе» вместо «почему ты так себя ведешь»)
- использовать позитивные формулировки («с тобой так весело, когда ты…» вместо «мне неловко, когда ты…»)
- заявлять о частичной ответственности – не за употребление, а за что-то в русле проблемной ситуации («вероятно, мне следовало бы попытаться помочь и заговорить об этом раньше» вместо укоров и слов о дефективности)
- предлагать конкретные модели поведения, которые хочется видеть в действиях ЗЗ (вместо «ты никогда не помогаешь с детьми» использовать «мне бы очень помогло, если бы сегодня ты погулял с ребенком»)
- предлагать помощь («я рада сделать все, что в моих силах, чтобы…» или «возможно, ты мог бы ходить к другу для снятия стресса реже – а я бы делала тебе массаж»)
Далее можно сделать короткую имитацию реального разговора с ЗЗ – отталкиваясь от того, какой навык по сердцу ББ и мог бы быть для него актуален. Может иметь место и обратная ролевая игра, в которой роль ББ играет терапевт, а клиент играет ЗЗ. Такой вариант позволяет снизить беспокойство ББ и усилить сопереживание к ЗЗ за счет представления на его месте. В конце ролевой игры важно обсудить реакцию ББ на разговор и то, как он мог бы использовать навык в будущем. Если клиенту не нравится слово «ролевая игра» (иногда оно вызывает тревогу), можно использовать слова «практика» или «упражнение». Лучше всего спросить клиента, какие слова он хотел бы использовать для понятий «ролевая игра» и «домашняя работа».
В этой процедуре важно:
- понять, какие навыки ББ использует уже сейчас
- хвалить клиента
- получать четкую обратную связь после ролевой игры – чтобы было ясно, над каким навыком еще можно работать
- помогать ББ в определении конкретных компонентов позитивной коммуникации, не произнося их, однако, по буквам, а давая клиенту высказаться первым
- после ролевой игры сначала спрашивать клиента, что у него получилось и что можно было бы добавить (это позволяет увидеть, дейсвительно ли вы оба понимаете, чего хочется достичь)
- седьмой навык предлагать в последнюю очередь – чтобы не было такого, что ББ непреднамеренно предложит помощь, не соответствующую целям CRAFT и косвенно поддерживает употребление
- выбрать конкретную ситуацию в жизни ББ, в которой можно попрактиковать новый навык
- изучить потенциальные проблемы, которые могут возникнуть во время планируемого разговора и разработать план их решения
Продолжение здесь.
Автор: Загумёнов Иван Александрович
Психолог, Супервизор, Магистр психологии
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru