Неотложные состояния у пациентов с раком могут возникать как осложнение самого заболевания и/или проводимого лечения. Крайне важно, чтобы врачи всех специальностей не только были осведомлены и могли быстро распознавать потенциальные онкологические неотложные состояния у таких пациентов, но и знали, как оказать срочную и эффективную помощь для управления этими клиническими ситуациями.
На изображении выше — тяжелый случай мукозита, вызванного химиотерапией, в результате которого произошло отслаивание нижней части языка пациента. Плохая гигиена полости рта и запущенный кариес также могли сыграть роль в потере этой ткани.
Синдром лизиса опухоли
Гематологические злокачественные новообразования, быстрорастущие и объемные опухоли, а также новообразования, хорошо поддающиеся лечению, могут вызывать синдром лизиса опухоли (СЛО) — совокупность тяжелых метаболических нарушений, возникающих после начала химио- или лучевой терапии. Обычно развивается в течение 72 часов после начала лечения.
Когда опухолевые клетки погибают и их клеточные стенки разрушаются (см. изображение), в кровь высвобождаются калий, фосфор, белки и нуклеиновые кислоты. Нуклеиновые кислоты далее расщепляются до мочевой кислоты.
Гиперфосфатемия, вызванная СЛО, может привести к гипокальциемии, тетании, судорогам и сердечным аритмиям.
Гиперурикемия может вызывать почечную недостаточность, что усугубляет гиперкалиемию, связанную с СЛО; в свою очередь, это может привести к аритмиям и смерти.
Профилактика синдрома лизиса опухоли (СЛО) — лучший способ снизить смертность от этого состояния. Однако, если СЛО развивается, лечение должно включать агрессивную инфузионную терапию, ощелачивание мочи и гипоурикемические препараты, такие как расбуриказа, которая снижает концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови.
Если подозревается гиперкалиемия — самое опасное для жизни осложнение СЛО, — пациент должен находиться под кардиомониторингом, необходимо выполнить ЭКГ. Для предотвращения аритмий следует вводить кальций. В тяжелых случаях может потребоваться диализ.
Гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях
Наиболее частой причиной гиперкальциемии при злокачественных опухолях является секреция опухолью белка, связанного с паратиреоидным гормоном. Этот белок имитирует действие паратиреоидного гормона, что приводит к резорбции костной ткани и снижению выведения кальция почками. Симптомы гиперкальциемии при злокачественных опухолях могут включать тошноту, вялость и спутанность сознания.
Врачи должны рассчитывать уровень ионизированного кальция в сыворотке пациента для точной оценки тяжести гиперкальциемии.
Внутривенная инфузионная терапия — начальный этап лечения гиперкальциемии, а внутривенные бисфосфонаты применяются на следующем этапе. Также следует пересмотреть список принимаемых пациентом препаратов: некоторые лекарства (например, тиазидные диуретики) могут усиливать резорбцию костной ткани и повышать уровень кальция. В случаях, когда пациент не переносит большие объемы внутривенных жидкостей, может потребоваться диализ.
Нейтропеническая лихорадка
Нейтропеническая лихорадка, или фебрильная нейтропения, определяется как состояние, при котором у пациента абсолютное число нейтрофилов менее 500 клеток/мкл (или менее 1000 клеток/мкл с ожидаемым снижением до <500 клеток/мкл в течение следующих 48 часов) и температура тела выше 38°C более одного часа, либо однократное повышение температуры до 38,3°C и выше.
Наибольшему риску подвержены пациенты, получающие цитотоксическую химиотерапию, и пациенты с гематологическими онкологическими заболеваниями. Раннее внутривенное введение антимикробных препаратов снижает смертность при нейтропенической лихорадке и должно быть начато в течение одного часа после оценки состояния пациента.
Хотя посевы крови крайне важны для выбора терапии, начало антибиотиков не должно задерживаться из-за трудностей с забором крови. У этой группы пациентов забор двух проб крови может быть затруднён из-за плохого доступа к венам, отека конечностей и нарушенной работы установленных порт-систем.
Нейтропенический энтероколит
Нейтропенический энтероколит начинается с воспаления кишечника и прогрессирует до некроза. Чаще всего встречается у пациентов с лейкемией или лимфомой. Смертность у нелеченых пациентов приближается к 100%. Пациенты могут поступать в отделение неотложной помощи с лихорадкой, диареей, меленой и болями в животе. Тяжелая нейтропения предрасполагает к развитию этого жизнеугрожающего состояния.
Компьютерная томография — предпочтительный диагностический метод — может показать утолщение стенки кишечника (отмечается стрелками), пропитывание жировой клетчатки, пневматоз кишечника или кишечную непроходимость. Лечение включает внутривенное введение жидкостей и антибиотиков широкого спектра действия, а также покой кишечника. При наличии перфорации кишечной стенки, тяжелого сепсиса или ухудшения состояния, несмотря на проводимую терапию, необходимо срочное хирургическое вмешательство.
Синдром повышенной вязкости крови
На приведённой выше КТ визуализируется ишемия кишечника, одной из причин которой является синдром повышенной вязкости; тонкая кишка расширена и имеет утолщённые стенки (указано стрелкой).
Синдром повышенной вязкости возникает при повышении уровня гамма-глобулинов в крови, что увеличивает вязкость циркулирующей крови.Чаще всего страдают пациенты с макроглобулинемией Вальденстрема или множественной миеломой.
Симптомами могут быть: кровотечения из слизистых оболочек (например, носовое кровотечение), неврологические нарушения (судороги, инсульт, кома), а также нарушения зрения — это и составляет классическую триаду. Может развиться ишемия кишечника и сердечная недостаточность из-за увеличения объёма циркулирующей плазмы.Диагноз в первую очередь ставится клинически. В общем анализе крови с мазком периферической крови могут выявляться образования в виде монетных столбиков, также можно назначить тест на вязкость сыворотки. Лечение — срочный плазмаферез.
Синдром верхней полой вены
Синдром верхней полой вены (СВПВ) возникает у онкологических пациентов, когда опухоль сдавливает верхнюю полую вену, частично или полностью блокируя кровоток и нарушая возврат крови к сердцу. В большинстве случаев причиной является злокачественное новообразование, особенно рак лёгких или лимфома; однако тромбоз и постлучевой фиброз также могут быть возможными причинами.
Наиболее частые симптомы — одышка и отёк лица. Также могут развиться компрессия дыхательных путей, отёк гортани, плевральный выпот и отёк мозга.
Физикальные признаки у пациентов с синдромом верхней полой вены могут включать застой крови на лице и набухание вен шеи. Также может наблюдаться синдром Горнера, включающий сужение зрачка, опущение века и отсутствие потоотделения на одной стороне лица. Получение рентгенограммы грудной клетки является разумным первым шагом в диагностике, поскольку большинство изображений будут патологичными и покажут наличие опухоли. Однако КТ грудной клетки с контрастированием является наиболее предпочтительным методом визуализации (см. изображение на предыдущем слайде).
В качестве временной меры интервенционный радиолог может установить стент для облегчения симптомов. Химио- и лучевая терапия применяются как основные методы лечения, хотя долгосрочная выживаемость, как правило, невысокая.
Мукозит
Химио- и/или лучевая терапия имеют множество болезненных побочных эффектов, включая мукозит. В тяжелых случаях у пациентов могут развиваться язвы, достигающие подслизистого слоя. Хотя мукозит чаще всего является следствием лечения рака, клиницисты должны помнить, что оппортунистические инфекции также могут вызывать это состояние. Кроме того, мукозит может быть первым проявлением реакции «трансплантат против хозяина». Хотя поражения полости рта наиболее легко диагностировать, мукозит может поражать любую часть желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Тяжёлый мукозит с выраженной псевдомембранозной слизистой оболочкой показан у пациента, проходящего химиотерапию по поводу носоглоточной карциномы.
Симптоматически мукозит вызывает сильную боль, что приводит к снижению приёма пищи. Нарушение слизистого барьера (показано) повышает риск вторичных инфекций и даже развития бактериемии.
Лёд, солевые полоскания, местный лидокаин и нистатин использовались с различной степенью эффективности. Для контроля боли часто требуется внутривенное введение анальгетиков.
Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ)
Макулопапулёзная сыпь у пациента с реакцией “трансплантат против хозяина” показана на изображении слева. Эндоскопическое изображение справа демонстрирует отёчную, покрасневшую и легкоранимую слизистую оболочку ЖКТ у другого пациента с РТПХ.
РТПХ развивается, когда иммунные клетки трансплантированной ткани атакуют ткани реципиента. Это состояние чаще всего возникает после трансплантации стволовых клеток, но может также развиться после пересадки солидных органов. Острым РТПХ считается тот, который возникает в течение 100 дней после трансплантации.Чаще всего поражается кожа и обычно проявляется макулопапулёзной сыпью.
В тяжёлых случаях РТПХможет напоминать токсический эпидермальный некролиз: появляются пузыри, шелушение слизистых оболочек и обширное поражение кожи. При наличии сыпи на ладонях и подошвах, а также желудочно-кишечных симптомов (например, водянистая диарея, гипербилирубинемия), вероятность РТПХ выше, чем токсического эпидермального некролиза. РТПХ следует также рассматривать у пациентов с лихорадкой при отрицательных результатах посевов.
Утолщённая кожа пациента с кожной формой РТПХ, устойчивой к стероидной терапии, показана на изображении. В разные периоды лечения применялись метилпреднизолон, циклоспорин A, такролимус, фотосенсибилизатор 8-метоксипсорален с ультрафиолетом A, фотоферез и талидомид — всё с ограниченным эффектом.
Боль
Для паллиативной седации при терминальной стадии рака в показанном выше резервуаре инфузионного насоса содержатся мидазолам и морфин.
Многие онкологические пациенты испытывают боль на каком-либо этапе. Парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) следует рассматривать как препараты первой линии при слабой боли, связанной с раком. НПВП действуют синергично с опиоидами и особенно эффективны при боли в соединительных тканях, суставах и костях. Морфин, Оксикодон+ Налоксон, Фентанил, Бупренорфин и Трамадол8 относятся ко второй линии терапии при слабой онкологической боли.
Умеренную и сильную боль у онкологических пациентов можно лечить Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидином , Морфином, Оксикодоном + Налоксон, Фентанилом, Бупренорфином или Фентанилом*. Дозировку этих препаратов можно титровать без верхнего предела, чтобы достичь анальгезии. Поскольку морфин выводится почками, врачи должны с осторожностью назначать его пациентам со сниженной клубочковой фильтрацией.
Фентанил является липофильным и может всасываться через кожу и слизистые оболочки. Хотя анальгезирующее действие фентанила сопоставимо с морфином, такие побочные эффекты, как сонливость и запор, менее выражены при применении фентанила. Однако трансдермальная титрация фентанила может быть опасной из-за вариабельности скорости всасывания и не должна начинаться в отделении неотложной помощи.
Вспомогательная анальгезия
На изображении выше показан отёк спинного мозга (жёлтая стрелка), вызванный интрамедуллярными метастазами (белая стрелка) холангиокарциномы.
Некоторые вспомогательные анальгетики были изучены у онкологических пациентов, но результаты оказались неоднозначными. Трициклические антидепрессанты, применяемые при нейропатической боли, демонстрируют разную эффективность в исследованиях. У пожилых пациентов потенциальная польза этих препаратов может быть нивелирована рисками гипотонии, сердечных аритмий и делирия.
Субдиссоциативные дозы кетамина могут улучшить контроль боли у госпитализированных пациентов.
Кортикостероиды могут быть эффективны при боли в костях, вызванной метастазами из печени. Отёк мозга или спинного мозга (см. выше), вызванный опухолевыми поражениями, также может уменьшаться при применении стероидов.
Габапентин показал эффективность в лечении нейропатической боли, однако перед его назначением необходимо учитывать клиренс креатинина у пациента. Препарат должен вводиться с постепенным увеличением дозы и может вызывать изменения психического состояния. Для обезболивания также можно рассмотреть внутривенное или подкожное введение лидокаина, но он не подходит пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Каннабиноиды применялись для лечения боли, плохо контролируемой опиоидной терапией. Хотя некоторые исследования показали улучшение обезболивания при использовании каннабиноидов, такое лечение не считается терапией первой линии и, по-видимому, наиболее эффективно в сочетании с другими схемами обезболивания.
Адаптировано из материалов Medscape
* статья отредактирована в соответствии с клиническими рекомендациями "Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи"