Я не шучу. Стопы - это очень серьёзно. Для примера - банальный ушиб мизинца стопы может категорически порушить планы на отпуск на лыжах, например. Стрессовый перелом второй плюсневой кости заставит пересесть на общественный транспорт на месяц. Неврома Мортона вынуждает водителей посреди дороги останавливаться, разуваться, и опускать стопу в сугроб (кроме шуток). Болезненные натоптыши или воспалившиеся шишки вообще не позволяют надеть нормальную обувь, куда уж там ходить в ней.
Это я про крайности, а у большинства людей всё же не крайности, а какие-то хронические истории, когда стопа с течением времени всё больше деформируется, большие пальцы, еще недавно просто слегка отклонявшиеся в сторону вторых, уже заняли их место, а вторые согнулись, и натираются; при этом неожиданно на подошве обнаруживается натоптыш, который не поддаётся мастерам педикюра. Следом выясняется, что долго ходить невозможно - болят и сами стопы, да еще и колени, а следом и поясница.
Конечно, можно, вопреки здравому смыслу сказать себе, что это всё разные истории, но внутренний голос рано или поздно заставит связать воедино эти проблемы. Про эстетику и обувь даже не говорю, это известная и очевидная вещь, в комментариях не нуждается. Сегодня о другом.
В подавляющем большинстве случаев люди обращаются к ортопедам, когда уже есть большая шишка. При этом зачастую сама шишка не беспокоит, а беспокоит молоткообразно деформированный второй палец. Когда есть рентген, мне достаточно просто объяснить, что второй палец не сам по себе скрючился, он - жертва большого брата. А шишка - вовсе не шишка. И большой палец необходимо призвать к порядку, ибо он занял место второго, и всё это требует определённой хирургической агрессии, фактически - переломов костей и восстановления нормальной анатомии, что непросто.
Часто, услышав такие страшилки, люди (обычно женщины) пугаются, и отправляются искать более простого решения. И часто находят. Неприятности.
В качестве заставки к статье я выложил «классификацию» отклонения первого пальца (которое случается в 99% при образовании шишки/косточки). По старинке многие не очень отягощенные знаниями хирурги при принятии решения о виде нужной операции отталкиваются от этой классификации в зависимости от угла отклонения большого пальца. Когда-то в юности я тоже примерно так рассуждал, пока не ушёл в стопу с головой, не прочёл массу книжек, не поездил на курсы и тренинги раз …сот, и не прооперировал несколько сотен стоп в соответствии с заветами классиков. И вот только тогда постепенно пришло понимание, что не всё так, как описано и разложено в наших талмудах. Более того, стопы вообще настолько разные, что даже близко нельзя создать уникальные классификацию, алгоритм и способ коррекции деформаций.
Да, есть основная масса деформаций, которые можно легко устранить примерно одинаковыми способами - хоть через разрезы, хоть через проколы кожи, хоть с винтами, хоть без них, хоть с костылями, хоть без. Если всё будет сделано правильно, у хирурга достаточный опыт, то всё будет хорошо. А если исходно всё не очень стандартно?
Это очень простая, примитивная схема формирования Hallux valgus, или шишки, или косточки, или подагры, или вальгусного (наружного) отклонения большого пальца стопы.
Чёрными линиями обозначены сухожилия мышц, которые двигают суставами большого пальца. Сгибатели и разгибатели. В процессе развития и прогрессирования деформации в работе этих мышц наступает полнейший дисбаланс, они тянут кости туда, куда тянуть легче, где нет сопротивления. Соответственно, если не учесть фактор влияния мышц и сухожилий, гарантированно после операции будет как минимум рецидив.
На рентгенограммах мы видим только кости. Размеры, положение, форму костей, состояние суставов. Мягкие ткани мы не видим. И это - проблема. Очень многие хирурги, к сожалению, даже близко не понимают, как всё работает.
В результате сделанная «как в книжке» операция ведёт к неудаче. Кто читает меня регулярно, наверняка уже знает, как происходит процесс обучения хирургии стопы (у нас). Во время прохождения цикла травматологии и ортопедии курсе на 4, кажется, нам вскользь упоминали, что есть такая проблема, и есть масса операций по её решению. Всё. В ординатуре шансов попасть в отделение хирургии стопы нет, таких отделений штук пять во всей стране, все они - в НИИ травматологии и ортопедии. Всё остальное оперируется в обычных ортопедо-травматологических отделениях - если там есть специалист. Если нет, то от случая к случаю кто-нибудь оперирует, как может. Соответственно, единственный шанс научиться оперировать стопу - это прилепиться к специалисту, и ходить за ним хвостом, пытаясь усвоить и впитать навыки и знания. Как минимум год ходить, и это - только чтобы начать разбираться!
Дальше - сплошное самообразование. Читать, ездить на курсы, практиковаться на муляжах и костях, снова читать, понемногу начинать оперировать и постепенно набираться опыта. Весь процесс до уровня специалиста-середнячка займёт не меньше пяти лет. Это если не отвлекаться на всё прочее, что вряд ли. Соответственно, 7-10 лет нужно, чтобы в современных условиях крупного города научиться хорошо оперировать стопу. Со знанием дела, уверенно, самостоятельно - любой сложности. Таких специалистов сейчас в России несколько сотен. Это за время с 2001 года, когда всё только началось. Требуется, разумеется, намного больше.
Что же в результате? В результате стопу оперируют все, кому не лень. К счастью, повторюсь, деформации в основном средней степени запущенности, и они прощают небольшие ошибки и погрешности. Действительно, можно применить с десяток техник, и результат будет примерно одинаков (если всё сделано правильно). Но - если проблема не только в умеренном отклонении большого пальца и наличии небольшой шишки, то здесь уже требуется хотя бы минимальный, но мозговой штурм. С применением комплексного взгляда на ситуацию, с объективной оценкой уже не одного-двух, а десятка параметров. С соответствующими выводами и реализацией.
Сейчас покажу пример, который сподвиг меня на написание этой статьи.
Вот такие две стопы. Одна практически нормальная, другая - нет. Эту самую другую оперировали дважды, в 2017 и 2020 году, оба раза в Подмосковье, разные хирурги. Исходно проблема была в наличии шишки, отклонении большого пальца в сторону и смещении второго пальца вверх.
Судя по сохранившимся выпискам, первый хирург сделал самую простую из возможных (и полностью бесполезную) операцию - спилил шишку, и натянул капсулу сустава большого пальца в попытке поставить его прямо. Заведомо пустая затея, рецидив случился почти моментально.
На вторую операцию женщина решилась через три года - проблема усугубилась, боль в любой обуви и т.д. Хирург был другой. Он уже знал о существовании подходящей операции, но, судя по результату, не умел её делать.
Да, операция - артродез плюснеклиновидного сустава+остеотомия Akin сделана, но лучше не стало - стало хуже.
Усугубился мышечный дисбаланс, большой палец сместился еще и вверх, первая плюсневая кость приподнялась вместо того, чтобы опуститься, нагрузка на стопу распределяется катастрофически неправильно - теперь уже даже боли в области тазобедренного сустава появились из-за радикального нарушения биомеханики!
Невооружённым глазом видно, насколько всё плохо…
Спустя пять лет терпение опять лопнуло. Несчастная пациентка обратилась в НИИ, где пообещали сделать лучше. Но тут уже включился психологический фактор. Две первые операции делали молодые хирурги. В НИИ консультировал тоже молодой врач. Теперь уже сработал стоп-кран. В итоге пациентка у меня, на следующей неделе будем делать капитальный ремонт.
К чему это я: если вопрос о хирургической коррекции стоит ребром, постарайтесь первым делом оценить ситуацию. Зачастую агрессивный маркетинг хирургов частных клиник отменяет здравый смысл, но нужно постараться сохранить холодную голову.
Простые вещи:
- небольшая шишка, небольшое отклонение большого пальца - очевидно, что никакая массивная сложная хирургия и звездный специалист не нужны
- ситуация запущенная, многолетняя, натоптыши, начинает смещаться второй палец - явно вчерашнему студенту или малой кровью не справиться, нужен некий опыт и более сложная хирургия
- далеко зашедшая деформация, палец-на-палец, везде мозоли и потёртости, деформирован весь передний отдел - очевидно, что потребуется расширенное вмешательство и опытный хирург.
Довольно просто всё. Поверьте мне, истории из разряда «сейчас я быстро и просто со всем разберусь», да еще и малотравматично и безболезненно, почти всегда заканчиваются плохо. Исключения бывают (таланты у нас есть), но обычно всё не очень хорошо.
Что делать, если нужного специалиста нет в ближайшей больнице? Искать. В эпоху, когда кроме меня никто во всей стране правильно не оперировал, люди умудрялись меня найти, и приехать даже с Камчатки и Сахалина, из стран СНГ и т.д. Умудрялись пробиться в московскую городскую больницу!! Очередь на 1,5 года была расписана. Постепенно ситуация выровнялась, и специалисты есть в каждом регионе, нужно только поискать. Почитать отзывы. Послушать людей в очереди. Составить личное впечатление. Подготовить вопросы. Получить адекватные ответы. Если что-то смущает - поискать другого. В любом случае, все возможности для решения проблемы сегодня есть. Нужно только приложить усилия, и не поддаваться на провокации.