Мерцающий артефакт, или Артефакт мерцания (“twinkling artifact") представляет собой зону быстрой беспорядочной смены цветов на ультразвуковом изображении в доплеровском режиме и выглядит как зона интенсивного турбулентного сигнала. Указанный артефакт возникает при наличии в области визуализации твердотельных включений с неровной поверхностью и часто, с неоднородной "пористой" структурой.
Артефакт мерцания известен специалистам ультразвуковой диагностики с 1996 г. Однако до настоящего времени нет однозначного понимания как физических основ его появления, так и областей ультразвуковой диагностики, где выявление его несет реальную диагностическую информацию. Первое сообщение о нем было сделано в 1996 г. A. Rahmouni и соавт. (Громов А.И., Сапожников О.А., Каприн А.Д. Доплеровский артефакт мерцания: физические механизмы и место в диагностической практике. Современное состояние вопроса. Медицинская визуализация. 2023; 27 (1): 120–134. https://doi.org/10.24835/1607-0763-120). Артефакт появляется в тех участках изображения, где движение крови заведомо отсутствует. Точный механизм возникновения этого артефакта пока недостаточно изучен. Есть предположения, что причиной являются кавитационные микропузырьки на неровной поверхности образований, приводящие к возникновению резонансных колебаний под воздействием ультразвука (Леонов Д.В.Мерцающий артефакт в ультразвуковой медицинской диагностике: Монография—[б.м.: Издательские решения, 2022.—154 с.).
Чаще всего мерцающий артефакт наблюдается на почечных камнях, инородных телах (металлические скрепки, стенты, мелкие стеклянные включения и т.п.) кальцинатах и некоторых иных структурах. В настоящее время имеется множество публикаций, указывающих на возможность использовани я анализа мерцающего артефакта для поиска камней и кальцинатов. Наиболее характерными признаками данного артефакта называют следующие: Быстрая беспорядочная смена цветов, охватывающая всю палитру кодируемых скоростей; часто зона мерцания вытярнута дистальнее изучаемого образования в направлении от датчика и может совпадать с дистальной акустической тенью при ее наличии. Артефакт наиболее выражяен при расположении зоны фокусировки на исследуемом объекте (камень или кальцинат).
Рис. 01. Схематические изображения: нормальная почка, конкремент в нижней группе чаш без дистальной акустической тени и конкремент с дистальной акустической тенью
Рис. 02. Схематические изображения: Мерцающий артефакт на фоне изображения камня и второй вариант - мерцающий артефакт на фоне камня и дистальнее его, по ходу предполагаемой дистальной акустической тени.
Достоверно обнаружить при УЗИ твердые включения (прежде всего, камни почек и кальцинаты мягких тканей) — не всегда простая задача. Хотя крупные камни обычно проявляются на B-изображении как гиперэхогенные объекты с четкой дистальной акустической тенью, значительное множество небольших камней не создает позади себя тени и не выделяется по эхогенности на фоне почечного синуса, жировых или иных эхогенных тканей, вследствие чего обнаружить их гораздо труднее. Согласно некоторым исследованиям, конкременты почек размером менее 5 мм имеют вероятность обнаружения при УЗИ не выше 32%.
При ультразвуковой визуализации почек целенаправленный поиск мерцающего артефакта, в ряде случаев оказывается "палочкой-выручалочкой" для выявления конкрементов, особенно у пациентов старшей возрастной группы, у которых ткани почечного синуса имеют более высокую плотность и могут "маскировать" небольшие конкременты.
Как правило, если при ультразвуковом исследовании определяется конкремент с характерной дистальной акустической тенью, проводить допплеровское исследование для выявления "мерцающего" артефакта необязательно - картина и так очевидна. Однако, этот признак можно использовать как дополнительный "подтверждающий" симптом и упоминать в протоколе. К примеру: "В зоне нижней группы чаш определяется конкремент размерами 10 мм неправильной округлой формы с дистальной акустической тенью и характерным "мерцающим" артефактом при ЦДК".
Рис. 03. Ультразвуковое изображение почки, с конкрементом в нижней группе чаш. Отчетливо определяется дистальная акустическая тень. Размер камня 11 мм.
Видео 04. Ультразвуковое изображение почки, с конкрементом в нижней группе чаш. Отчетливо определяется дистальная акустическая тень.
Рис. 05. Ультразвуковое изображение почки, с конкрементом в нижней группе чаш. При ЦДК возникает "мерцающий" артефакт, перекрывающий изображение камня и распространяющийся дистально, по ходу акустической тени.
Видео 06. Ультразвуковое изображение почки, с конкрементом в нижней группе чаш. При ЦДК возникает "мерцающий" артефакт, перекрывающий изображение камня и распространяющийся дистально, по ходу акустической тени.
В следующем наблюдении камень имеет меньшие размеры и располагается в средних отделах центрального эхокомплекса - в зоне лоханки или средней группы чаш.
Видео 08. Конкремент в почке с дистальной акустической тенью
Видео 10. Конкремент в почке. При ЦДК определяется "мерцающий" артефакт
В следующем наблюдении камень располагается в нижней группе чаш. Дистальная акустическая тень неотчетлива.
Видео 12. Конкремент в нижней группе чаш.
При исследовании в режиме ЦДК мерцающий артефакт наслаивается только на изображение камня в виде небольшого пятна, и вдоль по ходу ультразвукового луча не распространяется.
Видео 14. Конкремент в нижней группе чаш с мерцающим артефактом.
Нередко, при исследовании с применением цветной допплерографии зона выявления мерцающего артефакта располагается рядом с крупным окрашенным сосудом, и тогда выявление артефакта может быть сомнительным.
Видео 16. Конкремент в средней группе чаш с дистальной акустической тенью
Рис. 17. Конкремент в средней группе чаш. Мерцающий артефакт наслаивается на окрашенное изображение крупных почечных сосудов.
Видео 18. Конкремент в средней группе чаш. Мерцающий артефакт наслаивается на окрашенное изображение крупных почечных сосудов.
Подобное чаще всего наблюдается при расположении камня в почечной лоханке или в средней группе чаш, которые находятся в непосредственной близости от крупных внутрипочечных сосудов. При расположении камня ближе к полюсу почки, изображение почечных сосудов мешает в гораздо меньшей степени.
Видео 20. Конкремент в нижней группе чаш
Рис. 21. Конкремент в нижней группе чаш с отчетливо видимым мерцающим артефактом
Видео 22. Конкремент в нижней группе чаш с отчетливо видимым мерцающим артефактом
В следующем наблюдении в почке два камня - один поменьше, без длистальной акустической тени, другой побольше - с тенью
Видео 24. Два камня в верхней группе чаш
Из этих двух камней один камень демонстрирует яркий мерцающий артефакт, а второй - нет. Ну не хочет. :-), хотя, его и по дистальной акустической тени можно неплохо распознать.
Видео 26. Два камня с мерцающим артефактом.
Теперь мы коснемся более сложного вопроса - выявление конкрементов, не создающих артефакт дистальной акустической тени. Это может быть вследствие малого размера камня или неплотной, "рыхлой" его структуры, при которой ультразвук мало задерживается конкрементом.
В представленном наблюдении камень в нижней группе чаш виден достаточно отчетливо как гиперэхогенное включение в центральном эхокомплексе почки. Дистальная акустическая тень не определяется.
Видео 28. Камень в нижней группе чаш без дистальной акустической тени.
А теперь с ЦДК...
Видео 29. Камень в нижней группе чаш с характерным "мерцающим" артефактом.
Еще одно наблюдение. В нижней группе чаш то ли видно какое-то пятнышко повышенной эхогенности, то ли кажется... или это вообще уплотненная стенка почечного сосуда?
Видео к статье: "Эти мерцающие камни"
Видео 31. Камень в нижней группе чаш
ЦДК! На помощь!
Видео 32. Камень в нижней группе чаш с отчетливым мерцающим артефактом при ЦДК.
Снова похожее наблюдение. Участок уплотнения в зоне нижней группы чаш.
Видео 33. Камень в нижней группе чаш без дистальной акустической тени.
Видео 34. Мерцающий артефакт доказывает, что мы видим именно камень.
В следующем наблюдении мы видим расширенную чашку в нижней группе с лежащим в ней камнем. Вообще, окруженные жидкостью камни видны всегда лучше, но это не влияет на выявление дистальной акустической тени.
Видео 36. В нижней группе расширенная чаша с конкрементом
А теперь с допплером:
Рис. 37. Конкремент в расширенной чаше с интенсивным мерцающим артефактом.
Видео 38. Конкремент в расширенной чаше с интенсивным мерцающим артефактом.
В следующем наблюдении расширена чаша в средней группе и в ней определяется мелкий гиперэхогенный конкремент.
Видео 40. Мелкий конкремент в расширенной чаше.
При ЦДК отчетливо видим характерный артефакт, подтверждающий наличие камня.
Видео 41. Камень в расширенной чаше с мерцающим артефактом.
В следующем наблюдении: камень видите?
Видео 42. Камень в почке виден крайне неотчетливо
А теперь?
Видео 43. Мерцающий артефакт при ЦДК выдаёт местоположение камня
Камни размерами меньше 3 мм часто называют микролитами. Вот типичный представитель:
Видео 45. Микролит в нижней группе чаш
Но как он хорошо "мерцает" при ЦДК! Даже как-то нескромно при его мелких размерах. Бриллиант! :-)
Видео 46. Микролит с мерцающим артефактом при ЦДК.
Как мы видим, иногда размер "пятна" артефакта значительно превышает размеры камня, что является для нас хорошим подспорьем при поиске камней.
А вот здесь совсем крохотный микролит. Извините, но кинопетли без допплера нет. Сразу цветное изображение показываю.
Видео 48. Микролит с мерцающим артефактом
Искать камни в мочеточнике, как правило, задача сложная, а иногда и безнадёжная, поскольку на значительном протяжении мочеточник перекрывается другими структурами и может быть исследован только при явном его расширении. В большинстве случаев, удается лоцировать камни в лоханочно-мочеточниковом сегменте, и в дистальном отделе - интрамуральной части на "выходе" в мочевой пузырь.
В следующем наблюдении определяется группа из как минимум, двух конкрементов, лежащих в лоханочно-мочеточниковом сегменте. Камни крупные, с дистальной акустической тенью. Кроме того, расширенная полостная система облегчает визуализацию камней.
Видео 49. Камни в лоханочно-мочеточниковом сегменте.
В подобной ситуации нет особой нужды использовать цветную допплерографию, поскольку ультразвуковая симптоматика очевидна, но я демонстрирую это наблюдение просто "из любви к искусству". :-)
Видео 50. Камни в лоханочно-мочеточниковом сегменте. Определяется мерцающий артефакт.
Интрамуральныцй отдел мочеточника, как правило, представляет определенную сложность для выявления ввиду достаточной глубины залегания. Но есть небольшой "лайфхак": этот отдел прекрасно виден трансвагинальным доступом (у мужчин - трансректально)
Посмотрите:
Рис. 51. Камень в интрамуральном отделе мочеточника. Трансвагинальное сканирование.
Видео 52. Камень в интрамуральном отделе мочеточника. Трансвагинальное сканирование.
И с применением режима ЦДК:
Видео 53. Камень в интрамуральном отделе мочеточника. Трансвагинальное сканирование. Интенсивный мерцающий артефакт при использовании режима ЦДК.
Этой же пациентке было выполнино изначально трансабдоминашльное исследование - камень виден, но выглядит как лежащий в мочевом пузыре. И лишь транствагинальное исследование позволило разобраться точно с его локализацией.
Рис. 54. Камень в интрамуральном отделе мочеточника. Трансабдоминальное сканирование.
Кальцинаты, так же как и конкременты, нередко создают в режиме ЦДК "мерцающий" артефакт. Это, в частности, позволяет отличить петрификаты от скоплений воздуха или участков плотного фиброза.
Кальцинаты, при некотором их расположении в почке, могут симулировать камни, и тогда разобраться в этом вопросе окончательно получается только с применением компьютерной томографии.
В следующем наблюдении кальцинат определяется в паренхиме почки, в средней трети, явно за пределами центрального эхокомплекса, что практически полностью исключает его интерпретацию как конкремента.
Видео 56. Петрификат в паренхиме почки.
Подобную картину мы можем наблюдать, к примеру, при наличии рубцовых изменений, участка фиброза, но для подобных процессов совершенно нехарактерно выявление мерцающего артефакта при ЦДК.
Видео 58. Петрификат в паренхиме почки с мерцающим артефактом при ЦДК.
Ещё одно, похожее наблюдение, где в верхнем полюсе почки видим округлое гиперэхогенное образование, которое можно, наверное, даже спутать с ангиомиолипомой.
Видео 60. Петрификат в верхней трети паренхимы почки.
В режиме ЦДК выявление мерцающего артефакта позволяет уверенно сделать вывод о наличии петрификата.
Рис. 61. Петрификат в верхней трети паренхимы почки с мерцающим артефактом при ЦДК.
Видео 62. Петрификат в верхней трети паренхимы почки с мерцающим артефактом при ЦДК.
В следующем наблюдении в почке два кальцината. Помимо этого определяется киста и "фетальная дольчатость", которая расценивается как вариант нормы.
Видео 63. Петрификаты в паренхиме почки
Видео 64. Петрификаты в паренхиме почки с мерцающим артефактом при ЦДК.
Обратите внимание, что без выявления артефакта, визуализация петрификатов (особенно, одного из двух) была неотчетливой.
Следующее наблюдение демонстрирует субкапсулярно расположенный петрификат в верхнем полюсе почки. Гиперэхогенное образование выбухает за контур почки и может оказаться нераспознанным на фоне окружающей околопочечной клетчатки.
Видео 65. Петрификат в верхнем полюсе почки.
Видео 66. Петрификат в верхнем полюсе почки с мерцающим артефактом при ЦДК.
В следующем набллюдении - пациентка с медуллярным нефрокальцинозом. Медуллярный нефрокальциноз — это клинический вариант хронической болезни почек, характеризующийся диффузным отложением кальциевых и фосфатных солей в паренхиме, что приводит к воспалительно-дистрофическим изменениям и развитию хронической почечной недостаточности. Основными причинами медуллярного нефрокальциноза называют гиперкальциемию и гиперкальциурию различного генеза. Согласно опубликованным данным, при медуллярном нефрокальцинозе вокруг почечных пирамид вначале виден гиперэхогенный ободок различной толщины а при резко выраженном кальцинозе возможна сплошная кальцификация пирамид с дистальной акустической тенью.
В представленном наблюдении у пациентки определяются гиперэхогенные пирамидки с наличием в их структуре еще более эхогенных глыбчатых включений. Явных дистальных акустических теней не определяется.
Видео 68. Медуллярный нефрокальциноз
При ЦДК определяются множественные зоны мерцающего артефакта, что подтверждает наличие кальцинатов.
Видео 69. Медуллярный нефрокальциноз с мерцающим артефактом при ЦДК.
Окончательный вывод такой: При ультразвуковом исследовании почек не ленитесь включать цветной допплер!