В январе 2025 года было опубликовано исследование целью которого было определить есть ли связь между вакцинацией и нарушениями нервно-психического развития у детей из Флориды, которые были включены в программу Medicaid.
Прежде всего - всегда всех призываю и сама этим занимаюсь - читать нужно исследование целиком.
Вырванные из этого исследования цитаты - разлетелись сейчас активно в различных социальных сетях как безукоризненное доказательство повышения рисков аутизма и других расстройств нейроразвития у детей, которое связано именно с вакцинацией.
Я ни к чему не призываю. Хочу просто предоставить факты.
Потому что для меня - врача, который придерживается научно-обоснованного подхода в работе - крайне важно уметь критически оценивать любое исследование, которое появляется в научном мире.
Итак:
1. Определимся с типом исследования - это ретроспективное когортное исследование. Это первое, что я обычно делаю, когда читаю любые исследования. Ретроспективные исследования могут быть подвержены различным смещениям отбора и остаточным смещениям.
2. Дальше выборка - дети программы Медикейд. Необходимо разобраться, что такое Медикейд. Эта выборка не репрезентативно для общего населения, так как Медикейд обычно охватывает семьи с низким доходом. И это может влиять на обобщаемость результатов. Результаты могут быть неприменимы к более широким группам.
Медикейд (англ. Medicaid) — федеральная и поштатная программа американского здравоохранения, которая помогает оплачивать медицинские расходы малоимущим, инвалидам, детям из малоимущих семей и другим социально незащищенным лицам.
Дети программы Медикейд чаще сталкиваются с факторами риска расстройств нейроразвития из-за недоношенности, недостаточного медицинского наблюдения. Также важно понимать, что возможна обратная причинность: родители детей с ранними признаками нарушений развития могли отказаться от вакцинации, что создает ложную связь.
3. Недостаточный контроль смешанных переменных. В нашем случае авторы не дают ответа учитывались ли генетические факторы, вредные привычки матерей, осложненные роды и/или другие воздействия.
Также как бы мы ни пытались не обращать на это внимание, но социально-экономический статус часто коррелирует с доступом к вакцинам и диагностике, а особенно ранней диагностике различных заболеваний у ребенка.
4. Измерение исходов и воздействий. Использование медицинских записей может привести к недостаточной специфичности, так как могли включать детей с неподтвержденными диагнозами, либо с диагнозами, которые впоследствии были изменены. Нет данных о том, как проводилась диагностика (учитывались ли критерии DSM, какие специалисты участвовали в постановке диагноза).
5. Размер эффекта и значимость. Даже при статистической значимости КЛИНИЧЕСКАЯ значимость может быть минимальной. Об этом напишу подробнее ниже.
6. Отсутствие анализа доза-эффект. Нет данных о связи между количеством вакцин и тяжестью расстройств.
7. Конфликт интересов. Журнал Public Health Policy Journal не индексируется в PubMed /Scopus. А также обратим внимание кем спонсируется исследование.
8. В этом исследовании наблюдается противоречие с существующими данными, а именно с данными мета-анализов и крупных когортных исследований.
Что не понравилось лично мне?
Так это гетерогенность - когда объединили эпилепсию, тики в одну категорию, что на мой взгляд - очень затрудняет интерпретацию. Потому что например OR 6.8 для некоторых диагнозов может отражать редкие исходы с низкой базовой частотой.
Подробнее о выборке. Из исходных 10,9 млн пациентов Медикейд во Флориде в анализ включено лишь 47 155 детей (0,4%). Следовательно возможно селективное смещение. Вакцинированные дети составляют 89% выборки (42 032) против 5 123 невакцинированных, что усложняет сравнение групп из-за дисбаланса размеров.
Согласно данным исследования - 10,6% детей родились недоношенными, но данные о распределении этого фактора между группами отсутствуют. А недоношенность - это фактор риска расстройств нейроразвития, и ее неравномерное распределение могло исказить результаты.
Также есть такое методологическое упущение, что тестирование 6+ диагнозов без поправки Бонферрони повышает риск ложноположительных результатов.
Ну и конечно же - поговорим про аутизм.
Абсолютный риск vs относительный риск:
Например, при RR=4.4 (11+визитов) абсолютный риск аутизма увеличивается с 0.9: до 4.0% - разница 3.1%. Клиническая значимость такого изменения сомнительна.
Широкие доверительные интервалы указывают на высокую неопределенность оценок.
Также отсутствуют данные о конкретных вакцинах. Потому что все мы понимаем, что количество визитов не равно количеству вакцин. За один визит можно сделать ребенку несколько прививок, что делает подсчет "визитов" некорректным показателем воздействия.
Интервал между вакцинацией и диагнозом. Длительный интервал (до 9 лет) затрудняет установление причинно-следственной связи.
Часть детей могла получить вакцины через программы VFC и CHIP, которые не отражены в Медикейд. А это приводит к ложной классификации детей как "невакцинированных".
Пару слов об источниках финансирования- это NVIC - организация, которая известна своей критикой вакцинации и продвижением антивакцинных нарративов. Второй источник - это IPAK - ассоциируется с антивакцинной риторикой. ( но представим, что их спонсирование никак не повлияло на результаты).
Если подробно изучить источники, на которые ссылаются в этом исследовании авторы - то тоже возникают некоторые противоречия.
Ссылка 17 (Mohammed S A, Rajashekar S, Giri Ravindran S, et al. Does Vaccination Increase the Risk of Autism Spectrum Disorder? Cureus 2022; 14(8): e27921. doi:10.7759/cureus.27921 https://doi.org/10.7759/cureus.27921) - мета-анализ, опровергающий связь вакцин с аутизмом. Интересный парадокс, авторы включают этот источник, но их выводы ему противоречат. И в исследовании нет попытки объяснить или оспорить его данные.
Ссылка 15 (Offit PA, Quarles J, Gerber MA, Hackett CJ et al. Addressing parents’ concerns: do multiple vaccines over-whelm or weaken the infant’s immune system? Pediatrics. 2002 Jan;109(1):124-9. doi: 10.1542/peds.109.1.124. https://doi.org/10.1542/peds.109.1.124) - устаревшая работа о влиянии множественных вакцин на иммунную систему. Авторы игнорируют современные исследования на тему иммунологической безопасности комбинированных вакцин.
Ссылка 27 (Gagneur A., Pinquier D, Quach, C. Immunization of preterm infants. Human Vaccines & Immunotherapeutics 2015 11(11), 2556–2563. doi: 10.1080/21645515.2015.1074358. https://doi.org/10.1080/21645515.2015.1074358) авторы ссылаются на эту работу, чтобы подчеркнуть уязвимость недоношенных, но игнорируют её основной вывод о безопасности вакцин. Получается, что используется выборочное цитирование.
В заключение хочется сказать, что каждый сам принимает решение. Но просто когда выборочно цитируют это исследование, чтобы "подтвердить" что вакцинация - это зло - это совершенно необъективно.