Sofiia Makedonskaia, MD, MSc — врач, исследователь, автор статьи
Лейомиома матки, или фибромиома, представляет собой доброкачественное новообразование, происходящее из гладкомышечных клеток миометрия. Это одно из наиболее распространенных гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста. Клинические проявления лейомиомы могут варьировать от бессимптомного течения до выраженных симптомов, таких как аномальные маточные кровотечения, тазовая боль, давление на соседние органы и нарушение репродуктивной функции. В редких случаях лейомиома может быть ассоциирована с системными проявлениями, среди которых особое место занимает полицитемия.
Полицитемия, характеризующаяся патологическим увеличением числа эритроцитов в циркулирующей крови, приводит к повышению вязкости крови и может сопровождаться различными клиническими симптомами, включая головную боль, головокружение, утомляемость, нарушение зрения, тромботические осложнения и другие. В большинстве случаев полицитемия является следствием первичных заболеваний костного мозга (например, истинной полицитемии) или вторичных причин, связанных с хронической гипоксией, заболеваниями почек, приводящими к избыточной продукции эритропоэтина, или гормонально-активными опухолями.
Ассоциация между лейомиомой и полицитемией представляет собой редкий, но клинически значимый феномен. Впервые связь между этими двумя состояниями была описана в литературе несколько десятилетий назад. Патогенез развития полицитемии при лейомиоме до конца не изучен, однако предполагается, что некоторые лейомиомы обладают способностью к эктопической продукции эритропоэтина или других факторов, стимулирующих эритропоэз.
Данная статья посвящена всестороннему рассмотрению полицитемии как редкого, но важного системного проявления лейомиомы матки. Мы обсудим современные представления о патогенезе этого явления, его клинические особенности, диагностические подходы и дифференциальную диагностику с другими причинами полицитемии. Углубленное понимание этой ассоциации может способствовать своевременной диагностике и оптимальному ведению пациенток с лейомиомой, осложненной полицитемией.
Патогенез полицитемии при лейомиоме
Точные механизмы, лежащие в основе развития полицитемии у пациенток с лейомиомой, до настоящего времени полностью не выяснены. Однако наиболее вероятным патогенетическим фактором считается эктопическая секреция эритропоэтина опухолевыми клетками лейомиомы. Эритропоэтин является основным гормональным регулятором эритропоэза, синтезирующимся преимущественно в почках в ответ на снижение парциального давления кислорода в крови. Связываясь с рецепторами на клетках-предшественниках эритроцитов в костном мозге, эритропоэтин стимулирует их пролиферацию и дифференцировку в зрелые эритроциты.
В ряде клинических наблюдений было продемонстрировано повышение уровня эритропоэтина в сыворотке крови у пациенток с лейомиомой и сопутствующей полицитемией. После хирургического удаления лейомиомы в большинстве случаев отмечалось снижение уровня эритропоэтина и последующая нормализация показателей гемоглобина и гематокрита, что косвенно подтверждает опухолевую продукцию этого гормона.
Молекулярные механизмы, обусловливающие экспрессию гена эритропоэтина в клетках лейомиомы, остаются предметом дальнейших исследований. Предполагается, что в опухолевой ткани могут происходить аберрантные изменения в регуляторных путях, контролирующих транскрипцию гена эритропоэтина. В частности, гипоксия, которая может возникать в быстрорастущей опухоли или в определенных микроокружениях лейомиомы, является известным стимулом для экспрессии эритропоэтина. Однако в некоторых случаях полицитемия наблюдалась и при отсутствии явных признаков гипоксии, что указывает на возможность существования других, гипоксия-независимых механизмов.
https://chat.whatsapp.com/JvBVN4rzirUIrFbGkJYJXQ
Помимо эритропоэтина, нельзя полностью исключить роль других факторов роста и цитокинов, которые могут секретироваться клетками лейомиомы и оказывать влияние на эритропоэз. Исследования in vitro показали, что клетки некоторых опухолей способны продуцировать различные гемопоэтические факторы, однако их клиническая значимость при лейомиоме, ассоциированной с полицитемией, требует дальнейшего изучения.
Важно отметить, что полицитемия встречается лишь у небольшой части пациенток с лейомиомой, что свидетельствует о том, что способность к эктопической продукции эритропоэтина или стимулирующих эритропоэз факторов, вероятно, присуща определенным подтипам или вариантам лейомиом. Дальнейшие молекулярно-генетические исследования опухолевой ткани могут помочь в идентификации характеристик лейомиом, ассоциированных с полицитемией, и в определении прогностических факторов.
Клинические особенности полицитемии при лейомиоме
Клиническая картина полицитемии, развивающейся на фоне лейомиомы, может быть весьма разнообразной и зависит от степени повышения вязкости крови и индивидуальных особенностей пациентки. Некоторые женщины могут не испытывать никаких специфических симптомов, особенно на ранних стадиях заболевания или при умеренном повышении уровня эритроцитов. В таких случаях полицитемия может быть выявлена случайно при рутинном клиническом анализе крови, выполняемом в рамках обследования по поводу гинекологических жалоб, связанных с лейомиомой (например, аномальных маточных кровотечений или тазовой боли).
При более выраженной полицитемии могут появляться симптомы, обусловленные нарушением микроциркуляции и гипоксией тканей. Наиболее частыми жалобами являются:
Головная боль: Может быть различной интенсивности и локализации, часто сопровождается чувством тяжести в голове.
Головокружение: Ощущение неустойчивости, вращения окружающих предметов или собственного тела.
Утомляемость и слабость: Чувство постоянной усталости, снижение работоспособности, не связанное с физической нагрузкой или недостатком сна.
Нарушение зрения: Затуманивание зрения, появление "мушек" перед глазами, преходящая потеря зрения.
Кожный зуд: Особенно после контакта с теплой водой (аквагенный зуд).
Парестезии: Ощущение покалывания, онемения или "ползания мурашек" в конечностях.
Эритромелалгия: Болезненное покраснение и ощущение жжения в кистях и стопах.
Помимо общих симптомов полицитемии, у пациенток могут присутствовать клинические проявления, непосредственно связанные с лейомиомой матки, такие как:
Аномальные маточные кровотечения: Меноррагии (обильные и длительные менструации), метроррагии (межменструальные кровотечения).
Тазовая боль и дискомфорт: Ощущение тяжести, давления или ноющей боли внизу живота.
Симптомы сдавления соседних органов: Учащенное мочеиспускание, запоры, боли в пояснице, гидронефроз (при больших размерах лейомиомы).
Нарушение репродуктивной функции: Бесплодие, невынашивание беременности (в зависимости от локализации и размеров лейомиомы).
Важно отметить, что степень выраженности симптомов полицитемии не всегда коррелирует с уровнем гемоглобина и гематокрита. Некоторые пациентки могут хорошо адаптироваться к умеренному повышению вязкости крови и оставаться асимптомными, в то время как у других даже незначительное увеличение числа эритроцитов может вызывать выраженные клинические проявления.
Серьезным осложнением полицитемии является повышенный риск тромботических событий, включая тромбозы глубоких вен, тромбоэмболию легочной артерии, инфаркт миокарда и инсульт. У пациенток с лейомиомой и сопутствующей полицитемией этот риск может быть дополнительно увеличен за счет других факторов, таких как возраст, сопутствующие заболевания, хирургические вмешательства (например, гистерэктомия) и гормональная терапия.
Диагностические подходы
Диагностика полицитемии, ассоциированной с лейомиомой, требует комплексного подхода, включающего тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и лабораторные исследования.
Лабораторные исследования:
Клинический анализ крови: Выявляет повышение уровня гемоглобина, гематокрита и числа эритроцитов. Следует учитывать возрастные и половые нормы показателей. У женщин репродуктивного возраста повышение гемоглобина >16.5 г/дл или гематокрита >48% может свидетельствовать о полицитемии.
Определение уровня эритропоэтина в сыворотке крови: При полицитемии, вызванной эктопической продукцией эритропоэтина опухолью, уровень эритропоэтина может быть нормальным или повышенным, в отличие от истинной полицитемии, при которой он обычно снижен.
Исследование газового состава артериальной крови: Позволяет исключить хроническую гипоксию как причину вторичной полицитемии.
Функциональные пробы печени и почек: Для исключения заболеваний, которые могут быть связаны с вторичной полицитемией.
Молекулярно-генетические исследования: Анализ на наличие мутации JAK2 V617F и других мутаций, характерных для истинной полицитемии и других миелопролиферативных новообразований. При полицитемии, ассоциированной с лейомиомой, эти мутации обычно отсутствуют.
Инструментальные методы исследования:
Ультразвуковое исследование органов малого таза: Является основным методом диагностики лейомиомы матки, позволяет оценить размеры, количество и локализацию узлов.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза: Может быть использована для более детальной визуализации лейомиомы, особенно при больших размерах или атипичной локализации, а также для исключения других объемных образований.
Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства: Может быть выполнена для исключения других гормонально-активных опухолей, продуцирующих эритропоэтин (например, почечно-клеточного рака).
https://chat.whatsapp.com/JvBVN4rzirUIrFbGkJYJXQ
Биопсия костного мозга: Обычно не требуется для диагностики полицитемии, ассоциированной с лейомиомой, но может быть показана при подозрении на первичное заболевание костного мозга или для исключения других гематологических нарушений.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика полицитемии при лейомиоме должна проводиться с другими возможными причинами повышения уровня эритроцитов:
Истинная полицитемия (полицитемия вера): Миелопролиферативное новообразование, характеризующееся неконтролируемой пролиферацией всех трех ростков гемопоэза, включая эритроциты. Обычно сопровождается низким уровнем эритропоэтина и наличием мутации JAK2 V617F.
Вторичная полицитемия, обусловленная хронической гипоксией: Может наблюдаться при хронических заболеваниях легких, врожденных пороках сердца с шунтированием крови справа налево, проживании в высокогорье. Характеризуется повышенным уровнем эритропоэтина и изменениями газового состава крови.
Вторичная полицитемия, связанная с избыточной продукцией эритропоэтина при заболеваниях почек: Например, при поликистозе почек, гидронефрозе, опухолях почек (почечно-клеточном раке). Уровень эритропоэтина обычно повышен.
Другие гормонально-активные опухоли, продуцирующие эритропоэтин: Например, феохромоцитома, гемангиобластома мозжечка.
Стрессовая или псевдополицитемия (гемоконцентрация): Относительное увеличение числа эритроцитов вследствие снижения объема плазмы, например, при дегидратации или использовании диуретиков. Уровень гемоглобина и гематокрита повышены, но общее количество эритроцитов в циркулирующей крови не увеличено.
Тщательный анализ клинических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований позволяет провести адекватную дифференциальную диагностику и установить причину полицитемии.
Лечение и прогноз
Основным методом лечения полицитемии, ассоциированной с лейомиомой, является хирургическое удаление опухоли (миомэктомия или гистерэктомия). В большинстве случаев после удаления лейомиомы, продуцирующей эритропоэтин, наблюдается постепенное снижение уровня гемоглобина и гематокрита до нормальных значений, а также регресс симптомов полицитемии.
В случаях, когда хирургическое лечение противопоказано или отложено, могут быть использованы методы, направленные на снижение вязкости крови и предотвращение тромботических осложнений:
Флеботомия (кровопускание): Удаление определенного объема крови для снижения уровня гематокрита. Процедура может потребоваться периодически до момента хирургического лечения.
Антиагреганты (например, ацетилсалициловая кислота): Для снижения риска тромбообразования.
Гидратация: Поддержание адекватного водного баланса для уменьшения вязкости крови.
Прогноз для пациенток с полицитемией, вызванной лейомиомой, обычно благоприятный после хирургического удаления опухоли. Нормализация гематологических показателей и регресс симптомов полицитемии, как правило, наступают в течение нескольких недель или месяцев после операции. Важно проводить динамическое наблюдение за пациентками после лечения для своевременного выявления возможного рецидива полицитемии или других осложнений.
Полицитемия как редкое проявление лейомиомы, в частности синдром миоматозного эритроцитоза (MES), является редким, но значимым клиническим заболеванием. MES характеризуется вторичной полицитемией, обусловленной автономной выработкой эритропоэтина тканью лейомиомы, что приводит к повышению уровня гемоглобина и гематокрита (Valente et al., 2024) (Ansari et al., 2024). Патогенез MES остается в значительной степени неизвестным, но предполагается, что сама ткань лейомиомы может вырабатывать эритропоэтин, стимулирующий эритропоэз (Ansari et al., 2024). Клинически MES может проявляться симптомами, связанными с повышенной вязкостью крови, такими как венозный тромбоз, который может привести к таким тяжелым осложнениям, как тромбоэмболия легочной артерии и тромбоз вен дурального синуса (Valente et al., 2024). В некоторых случаях MES может сопровождаться быстрым ростом внематочной массы, как это было в случае, когда лейомиома широких связок изначально подозревалась как злокачественное новообразование яичников из-за ее размера и быстрого роста (Wang et al., 2022). Диагностические подходы к MES включают сочетание клинической оценки, визуализации и гистопатологического исследования. При визуализации могут быть обнаружены большие образования в матке или вне матки, а гистопатология может подтвердить присутствие эритропоэтина и его рецепторов в ткани лейомиомы (Wang et al., 2022). Лечение обычно включает хирургическое вмешательство, такое как миомэктомия или гистерэктомия, которое часто приводит к нормализации гематологических параметров (Ansari et al., 2024). Было показано, что у пациентов с высоким хирургическим риском эмболизация маточных артерий эффективно снижает уровень эритропоэтина и облегчает полицитемию (Valente et al., 2024). Учитывая редкость и потенциальную тяжесть МЭС, клиницистам крайне важно учитывать этот синдром у пациентов с необъяснимой полицитемией и образованиями матки, чтобы обеспечить точный диагноз и надлежащее лечение (Ansari et al., 2024).
Заключение
Полицитемия представляет собой редкое, но клинически значимое системное проявление лейомиомы матки. Эктопическая продукция эритропоэтина опухолевыми клетками является наиболее вероятным патогенетическим механизмом развития этого состояния. Клинические особенности полицитемии при лейомиоме могут быть разнообразными и включать как общие симптомы, связанные с повышенной вязкостью крови, так и гинекологические проявления, обусловленные наличием лейомиомы.
Диагностика требует комплексного подхода, включающего лабораторные исследования (определение уровня гемоглобина, гематокрита, эритропоэтина, молекулярно-генетические тесты) и инструментальные методы визуализации (УЗИ, МРТ, КТ) для выявления лейомиомы и исключения других причин полицитемии. Дифференциальная диагностика с истинной и вторичной полицитемией имеет решающее значение для определения оптимальной тактики ведения пациентки.
Основным методом лечения является хирургическое удаление лейомиомы, приводящее к нормализации гематологических показателей и регрессу симптомов полицитемии. В случаях, когда хирургическое лечение отложено или противопоказано, могут быть использованы флеботомия и антиагреганты для снижения риска тромботических осложнений.
Углубленное понимание ассоциации между лейомиомой и полицитемией позволяет гинекологам своевременно диагностировать это редкое состояние, проводить адекватную дифференциальную диагностику и выбирать оптимальную стратегию лечения, улучшая качество жизни и прогноз для пациенток. Дальнейшие исследования, направленные на изучение молекулярных механизмов эктопической продукции эритропоэтина при лейомиоме, могут способствовать разработке более таргетных и эффективных методов лечения.