Психотерапия (например, когнитивно-поведенческая терапия [КПТ]) - это лечение первой линии при расстройстве пищевого поведения. В ходе мета-анализа были изучены шесть рандомизированных психотерапевтических исследований (пять с КПТ, одно с диалектической поведенческой терапией, всего 301 пациент) и был выявлен значительный клинический эффект психотерапии в снижении переедания. В отличие от этого, в том же исследовании был проведен отдельный мета-анализ рандомизированных исследований фармакотерапии и был выявлен средний клинический эффект. Ни в одном из основных исследований не проводилось непосредственного сравнения психотерапии и фармакотерапии.
Психотерапевтические методы, которые продемонстрировали эффективность при лечении расстройства пищевого поведения, связанного с перееданием, включают КПТ, межличностную психотерапию и диалектическую поведенческую терапию.
Психотерапией выбора при расстройстве пищевого поведения является либо КПТ, либо межличностная терапия, основанная на результатах рандомизированных исследований, в которых оценивалось каждое лечение либо отдельно, либо в рамках одного исследования. Чаще всего предлагается КПТ, поскольку существует больше доказательств, подтверждающих его использование. Кроме того, метод был адаптирован для использования в различных форматах. Однако, на мой взгляд, этот метод не подходит всем подряд.
Стойкое улучшение состояния при расстройстве пищевого поведения часто наступает после лечения с помощью КПТ, межличностной психотерапии или поведенческой терапии по снижению веса; однако у многих пациентов, как правило, наблюдаются длительные ремиссии и рецидивы заболевания:
-В наблюдательном исследовании с участием 55 пациентов, первоначально получавших КПТ или межличностную психотерапию в рамках рандомизированного исследования, оценки были завершены после лечения, через год после прекращения лечения и через четыре года после лечения. Выздоровление в течение четырехлетнего периода наблюдения наблюдалось у 65% пациентов, в то время как стойкое выздоровление во всех трех исследованиях наблюдалось примерно у 25%.
-В наблюдательном исследовании приняли участие 48 пациентов примерно через шесть лет после того, как они впервые прошли курс КПТ или поведенческой терапии для снижения веса в рандомизированном исследовании. За существенным улучшением в ходе лечения последовало ухудшение результатов в ходе последующего наблюдения; тем не менее, за шесть лет наблюдения только 8% пациентов соответствовали диагностическим критериям расстройства пищевого поведения.
Более длительный курс психотерапии приводит к лучшим результатам. В объединенном анализе 11 рандомизированных исследований (1073 пациента с расстройством пищевого поведения), вероятность ремиссии была выше при более длительном лечении (отношение шансов 2,6).
Когнитивно-поведенческая терапия — Пациентам с перееданием мы предлагаем КПТ в качестве первой линии лечения. КПТ более широко изучалась при расстройствах пищевого поведения, связанных с перееданием, чем любое другое лечение, и многочисленные обзоры и рекомендации по лечению сходятся во мнении, что КПТ является основным методом лечения расстройств пищевого поведения, связанных с перееданием. КПТ подходит большинству пациентов, и особых противопоказаний к ее проведению нет, однако мне лично трудно представить профиль пациента в России готового на КПТ в течении даже месяцев, не то что лет.
КПТ обычно назначается клиницистом (под руководством терапевта) либо отдельному пациенту, либо группе. В качестве альтернативы пациенты с расстройством пищевого поведения могут получать КПТ в рамках программы самопомощи, которая требует либо ограниченного участия врача, либо вообще не требует участия (под руководством или исключительно самопомощи).
Рандомизированные исследования показывают, что КПТ может быть эффективна при расстройствах пищевого поведения. Например, объединенный анализ четырех рандомизированных исследований (n = 295 пациентов) сравнил КПТ под руководством терапевта с контрольным состоянием в списке ожидания (без лечения) и обнаружил, что воздержание от эпизодов переедания наблюдалось у большего числа пациентов, получавших КПТ, чем в контрольной группе (59 против 11%). Кроме того, КПТ, по-видимому, хорошо переносится, что подтверждается отличными показателями завершения лечения (примерно 80%), а ремиссия при КПТ сохраняется в течение одного-двух лет наблюдения. Однако списки ожидания не контролируют неспецифические аспекты психотерапии (например, внимание), и обзор показал, что снижение сопутствующих депрессивных симптомов было сопоставимым для КПТ и списков ожидания.
Для пациентов с расстройством пищевого поведения, получающих лечение с помощью КПТ, хорошим прогностическим признаком является быстрое и клинически значимое изменение симптомов. В 16-недельном рандомизированном исследовании быстрый ответ был определен как 65% сокращение переедания к четвертой неделе лечения. Среди пациентов, получавших КПТ (n = 54), ремиссия наступила у большего числа пациентов с быстрым ответом, чем у пациентов без быстрого ответа (73 против 43%).
У пациентов с расстройствами пищевого поведения, получающих лечение с помощью КПТ, нервная анорексия или булимия в анамнезе ассоциируются с худшими исходами. В конце 20-недельного рандомизированного исследования, в котором сравнивались три типа групповой КПТ для лечения расстройств пищевого поведения, связанных с перееданием (n = 189), среднее количество эпизодов переедания за последний месяц было больше у пациентов с нервной анорексией или булимией в анамнезе, чем у пациентов без такого анамнеза (семь эпизодов против двух). Кроме того, разница сохранялась и при проведении годовой последующей оценки.
КПТ самопомощи - Многие исследования показали, что самопомощь, основанная на когнитивно—поведенческой терапии (КПТ), эффективна при лечении расстройства пищевого поведения, связанного с перееданием. Кроме того, самопомощь может быть столь же эффективна, как и специальные методы лечения, такие как КПТ под руководством терапевта или межличностная психотерапия, а также может помочь наладить уход в ожидании появления других альтернативных вмешательств. Однако КПТ по самопомощи может быть менее эффективной, если проводится в условиях первичной медико-санитарной помощи, а не в специализированных учреждениях, таких как клиника по лечению расстройств пищевого поведения.
Существуют различные методы проведения КПТ для самопомощи пациентам с расстройством пищевого поведения, связанным с перееданием.
Доказательства, подтверждающие использование КПТ для самопомощи, включают следующее:
-Обзор 2008 года включал шесть исследований по оказанию самопомощи пациентам с расстройствами пищевого поведения и показал, что самопомощь превосходит контроль в листе ожидания. Обзор также показал, что пациенты могут лучше реагировать на направленную самопомощь, направленную конкретно на устранение расстройства пищевого поведения, в отличие от неспецифической самопомощи, направленной на борьбу с ожирением или самоутверждением. Кроме того, улучшение симптомов при помощи самопомощи постоянно сохранялось в течение последующих 3-18 месяцев после окончания лечения.
-Проведенный в 2010 году мета-анализ четырех рандомизированных исследований (152 пациента с расстройствами пищевого поведения, связанными с перееданием), в которых сравнивалась КПТ с контролем из списка ожидания (без лечения), показал, что КПТ обеспечивает значительный клинический эффект в снижении частоты переедания, а также проблем с питанием, фигурой и весом.
-Последующие рандомизированные исследования также показали, что КПТ с самопомощью полезна, но КПТ лицом к лицу может быть эффективнее, чем в формате самопомощи.
КПТ по сравнению с другими психосоциальными вмешательствами — для пациентов с расстройством пищевого поведения эффективность когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и межличностной психотерапии, основанной на рандомизированных исследованиях, схожа:
-В одном исследовании 205 пациентам с высоким индексом массы тела было назначено 10 сеансов направленной самопомощи, основанных на КПТ, 19 сеансов индивидуальной межличностной психотерапии или 20 сеансов поведенческой терапии для снижения веса. Ремиссия после переедания в течение двухлетнего периода наблюдения была значительно выше у пациентов, получавших КПТ с направленной самопомощью или межличностную психотерапию, по сравнению с пациентами, получавшими поведенческую терапию по снижению веса (62 и 68% против 44%). Выбытие было значительно выше при проведении КПТ с направленной самопомощью или поведенческой терапии по снижению веса по сравнению с межличностной психотерапией (30 и 28% против 7%).
Вторичный анализ выявил четыре подтипа (латентных класса) пациентов с расстройством пищевого поведения. Для пациентов с высокими показателями депрессии на исходном этапе межличностная психотерапия была значительно более эффективной, чем управляемая КПТ или поведенческая терапия для снижения веса. Для пациентов с более выраженными расстройствами пищевого поведения в начале исследования КПТ с направленной самопомощью была значительно более эффективной, чем альтернативные методы лечения.
-Во втором исследовании 162 пациента с избыточным весом были назначены 20 еженедельных сеансов групповой КПТ или групповой межличностной психотерапии. Восстановление после переедания было сходным при последующем лечении КПТ и межличностной психотерапией (79% против 73% пациентов) и при годичном наблюдении (59% против 62%). Кроме того, не было выявлено существенных различий в других показателях, включая потерю веса (незначительную в обеих группах) и психические симптомы, связанные с другими расстройствами.
Кроме того, КПТ сравнима или превосходит поведенческую терапию по снижению веса для лечения переедания:
-В одном рандомизированном исследовании сравнивали КПТ с поведенческой терапией по снижению веса у 80 пациентов с расстройством пищевого поведения и ожирением; при годичном наблюдении восстановление после расстройства пищевого поведения, количество дней переедания и воздержание от переедания были сопоставимы в обеих группах.
-Во втором рандомизированном исследовании КПТ сравнивалась с поведенческой терапией по снижению веса у 105 пациентов с расстройством пищевого поведения, страдавших избыточным весом или ожирением; за два года наблюдения выздоровление от расстройства пищевого поведения произошло у большего числа пациентов, получавших КПТ, чем поведенческую терапию по снижению веса (62 против 42%).
КПТ по сравнению с фармакотерапией — Для пациентов с расстройствами пищевого поведения когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), как правило, более полезна, чем фармакотерапия, однако они хотят худеть и контролировать вес при помощи лекарств.
ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ СНИЖЕНИЯ ВЕСА
В этом лечении используются стратегии, направленные на снижение веса (например, умеренное ограничение потребления калорий и увеличение физической активности), как средство уменьшения переедания. Хотя поведенческая терапия по снижению веса специально не направлена на переедание, она, тем не менее, полезна для некоторых пациентов с расстройством пищевого поведения, которые также имеют избыточный вес или ожирение. В исследовании приняли участие пациенты с индексом массы тела от 27 до 45 лет, которые соответствовали критериям расстройства пищевого поведения, и было обнаружено, что при двухлетнем наблюдении поведенческое лечение по снижению веса привело к ремиссии у 44%.
Конкретные мероприятия включают в себя:
● Умеренное ограничение потребления калорий (диетические программы)
●Физические упражнения
● Улучшение питания (диетологическая реабилитация и консультирование)
Мы предлагаем клиницистам основывать свое поведенческое лечение расстройства пищевого поведения с целью снижения веса на руководстве по программе профилактики диабета Национального института диабета и заболеваний органов пищеварения и почек (речь о программе в США).
Клиницисты могут успешно сочетать поведенческую терапию по снижению веса с когнитивно-поведенческой терапией (КПТ). В одном рандомизированном исследовании 116 пациентов с избыточным весом или ожирением получали лечение от расстройства пищевого поведения с помощью поведенческой терапии для снижения веса и дополнительной КПТ, флуоксетина или плацебо. Частота переедания в большей степени снижалась у пациентов, получавших дополнительную КПТ.
Определение расстройства пищевого поведения при переедании –
Расстройство пищевого поведения при переедании характеризуется эпизодами употребления большого количества пищи в течение определенного периода времени. Эти эпизоды сопровождаются чувством расторможенности и отсутствием контроля над приемом пищи. Эпизоды переедания происходят в среднем не реже одного раза в неделю в течение трех месяцев.
-Оценка состояния пациента с расстройством пищевого поведения, связанным с перееданием, должна включать в себя психиатрический статус пациента (отношение к массе тела и фигуре, а также сопутствующие психические расстройства), медицинское состояние (при необходимости, уделяя особое внимание сопутствующим заболеваниям, связанным с избыточным весом и ожирением) и состояние питания (вес в течение жизни и диета в анамнезе, текущий режим питания)., и виды переедания).