SOAP — формат ведения записей психолога

SOAP-формат: золотой стандарт ведения записей в психологической практике
Как структурировать сессии, обеспечить прозрачность и повысить эффективность терапии

Документирование сессий — неотъемлемая часть работы психолога, которая требует баланса между детализацией и лаконичностью. Если DAP-формат ценят за простоту, то SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan) остается «золотым стандартом» для многих специалистов. Его используют не только в психотерапии, но и в медицине, что подчеркивает универсальность. В этой статье разберем, как применять SOAP, чем он отличается от DAP и почему его стоит освоить.

Что такое SOAP?

SOAP — структура клинических записей, состоящая из четырех блоков:

1. Subjective (Субъективное) — информация от клиента: жалобы, эмоции, мысли, личный опыт.
2. Objective (Объективное) — данные, которые можно измерить или наблюдать: поведение, тесты, физиологические показатели.
3. Assessment (Оценка) — анализ и интерпретация данных: диагноз, гипотезы, динамика.
4. Plan (План) — стратегия терапии: цели, задания, направления работы.

Главное отличие от DAP — разделение данных на субъективные и объективные, что позволяет глубже анализировать ситуацию.

Как работать с разделами SOAP?

1. Subjective: Мир глазами клиента

Здесь фиксируйте всё, что клиент говорит о своем состоянии, без интерпретаций:

• Пример: «Клиентка: “После развода чувствую пустоту, плачу каждый вечер. Не могу сосредоточиться на работе”. Отмечает потерю аппетита и усталость».
  Важно: используйте прямые цитаты, отмечайте эмоции («голос дрожал», «смеялся нервно»).

2. Objective: То, что видит специалист

Этот раздел включает ваши наблюдения и объективные данные:

• Пример: «Во время сессии клиентка сидела сгорбившись, теребила салфетку. Результат опросника BDI-II — 29 баллов (умеренная депрессия). Артериальное давление — 130/85».
  Совет: избегайте оценочных суждений. Вместо «агрессивно жестикулировал» напишите «часто сжимал кулаки».

3. Assessment: Связываем факты в систему

Профессиональный анализ на основе первых двух блоков:

• Пример: «Симптомы соответствуют критериям депрессивного эпизода (F32.1). Возможные триггеры — развод и профессиональное выгорание. Отмечено сопротивление обсуждению травмы детства».
  Важно: указывайте дифференциальные диагнозы, если есть сомнения («исключить биполярное расстройство»).

4. Plan: Дорожная карта терапии

Конкретные шаги, согласованные с клиентом:

• Пример: «1. Когнитивно-поведенческая терапия для работы с негативными установками (8 сессий). 2. Ведение дневника настроения. 3. Консультация психиатра для оценки необходимости медикаментов».

5 причин выбрать SOAP

1. Глубина анализа — разделение на субъективное и объективное снижает риск когнитивных искажений.
2. Универсальность — формат понятен врачам, психиатрам, страховым компаниям.
3. Прозрачность — клиент видит, как его слова превращаются в план действий.
4. Легальная защита — детальные записи защищают в случае судебных споров.
5. Преемственность — если клиент сменит терапевта, новый специалист быстро вникнет в историю.

Пример заметки в SOAP-формате

Subjective: Клиент (32 года): «Боюсь, что коллеги считают меня неудачником. После совещаний не могу уснуть, прокручиваю диалоги. Пытался пить успокоительные, но стало только хуже».
Objective: Учащенное дыхание при обсуждении работы. Результат теста на социальную тревожность (LSAS) — 68 баллов (высокий уровень). На сессии 3 раза переспрашивал: «Это нормально?»
Assessment: Социальная тревожность с элементами перфекционизма. Гипотеза о наличии синдрома самозванца. Соматические симптомы связаны со стрессом.
Plan: 1. Техники когнитивного рефрейминга для работы с убеждениями. 2. Экспозиция: подготовить презентацию для малой группы. 3. Рекомендовать йогу для снижения физического напряжения.

Частые ошибки в SOAP

• Слияние Subjective и Objective — не путайте «клиент сказал, что плачет каждый день» (Subjective) с «на сессии клиент плакал» (Objective).
• Оценочные формулировки — вместо «клиент неадекватно реагирует» укажите: «клиент прервал упражнение, сказав: “Это глупо”».
• Расплывчатый Assessment — избегайте фраз вроде «есть проблемы», конкретизируйте: «дисфункциональные паттерны избегания».
• Нарушение конфиденциальности — не указывайте имена третьих лиц или уникальные детали, по которым можно идентифицировать клиента.

SOAP vs DAP: что выбрать?

• SOAP подходит для:Сложных случаев, требующих детализации.
  Междисциплинарной работы (например, с врачами).
  Супервизии, где важно показать ход мысли.
• DAP лучше использовать:Для кратких заметок (например, в коучинге).
  Когда время на документацию ограничено.
  Если клиентская история не требует разделения данных на субъективные/объективные.

Заключение

SOAP-формат — это не просто шаблон, а инструмент для глубокой рефлексии и повышения качества терапии. Он учит психолога отделять факты от интерпретаций, а клиенту дает уверенность в системном подходе. Даже если вы предпочитаете DAP, освоение SOAP расширит ваш профессиональный арсенал и поможет в сложных случаях.

Вести заметки в SOAP-формате поможет Theraflow. Выбирайте этот формат для составления отчета о проведенной сессии. И искусственный интеллект преобразует ваши заметки и наблюдения в форму SOAP.

___

Вести заметки в SOAP-формате поможет Theraflow. Выбирайте этот формат для составления отчета о проведенной сессии с клиентом. И искусственный интеллект преобразует ваши заметки и наблюдения в лаконичную форму SOAP.