Здравствуйте, дорогие подписчики и гости канала.
Сегодня я публикую статью, нашего подписчика и комментатора Татьяны /капитан очевидность/. Это рассказ профессионала, врача-психиатра о функционировании ПНИ, это важная информация и всегда лучше ее узнавать из первых уст. Статья большая, информации подано много.
Выпускаю я её, в авторском варианте, без редакции, так как считаю, что не обладая познаниями в этой сфере, не могу править или урезать информацию.
Уверена, Татьяна ответит на все вопросы, если таковые появятся после ознакомления с материалом.
"Доброе утро!
Исполняю свое обещание.
Для начала - почему я выбрала именно эти темы, то есть контингенты ПНИ, персонал и особенности адаптации поступивших больных в ПНИ. Я пишу статью для человека, который интересуется взглядом психиатра на своего близкого, который имеет шанс попасть или уже находится в ПНИ, а для проживающего важно контактировать со своими товарищами и с мелкими начальниками.
В психоневрологическом интернате есть две большие группы проживающих: это бабушки со снижением интеллекта и больные более молодого возраста с самыми разными патологиями.
Бабушкам со снижением интеллекта в психоневрологическом интернате хорошо. Пожилые больные - это именно бабушки, дедушек гораздо меньше, и для них отдельных отделений не выделяют. Они живут в отделениях милосердия, где персонала традиционно больше, чем в других отделениях. Они отделены (везде) от более молодых больных, так как молодые больные могут их обидеть. В интернат бабушки попадают как из больницы, так и из дома, эти две группы примерно равны. Бабушки проживают обычно в более привилегированных условиях, чем другие больные. Бабушки проживают по 2-3 человека в комнате, в комнатах у многих есть телевизоры, шкафы, обязательно есть тумбочки, в некоторых комнатах даже есть микроволновки. Во многих комнатах есть отдельные туалеты. Все эти блага достались больным со времен "тучных лет", когда интернаты финансировались более чем хорошо
Сейчас эти времена позади, и интернаты пользуются тем, что осталось. Группа пожилых больных в целом достаточно хорошо адаптируется в интернатах, неправильно думают те, кто считает, что бабушки живут в интернатах по 2-3 месяца. Бабушки живут в интернатах годами и десятилетиями. Именно долгий срок проживания больных объясняет то, что в интернатах нет мест. Те бабушки, которые быстро умирают - умирают обычно от соматических заболеваний, которые не оставили бы им шанса в любом случае, как при проживании дома, так и в интернате. В течение дня (примерно до 16 часов) в каждом отделении есть врач-психиатр в будние дни, во второй половине дня и ночью в отделении врачей нет, есть только медсестры и санитарки. В случае любого ухудшения состояния проживающего - как психического, так и физического - вызывается скорая помощь. Никто не берет на себя лечение больных в ПНИ, это дом, а не больница. Приезжающая бригада госпитализирует больного. Персонал в отделении милосердия имеет реальную возможность уследить за изменением состояния практически каждого больного, все больные на виду. Очень редко ситуация бывает упущена, только в том случае, если состояние ухудшается в разных концах отделения одновременно у двух- трех больных.
Постельное белье в интернатах меняется очень часто, гораздо чаще, чем дома, несколько раз в неделю, в случае любого загрязнения. Памперсы ранее выдавались в большом количестве, сейчас с этим появились проблемы. Памперсы самые простые и дешевые. Питание обычно пятиразовое (завтрак, второй завтрак, обед, полдник и ужин). Все это выдается с 10 до 18 часов, это обусловлено особенностями графика персонала. На мой взгляд, питание даже избыточное. Больные питаются или в столовой комнате или у себя в комнате, в столовой те, кто может ходить, в комнатах докармливаются лежачие.
Обычно в смену (то есть сутки) работает одна медсестра и две-три санитарки, в отделениях также положена в день уборщица и буфетчица. Обычно весь персонал в интернатах (в Москве) иногородний, из Подмосковья, и не самого ближнего. Люди эти держатся за работу и работают в основном очень хорошо, десятилетиями. Я знаю, что нередко в случаях перебоев с лекарствами медсестры сами за свои деньги покупали препараты больным, конечно, самые дешевые. Они это делают вовсе не из милосердия, а потому, что часто отправить больного по скорой помощи в больницу в случае какой-нибудь хронической патологии трудно, скорая может не взять больного и не приехать. В качестве примера привожу такой частый случай патологии как запор. Больные маломобильны, хронические запоры у них годами, они привыкают к слабительным. Скорая больных с такой патологией естественно не берет, берет только в случае динамической кишечной непроходимости. Проще купить таблетки и дать больному, чем спорить со скорой без результата. Однако сейчас, когда даже самые дешевые лекарства оказываются дорогими, - помощь сходит на нет. Санитарочки часто покупают уходовые средства, в частности циндол.
Совсем кратко напишу на всякий случай - бабушек никто не бьет никогда. В интернатах в Москве установлены камеры, эти камеры просматривают обычно только небольшую зону комнаты, камер много, а людей, которые просматривают камеры - мало. Однако несмотря на это, никто никогда не бьет бабушек, потому что все люди держатся за свою работу, а в случае любого телесного повреждения у больного обычно производится служебное расследование, официальное или неофициальное, просматриваются камеры, и любое служебное расследование ведет за собой снижение стимулирующих выплат, а они являются почти половиной зарплаты. Для санитарочек проводится отдельное обучение по уходу за больными, это бесплатно, обучение построено по западным аналогам. Им рассказывают и показывают, как поднимать больных, как их кормить. Недостаток этого обучения - опять-таки, наша бедность по сравнению с западными образцами. Так, не хватает салфеток, палочек для ухода за ротовой полостью, за ушной полостью. Бывали случаи, когда санитарочки сами покупали эти средства ухода "на камеру" или "для комиссии".
Вторая группа больных - это жители отделений с интенсивным наблюдением. В этих отделениях обычно сборная солянка. Вместе проживают и больные с хроническими психическими заболеваниями (дефектные шизофреники), и больные умственной отсталостью различного генеза, и редкие больные с другими диагнозами. Их условия проживания отличаются в худшую сторону. Больные проживают отдельно только по гендерному принципу - то есть мальчики отдельно, а девочки отдельно. В одном интернате, где я работала, был отдельный корпус для больных мужского пола, а два других для женского. В другом интернате - женские и мужские отделения были на разных этажах. Больные мужского пола могут заходить в женское отделение только в самом крайнем случае и под наблюдение медперсонала. Если больной мужского пола зашел в женское отделение один - это, однозначно, ЧП
В комнатах проживающих с интенсивным наблюдением все гораздо беднее, есть обычно только тумбочки и кровати, отдельные туалеты не предусмотрены. Туалеты в таком отделении общие, 3-4 на все отделение, возможно, где-то и больше. В туалетах нет камер. Питание такое же, как и в отделении милосердия, простое, но вполне достаточное. С постельным бельем все так же, как и в отделениях милосердия. Особенности есть в выделении памперсов. Памперсы у больных в интернатах выделяются из двух источников - по индивидуальной программе реабилитации (ИПРА) и памперсы, которые руководство интерната покупает дополнительно. Бабушки в отделениях милосердия в ИПРА все имеют памперсы в программах реабилитации, а в интенсивных отделениях это редкость. Однако за годы пребывания в ПНИ состояние больного может измениться,. и ему могут понадобиться памперсы. Ранее врачи ПНИ имели право подать больного на МСЭ с целью изменения ИПРА, сейчас это возможно только через ПНД. Только врач ПНД имеет право отправить больного на МСЭ с целью изменения ИПРА. Врачи ПНД очень загружены и не могут заниматься этой работой, обычно таких больных они стремятся направить в ПБ, однако ПБ берет только больных в случае изменения психического состояния. Проблема решается очень-очень медленно, только "в ручном режиме". Я посвятила такое количество времени проблеме памперсов в остром отделении потому, что даже один больной, нуждающийся в памперсе в остром отделении - это отдельная проблема.
Отдельно хочу остановиться на вопросе мытья больных, то есть на сленге персонала интерната, на "бане". Больные моются раз в неделю как в отделении милосердия, так и в интенсивном отделении. Баня для персонала и для больных - это отдельный стресс, большая и тяжелая работа. В отделении милосердия персонал одевает на себя резиновые сапоги и отдельные (сменные) костюмы "для бани" (к слову замечу, что все это санитарочки покупают на свою зарплату). В интенсивных отделениях больные моются сами, как смогут, так и моются. За ними никто смотреть в это время не может. В остальное время ванная комната закрыта. Моющие средства выделяются больным в ограниченном количестве.
Больные в отделения с интенсивным наблюдением попадают из психиатрических стационаров или же переводом из детских домов-интернатов соответствующего профиля. Бывают и ответственные родственники, которые, понимая судьбу своего близкого, если он останется без помощи, стремятся адаптировать их к проживанию в интернате. Хочу сразу сказать - и я как врач, и другие врачи, и медперсонал целиком стоим на стороне разумных родственников. Адаптировать больного к проживанию в ПНИ гораздо легче с родственниками, чем без них.
Персонала в отделении с интенсивным отделением значительно меньше. Считается, что больные могут ухаживать за собой сами. В смену (сутки) обычно выходит одна медсестра на этаж (50-60 человек), и одна санитарочка. Буфетчица и уборщица тоже могут быть, но эти должности оплачиваются хуже за счет того, что нет "ночных", поэтому они часто вакантны.
Надо сказать, что в интернате в связи с большой загруженностью медперсонала и особенностями контингента нет особых режимов наблюдения, то есть нет наблюдательных палат и приставленных к ним санитаров. Считается, что все попадающие в интернат больные в ремиссии, то есть полностью пролечены, лекарства для них подобраны. Это может быть не совсем так. Обострения у больных происходят самопроизвольно и на подобранной терапии тоже. Система здравоохранения и система социальной защиты населения - это два различных "государства". Бывают случаи, и они не редкость, что медикаменты, которые есть в наличии в ПБ, отсутствуют в интернате. Есть список лекарств, которые выписывают врачи ПНИ, лекарства можно выписывать только оттуда. Это бесплатные препараты, в основном дешевые дженерики. Покупка лекарств для больного родственниками вполне возможна, но нужно заранее договориться обо всем не на уровне директора, а на уровне медперсонала. В таком случае в истории болезни делается запись, что лекарства покупаются за средства больного. Если же больной отправляется в стационар соматического профиля в связи с какой-нибудь патологией, то вместе с ним обратно после нормализации состояния отправляется выписка из истории болезни с рекомендациями по приему препаратов. Никто и никогда не согласовывает с врачами ПНИ список рекомендуемых лекарств. Врач ПНИ просто выписывает "что-то похожее из того, что есть".
Кратко расскажу об адаптации в интернате больных. В интернатах выделяется отдельное помещение, где должен находиться больной, прибывший из другого места - это карантин. Идея, в принципе, хорошая, рабочая, однако персонала в интернате не хватает, поэтому обычно такой больной сразу направляется в комнату, в которой и будет проживать в дальнейшем. Начальник медицинской службы (везде и всегда) полностью в курсе, какой больной поступает в интернат, любой начальник стремится устроить новенького получше. Врач-психиатр после осмотра докладывает об особенностях нового проживающего. Самое неприятное - это завышенные ожидания со стороны родственников в отношении интерната. Многие родственники почему-то считают, что возможны индивидуальные условия для проживающих. Это невозможно. Интернат - это дом, это общежитие для ментальных инвалидов.
Индивидуальные условия интернат предоставить не в состоянии. Каждый житель должен подстраиваться под других жителей. Надо заранее решать вопросы с посещением туалета, а также адаптировать больного к самостоятельному мытью, приему пищи. В интернате полностью отсутствует какое-либо "личное пространство", не соблюдаются "личные границы". Вещи в комнатах редко воспринимаются проживающими интерната как личные. Все постоянно берут чужие вещи и не считают при этом, что совершают что-то противозаконное. Постоянно происходят стычки между больными из-за купленных на свои деньги вкусняшек, сигарет. Больные, страдающие шизофренией - вовсе не слабоумные, и прекрасно понимают, где есть камеры, а где их нет. Следить за ними никакой возможности (реально) ни у кого нет. В интернатах также встречаются в небольшом количестве проживающие, которые отбывали наказание в местах лишения свободы. Эти люди - наказание как для больных, так и для персонала. У них совершенно свои представления о правильном поведении в обществе. Я думаю, не надо объяснять, что такое тюремщики, возможно из-за них в обществе и существуют ужасные представления об ПНИ. Бороться с ними очень трудно, в некоторых случаях и невозможно.
Можно облегчить адаптацию больных в ПНИ за счет того, что часто брать адаптирующихся больных в отпуска. В отпуск больного можно брать как на короткий срок, так и на длинный. Если больной берется в отпуск на несколько дней, его родственники (или он сам, если дееспособен) пишут заявление в социальном отделе, а также заявление врачу. Врач может не разрешить отпуск больному, который пришел ранее из отпуска в состоянии алкогольного опьянения или попал во время пребывания в отпуске в полицию (это бывает). В любом другом случае отпуск поощряется.
Отдельно хочу заметить в конце статьи. Любой человек из медицинской когорты - от начальника медицинской службы до санитарочки находится в постоянном стрессе. Нагрузка на весь медицинский персонал в последние годы никак не регламентировалась, происходит прибавление новых обязанностей, а старые обязанности никто не убирает. Я сама была свидетелем того, как санитарочка умерла прямо на рабочем месте (острый инфаркт миокарда), не старая еще женщина, старые сотрудники не выдерживают новых условий работы. Директор интерната может быть абсолютно не в курсе реальных обстоятельств работы своих сотрудников и давать обещания, которые невозможно выполнить. Пожалуйста, будьте договороспособны."