Перевод с английского
Psypedia
Автор: Джо А. Хьюз, доктор наук, магистр, сертифицированный психолог
Ключевые аспекты
- Случай Виктора показывает, насколько сильно ранние детские переживания влияют на развитие нервной системы и психическое здоровье.
- Расстройство, связанное с травмой развития (DTD), предлагается в качестве подкатегории DSM для обозначения сложных детских травм.
- DTD подчёркивает необходимость комплексных стратегий лечения, включая психологическую, медицинскую и социальную поддержку.
- Неблагоприятные события в детстве (ACE) являются надёжными предвестниками будущих психических расстройств и требуют срочного внимания.
История болезни. «Виктор», 16-летний подросток, родившийся и выросший в юго-восточной Европе в детском доме, усыновлённый в возрасте 30 месяцев, поступил в клинику с задержкой в развитии и сложным психиатрическим анамнезом, типичным для детей, выросших в некачественных, переполненных учреждениях. Среди его предыдущих диагнозов были неуточнённое расстройство социального функционирования в детском возрасте, генерализованное тревожное расстройство, энцефалопатия (статическая)/синдром алкогольной эмбриопатии (по анамнезу при рождении) и синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) комбинированного типа.
Академическая успеваемость. На протяжении всего периода обучения Виктор придерживался индивидуального образовательного плана. Психологическое тестирование показало, что его когнитивные способности находятся на уровне ниже среднего или пограничном, с заметными недостатками в сложных и абстрактных вербальных рассуждениях. Его успеваемость была на 2 класса ниже его хронологического возраста, особенно в понимании прочитанного и математике. Он окончил начальную школу с комбинированным обучением и общеобразовательными предметами и в 19 лет получил аттестат о среднем образовании. Он поступил в муниципальный колледж, планируя стать авиационным механиком или поступить в полицейскую академию.
Психиатрическая история. Лечение СДВГ с помощью лекарств было начато, когда Виктору было 5 лет, детским неврологом, специализирующимся на развитии детей. Лекарства хорошо переносились и были эффективны до подросткового возраста. В подростковом возрасте оппозиционное и вызывающее поведение с плохим контролем импульсов стало постоянной проблемой в домашней, социальной и академической среде. В 15 лет Виктор стал проявлять физическую агрессию по отношению к семье и имуществу.
История лечения. Родители изучали и искали различные методы лечения, начиная с наименее ограничительных, в том числе в домашних условиях и в частных и государственных школах, включая регулярные индивидуальные и групповые консультации, логопедическую и языковую терапию, а также академических репетиторов. Наиболее ограничительный тип лечения включал долгосрочное пребывание в лечебном центре за пределами штата с конкретными и продуманными целями лечения, которые должны были помочь Виктору справиться с внутренними эмоциональными конфликтами и дезадаптивным поведением.
Психосоциальные последствия. На протяжении наших рабочих отношений чрезмерная вербальная и / или физическая реакция Виктора, непропорциональная ситуационным стрессорам, еще больше изолировала бы его от значимых отношений, академических занятий и постоянной работы. Он боролся с низкой самооценкой и никчемностью. Он был очень импульсивным, с неадаптивными навыками совладания, чтобы ослабить свою тревогу и гнев. Перед самоубийством в возрасте 20 лет Виктор всё больше склонялся к саморазрушению, предпочитая марихуану психотропным препаратам, отказываясь от всех видов лечения, отдаляясь от друзей и семьи и бросая учёбу.
Обсуждение
Как правильно диагностировать и классифицировать спектр реакций на посттравматический стресс? Какой диагноз DSM-5 точно отражает влияние неблагоприятных условий в раннем детстве на нейроразвитие: посттравматическое стрессовое расстройство(ПТСР)? Сложное ПТСР? Почему это важно? Различаются ли результаты лечения в зависимости от того, в каком возрасте произошла травма (травмы)? Существует относительно новый диагностический термин, используемый для описания последствий хронической межличностной травмы, пережитой в период развития, — расстройство, связанное с травмой развития (DTD), которое представляет собой сложную задачу лечения пациентов со сложными, длительными детскими травмами (травмами в детстве) как уникальной подгруппы. Цель этой статьи — способствовать включению DTD в качестве отдельной подкатегории в DSM в качестве посттравматического стрессового расстройства.
DSM-5 определяет ПТСР как постоянное повторное переживание 1 травматического события с частыми и постоянными негативными размышлениями, повышенной возбудимостью и эмоциональным оцепенением. Этот диагноз может быть поставлен любому человеку в возрасте 6 лет и старше в любой момент жизни. Высокая распространенность сопутствующих психиатрических заболеваний связана с ПТСР, особенно у детей, и это редко является первичным диагнозом. Пациентам со сложными и длительными невзгодами в детстве часто ставят ПТСР в качестве диагноза, предлагающего одномерное описание, часто недооценивая более надежные многогранные методы лечения.
Существует ли более точный диагноз для описания тяжести и сложности последствий хронических и повторяющихся травм, таких как жестокое обращение в детстве или пренебрежение родительскими обязанностями, длительное домашнее насилие или торговля людьми? Всемирная организация здравоохранения включила более точный диагноз «сложное посттравматическое стрессовое расстройство» (C-ПТСР) в 11-ю версию Международной классификации болезней (МКБ). Критерии C-ПТСР включают основные симптомы ПТСР (повторное переживание, гиперактивность и избегание) наряду с нарушениями саморегуляции, негативным восприятием себя, хроническими проблемами в интимных отношениях и ощущением, что человек навсегда травмирован или ущербен. C-ПТСР (в настоящее время не включённое в DSM) охватывает более широкий спектр переживаний и страданий пациентов.
Что делать с пациентами со сложной и длительной историей детских травм и задержками или проблемами нейроразвития? Изолированная находка или комплексная? Молодые пациенты, которые хронически испытывают трудности с эмоциональной регуляцией, диссоциируют в социальной среде, не могут поддерживать отношения со сверстниками или взрослыми, предъявляют многочисленные соматические жалобы и борются с самоидентификацией? Сложность устойчивых неблагоприятных событий детства (пренебрежение, лишение, жестокое обращение), пережитых в критические периоды нейроразвития, напрямую связана с успешным переходом в стабильную, значимую взрослую жизнь.
DTD – в настоящее время не представленный ни в DSM-5, ни в классификациях – акцентирует внимание на более конкретном и точном изображении сложностей, характерных для ранних устойчивых неблагоприятных условий в детстве, которые влияют на задержку или заторможенное нейрокогнитивное развитие. DTD еще больше расширяет диагноз С-ПТСР, представляя нейрокогнитивные задержки и нарушения в качестве неотъемлемых аспектов соответствующих, наиболее эффективных вариантов лечения. Лица с DTD часто нуждаются в обширном раннем вмешательстве, включающем психологическую, медицинскую, общественную/социальную и образовательную поддержку.
Неблагоприятные детские события (ACE) могут привести к задержкам социальной/эмоциональной зрелости и саморегуляции, кумулятивным когнитивным/академическим дефицитам и эмоциональной хрупкости с дефицитом привязанности. Дети с травмой развития демонстрируют широкий спектр симптомов: неутешительная тревога, неповиновение, невнимательность, импульсивность, депрессия, раздражительность, нарушение сна, суицидальность и вспышки насилия. Они также чаще попадают в систему социального обеспечения детей и ювенальную систему, неоднократно оказываются вне дома и имеют право на получение специальных образовательных услуг, а также чаще пользуются психиатрическими, наркологическими и медицинскими услугами как на дому, так и амбулаторно.
Цели лечения, характерные для DTD, отличающиеся от традиционных методов лечения ПТСР, обобщены на основе данных и исследований лечения С-ПТСР. Фокус и цели лечения включают в себя содействие способности регулировать обработку информации без эмоциональной нестабильности или преувеличенной, неадаптивной реакции (самоповреждение, суицидальные намерения или убийственные намерения), интеграцию их травматического опыта (опытов) и улучшения вовлеченности в отношения или привязанности. Важной целью лечения является помощь пациентам в надлежащей саморегуляции и включении последствий детских ACE в повседневные жизненные задачи.
Было опубликовано множество работ, подтверждающих необходимость в DTD в качестве классификации DSM.11-13 Поддержка отдельной классификации, предположительно, увеличит доступ к соответствующим методам лечения, включая, помимо прочего, психофармакологию, образовательные условия и системы социальной поддержки для семей и лиц, осуществляющих уход.
Заключительные мысли
У детей, переживших длительные и повторяющиеся неблагоприятные события в детстве в критические периоды развития нервной системы, постоянно наблюдаются психологические нарушения, которые не поддаются точному диагностированию только с помощью ПТСР. DTD отражает, насколько сильно психологические последствия неблагоприятных событий в детстве, связанные с нарушением саморегуляции, влияют на неадекватные, недостаточно развитые отношения во взрослом возрасте и на функциональность на протяжении всей жизни. ACE являются надёжными предикторами будущих психических расстройств, таких как расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ; пограничное и антисоциальное расстройство личности; расстройства пищевого поведения; диссоциативные, аффективные, соматоформные, сердечно-сосудистые, метаболические, иммунологические и сексуальные расстройства. Согласно отчёту о жестоком обращении с детьми за 2019 год, в службы защиты детей поступило 4 378 000 обращений с жалобами на жестокое обращение с детьми, в которых фигурировало 7 880 400 детей. Важность своевременной диагностики и лечения статистически значима и крайне необходима в наших сообществах.
Доктор Хьюз - младший врач-психиатр.
Источник: https://www.psychiatrictimes.com/view/why-developmental-trauma-disorder-should-be-included-in-the-dsm-a-case-study
Наш Телеграм-канал: https://t.me/psypedia_org