Мужское бесплодие - лечить/нет. Мнение "не лечить"

Предыстория

• На заре развития ЭКО, когда был высокий риск гиперстимуляции и многоплодной беременности, существовала оправданная стратегия лечения этиологии мужского бесплодия и попыток зачать ребенка естественным путем, а не переходить сразу к ЭКО с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида (ИКСИ).
• Но! Сейчас существует множество вариантов, как избежать гиперстимуляцию в программе ЭКО, а селективный перенос 1 эмбриона минимизирует риск получения многоплодной беременности.
• Возникает резонный вопрос - если лечение мужского фактора бесплодия не может конкурировать по эффективности с ИКСИ, есть ли у данной терапии потенциал для увеличения показателей успеха при последующем лечении с помощью ЭКО и ИКСИ? Если такое преимущество существует, насколько его эффективность окупает стоимость терапии, ее возможные побочные эффекты и, самое главное, время, которое требуется для оказания потенциального влияния?

1. Мужское бесплодие, обусловленное варикоцеле - операция нужна?

Минусы операции:

• Как и у любой операции есть риски, связанные с хирургическим вмешательством
• Доп.траты
• Боль
• Задержка попыток зачатия*

Для молодых пар без давления "биологических часов" с олигоспермией, которые хотят избежать ЭКО, варикоцелэктомия с 6- недельным восстановлением и периодическими повторными анализами спермы в течение года может быть терпимой. Однако это не относится к подавляющему большинству пар, обращающихся по поводу бесплодия.

А есть разница в результатах после операции?

• Ретроспективное исследование Pasqualotto et al., 2012 показало отсутствие разницы в частоте наступления беременности у пар с мужчинами, имевшими некорригированные варикоцеле и перенесшими операцию по устранению варикоцеле с последующим ЭКО с ИКСИ (31,1% против 30,9%).
• Kohn et al., 2017 попытались опровергнуть полученные ранее результаты, отметив, что в этом исследовании время до наступления беременности для пар, перенесших варикоцелэктомию, было значимо больше, чем у пар с некорригированным варикоцеле (P< .001, 6 лет против 2,7) : по идее за эти годы у пар могли возникнуть и другие факторы бесплодия, что искажает, по их мнению, трактовку результатов.
• Однако факт остается фактом - время а именно, возраст супруги, даже при исключительно мужском факторе - критически важно, и разница в 3,3 года до наступления беременности (вероятно потраченных на самостоятельные попытки зачатия, операцию и восстановления после нее) может сыграть огромную роль в судьбе пары. Что как ни интерпретируй - отнюдь не "балл в пользу операции"

Мужчины с необструктивной азооспермией + варикоцеле

В систематическом обзоре Esteves et al., 2016 продемонстрировали, что у мужчин с необструктивной азооспермией, перенесших варикоцелэктомию перед ИКСИ была выше частота извлечения сперматозоидов, но это не привело к значимому повышению частоты наступления беременности (ЧНБ) или живорождения.

Хотя, конечно, все перечисленные выше исследования носили ретроспективный характер, что не позволяет нам быть абсолютно уверенными в причинно-следственной связи данных явлений

2. Мужской фактор, связанный с высоким уровнем фрагментации ДНК сперматозоидов

• Даже если мы предположим, что измерение ДНК-фрагментации сперматозоидов дает значимые и воспроизводимые результаты, мы должны учитывать подводные камни лечения высокого уровня ДНК-фрагментации.
• Лечение антиоксидантами логично, ведь они должны помочь предотвратить и восстановить повреждения ДНК.
• НО! В РКИ Steiner AZ. et. al, 2020 параметры спермограммы, фрагментации ДНК, ЧНБ и частота живорождения не изменились после приема антиоксидантов.
• Аналогичные показатели ЧНБ и живорождения были продемонстрированы в РКИ FAZST; парадоксально, но прием антиоксидантов был связан с увеличением фрагментации ДНК по сравнению с плацебо (29,7 % против 27,2%, соответственно), а также с более высокими показателями расстройства ЖКТ.!!!!
• В качестве лечения повышенного уровня ДНК-фрагментации были предложены и другие меры, такие как отказ от табака и запрещенных веществ, сокращение потребления алкоголя и снижение веса.
• Но опять-таки все упирается во время!!!

3. Мужской фактор, связанный с лечением экзогенными тестостеронами/андрогенными стероидами

• Экзогенный тестостерон применяется для лечения гипогонадизма, низкого либидо, эректильной дисфункции, а также для набора мышечной массы
• Отказ от приема препарата уменьшает качество жизни этих пациентов, а улучшение выработки спермы не гарантировано. Например, только у 65 % мужчин с азооспермией, принимавших экзогенный тестостерон и отказавшихся от его приема восстановился сперматогенез.
• В случае если все равно планируется хирургическое извлечение сперматозоидов (к примеру, mTESE), ожидание нескольких месяцев для нормализации эндогенного тестостерона перед операцией может не иметь никакого значения для повышения частоты живорождения *.

Reifsnyder et al., 2014 проанализировали 1054 мужчин, прошедших процедуру mTESE, и не обнаружили разницы в извлечении спермы (56 против 52 %), ЧНБ и живорождении у мужчин с исходно нормальным и низким уровнем тестостерона.