Пункция тазобедренного сустава топографическая анатомия

Пункция тазобедренного сустава – это инвазивная процедура, при которой в полость сустава вводится игла для аспирации синовиальной жидкости, введения лекарственных препаратов или проведения других диагностических и лечебных манипуляций. Знание топографической анатомии тазобедренного сустава критически важно для безопасного и успешного выполнения пункции.

I. Топографическая анатомия тазобедренного сустава:

1. Костные структуры:Верхняя часть бедренной кости: Головка бедренной кости, шейка бедренной кости, большой вертел, малый вертел.
   Вертлужная впадина: Полусферическая суставная поверхность тазовой кости, образованная подвздошной, седалищной и лобковой костями.
   
2. Сустав:Суставная капсула: Прочная фиброзная оболочка, окружающая сустав.
   Суставная полость: Пространство между суставными поверхностями головки бедренной кости и вертлужной впадиной, заполненное синовиальной жидкостью.
   Суставной хрящ: Гиалиновый хрящ, покрывающий суставные поверхности костей и обеспечивающий плавное скольжение.
   Вертлужная губа (labrum acetabuli): Фиброзно-хрящевое кольцо, окружающее край вертлужной впадины и увеличивающее ее глубину, обеспечивая большую стабильность сустава.
   
   Связки тазобедренного сустава:Подвздошно-бедренная связка (lig. iliofemorale): Самая мощная связка, ограничивает разгибание и наружную ротацию.
   Лобково-бедренная связка (lig. pubofemorale): Ограничивает отведение и наружную ротацию.
   Седалищно-бедренная связка (lig. ischiofemorale): Ограничивает приведение и внутреннюю ротацию.
   Круговая зона (zona orbicularis): Связочный пучок, окружающий шейку бедренной кости и укрепляющий суставную капсулу.
   Связка головки бедренной кости (lig. capitis femoris): Проходит внутри сустава от вертлужной впадины к головке бедренной кости, содержит кровеносные сосуды, питающие головку бедренной кости.
   
3. Мышцы:Передняя группа: Подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas), портняжная мышца (m. sartorius), прямая мышца бедра (m. rectus femoris).
   Задняя группа: Большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus), полусухожильная мышца (m. semitendinosus), полуперепончатая мышца (m. semimembranosus), двуглавая мышца бедра (m. biceps femoris).
   Медиальная группа: Приводящие мышцы бедра (m. adductor longus, m. adductor brevis, m. adductor magnus), тонкая мышца (m. gracilis).
   Наружные ротаторы: Грушевидная мышца (m. piriformis), верхняя и нижняя близнецовые мышцы (m. gemellus superior et inferior), внутренняя запирательная мышца (m. obturatorius internus), наружная запирательная мышца (m. obturatorius externus), квадратная мышца бедра (m. quadratus femoris).
   
4. Сосуды:Бедренная артерия (a. femoralis): Основная артерия, кровоснабжающая нижнюю конечность.
   Медиальная огибающая бедренную кость артерия (a. circumflexa femoris medialis): Важная артерия, кровоснабжающая головку и шейку бедренной кости.
   Латеральная огибающая бедренную кость артерия (a. circumflexa femoris lateralis): Кровоснабжает мышцы бедра.
   Верхняя ягодичная артерия (a. glutea superior): Кровоснабжает ягодичные мышцы.
   Нижняя ягодичная артерия (a. glutea inferior): Кровоснабжает ягодичные мышцы и заднюю поверхность бедра.
   Бедренная вена (v. femoralis): Основная вена, отводящая кровь от нижней конечности.
   Ягодичные вены (vv. gluteales): Отводят кровь от ягодичных мышц.
   
5. Нервы:Бедренный нерв (n. femoralis): Иннервирует переднюю группу мышц бедра и кожу передней поверхности бедра и голени.
   Запирательный нерв (n. obturatorius): Иннервирует приводящие мышцы бедра и кожу медиальной поверхности бедра.
   Седалищный нерв (n. ischiadicus): Самый крупный нерв тела, иннервирует заднюю группу мышц бедра и всю голень и стопу.
   Верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior): Иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы, а также мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра.
   Нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior): Иннервирует большую ягодичную мышцу.
   

II. Доступы для пункции тазобедренного сустава:

Существуют несколько доступов для пункции тазобедренного сустава, выбор которых зависит от цели процедуры, телосложения пациента и опыта врача. Наиболее часто используются:

1. Передний доступ (Smith-Petersen):Положение пациента: Лежа на спине.
   Ориентиры: Передняя верхняя подвздошная ость (ASIS) и большой вертел.
   Точка вкола: На 2-3 см латеральнее от бедренной артерии и на 2-3 см дистальнее от ASIS. Другой вариант: на пересечении линии, соединяющей ASIS и лонный бугорок, и вертикальной линии, проведенной вниз от середины паховой связки.
   Направление иглы: Под углом 45 градусов к сагиттальной плоскости и под углом 45 градусов к горизонтальной плоскости, направляя к вертлужной впадине.
   Преимущества: Хорошо определяется место вкола, относительно безопасный, минимальный риск повреждения крупных сосудов и нервов.
   Риски: Повреждение бедренной артерии или нерва (редко), попадание в суставную капсулу, но не в полость сустава.
   
2. Латеральный доступ:Положение пациента: Лежа на боку.
   Ориентиры: Большой вертел.
   Точка вкола: На 2-3 см выше и кзади от верхушки большого вертела.
   Направление иглы: Перпендикулярно коже, направляя к центру сустава.
   Преимущества: Легко определяется точка вкола, удобен для пациентов с большим весом.
   Риски: Повреждение ягодичных мышц или нервов, попадание в суставную капсулу, но не в полость сустава.
   
3. Задний доступ:Положение пациента: Лежа на животе.
   Ориентиры: Большой вертел и седалищный бугор.
   Точка вкола: В середине линии, соединяющей верхушку большого вертела и седалищный бугор.
   Направление иглы: Перпендикулярно коже, направляя к центру сустава.
   Преимущества: Хорошо подходит для аспирации жидкости из задней части сустава.
   Риски: Повреждение седалищного нерва, ягодичных сосудов. Этот доступ считается более рискованным и используется реже.
   

III. Техника выполнения пункции (общие принципы):

1. Подготовка:Получение информированного согласия пациента.
   Сбор анамнеза (аллергии, прием антикоагулянтов, сопутствующие заболевания).
   Выбор доступа.
   Определение точки вкола и маркировка кожи.
   Обработка кожи антисептиком (широкое поле обработки).
   Соблюдение правил асептики и антисептики.
   Наложение стерильного покрытия.
   Подготовка необходимого инструментария (стерильные шприцы, иглы, антисептики, перевязочный материал, емкости для сбора жидкости).
   
2. Выполнение пункции:Местная анестезия кожи и подкожных тканей (по желанию).
   Введение иглы через кожу и подкожные ткани в направлении сустава, ориентируясь на анатомические ориентиры.
   Аспирация синовиальной жидкости после попадания в полость сустава (появление ощущения “провала”).
   Введение лекарственного препарата (при необходимости).
   Удаление иглы.
   Наложение стерильной повязки.
   
3. После пункции:Наблюдение за состоянием пациента.
   Оценка объема и характера полученной жидкости.
   Отправка жидкости на лабораторные исследования (цитологическое, бактериологическое, биохимическое).
   Рекомендации пациенту по ограничению нагрузки на сустав в течение нескольких дней.
   

IV. Возможные осложнения:

• Инфекция (артрит).
• Кровотечение (гемартроз).
• Повреждение нервов (седалищный, бедренный, запирательный).
• Повреждение сосудов (бедренная артерия, ягодичные артерии).
• Повреждение хряща.
• Аллергическая реакция на анестетик или введенный лекарственный препарат.

V. Использование ультразвукового контроля:

Пункция тазобедренного сустава под контролем УЗИ значительно повышает точность и безопасность процедуры, особенно у пациентов с избыточным весом или сложной анатомией. УЗИ позволяет визуализировать суставные структуры, сосуды и нервы, что снижает риск повреждения.

Заключение:

Пункция тазобедренного сустава является сложной процедурой, требующей от врача глубоких знаний анатомии, опыта и соблюдения правил асептики и антисептики. Точное знание топографической анатомии тазобедренного сустава, выбор оптимального доступа, использование ультразвукового контроля (при возможности) позволяют минимизировать риск осложнений и обеспечить успешное выполнение процедуры.