Очень надеюсь этой статьёй закрыть этот вопрос уже раз и навсегда.
«Это наш долг, равно как и привилегия, использовать все допустимые средства для уменьшения и устранения физических страданий матери во время родов»
J.Y.Simpson, 1848
Проблема обезболивания родов волновала человечество с незапамятных времен, и отношение к этому вопросу зависело не только от уровня развития медицины и техники, но и от, прости господи, традиций и религии. Которым, казалось бы, нечего делать в таких вопросах.
До сих пор, даже тут у меня в комментариях, существуют полярные точки зрения на этот вопрос: с одной стороны - невежественные и психически травмированные люди считают, что боль во время родов является обязательным атрибутом, необходимым для развития ребенка, с другой - можно рожать и без болевых ощущений, не вызывая этим никаких побочных эффектов на новорожденного.
Среди сторонников обезболивания родов, к сожалению, также нет единства: одни считают метод психопрофилактики эффективным и достаточным, хотя это не так; вторые активно используют различные аналгетики, включая наркотические; третьи являются приверженцами регионарных методов, о которых тут и будет речь.
Уровень аргументации в пользу того или иного метода очень часто выглядит как «нам кажется...», «нам больше нравится...» и весьма далек от принципов доказательной медицины. Аналогично оцениваются и различные осложнения: «это вредно для ребенка...», «у вас отнимутся ноги...», «будет болеть голова...», «укол в спинной мозг...» и т.д.
Сложившаяся ситуация требует объективной оценки методов обезболивания родов, и, в первую очередь, метода регионарной анестезии - наиболее эффективного.
Влияние родовой боли на состояние женщины и плода
В первую очередь адекватное обезболивание родов обеспечивает психологический комфорт и устраняет стресс, вызванный болью. Безобидность родовой боли, как многие утверждают, не так уж бесспорна. Описан посттравматический стресс у ветеранов Вьетнама, который характеризуется ощущением страха, беспомощности, замкнутого поведения, нарушения сна, а в дальнейшем он же зарегистрирован и у рожениц, перенесших сильную и продолжительную боль в родах.
После этого многие женщины испытывают состояние депрессии, решают прервать следующую беременность, или (до 30%) требуют операцию кесарева сечения без медицинских показаний.
Чрезмерная боль во время родов стимулирует выброс адреналина и норадреналина, СТГ, АДГ, АКТГ, глюкагона, β-эндорфина, что может привести к гемодинамическим нарушениям, развивается гипервентиляция и гипокапния с дыхательным алкалозом и компенсаторным метаболическим ацидозом, что приводит к нарушению транспорта кислорода, повышается уровень свободных жирных кислот и лактата.
Эти изменения могут способствовать снижению активности схваток, нарушениям кровообращения в фетоплацентарном комплексе, развитию метаболического ацидоза и гипоксии у плода.
Меня раздражает, что почему-то большинству врачей нужно ДОКАЗЫВАТЬ, что родовая боль вредна, просто из соображений гуманности обезболивать они не готовы.🤦♀️ Гуманность где?
В СССР, несмотря на широкую пропаганду обезболивания родов, регионарная анестезия в акушерстве не получила широкого распространения и только в последние 5-7 лет в России отмечается существенный рост её применения. Этот рост во многом связан с появлением современных местных анестетиков, техническим переоснащением (современные иглы, катетеры и другие расходные материалы), что значительно повысило безопасность методов регионарной анестезии для матери плода и новорожденного.
В мировой практике частота обезболивания родов с использованием регионарной анестезии в настоящее время достигает 70-90%. Столь широкое применение эпидуральной аналгезии (ЭА), в первую очередь связано с тем, что по данным мета-анализов Cochrane Database она превосходит по эффективности прочие методы обезболивания родов.
Факторы безопасности:
- Компетентность анестезиолога-реаниматолога в особенностях проведения регионарной анестезии в родах
- Компетентность акушера-гинеколога в особенностях течения родов в условиях эпидуральной анестезии
- Современное техническое оснащение
- Современные местные анестетики
- Мониторинг состояния женщины и плода
10 принципов безопасности
Рекомендованы Американской Ассоциацией Анестезиологов (ASA, Approved by House of Delegates on October 12, 1988 and last amended on October 18, 2000):
- Регионарная анестезия должная проводиться в местах, приспособленных для проведения реанимации и интенсивной терапии.
- Регионарную анестезию должен проводить врач, имеющий соответствующую подготовку.
- Пациентка должна быть осмотрена до процедуры, проведена оценка состояния женщины и плода совместно с акушером
- Проведение инфузионной поддержки до начала и во время процедуры.
- Должен обеспечиваться мониторинг состояния матери и плода.
- При использовании регионарной анестезии для операции кесарева сечения должны быть готовы средства для общей анестезии и должен присутствовать анестезиолог.
- Персонал должен быть готов к проведению реанимации новорожденных.
- Анестезиолог должен наблюдать за женщиной в течение всего периода регионарной анестезии и в послеродовом периоде.
- Все женщины после операции в условиях регионарной анестезии должны наблюдаться в послеоперационном периоде.
- Необходимо иметь все необходимое для лечения осложнений после проведения регионарной анестезии.
Показания к эпидуральной анестезии в акушерстве
Любому нормальному человеку очевидно, что самое главное показание к анестезии - это боль.
Однако, следующий абзац раскрывает перед нами суть взгляда врача на мучения женщины: даже при лояльности к ЭА, боль саму по себе он не считает безусловным показанием к обезболиванию, предлагает применять что-то менее эффективное. Вы представляете себе?
В настоящее время показания для адекватного обезболивания родов с использованием регионарных методов анестезии столь широки, что, в основном , учитываются противопоказания к этим методам и при их отсутствии почти всегда можно рассматривать вопрос о выполнении эпидуральной аналгезии.
Однако целесообразно все показания к проведению эпидуральной аналгезии в родах разделить на те, когда она должна быть выполнена в обязательном порядке, т.е. её отсутствие отрицательно повлияет на исход родов либо со стороны матери, либо со стороны плода, и те показания, когда этому виду обезболивания может быть найдена альтернатива.
Абсолютные показания для проведения эпидуральной аналгезии в родах:
- Артериальная гипертензия любой этиологии (преэклампсия, гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии).
- Роды у женщин с экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь , пороки сердца (не все), заболевания органов дыхания - астма, почек – гломерулонефрит, высокая степень миопии, повышение внутричерепного давления).
- Роды у женщин с антенатальной гибелью плода (в данном случае главным аспектом является психологическое состояние женщины).
- Роды у женщин с текущим или перенесенным венозным тромбозом.
- Юные роженицы моложе 18 лет (а постарше не жалко?!).
Относительные показания к проведению эпидуральной аналгезии в родах:
- Непереносимые болезненные ощущения роженицы во время схваток.
- Аномалии родовой деятельности (акушер должен учитывать эффекты эпидуральной аналгезии на второй период родов).
- Родоразрешение при помощи акушерских щипцов.
- Преждевременные роды.
- Плацентарная недостаточность.
- Крупный плод.
- Операция кесарева сечения.
Обязательно получение информированного согласия пациентки на данный вид обезболивания родов во всех случаях без исключения.
Эффекты эпидуральной анестезии в родах:
- Наиболее адекватное обезболивание при сохраненном сознании с высокой степенью удовлетворения женщины и обеспечения комфорта в родах.
- Минимальная фармакологическая нагрузка на плод и новорожденного.
- Координация родовой деятельности.
- Снижение объема кровопотери (в основном при операции кесарева сечения).
- Снижение АД.
- Снижение травмы родовых путей.
Влияние ЭА на состояние плода и новорожденного
Для многих это очень важно.
Убедительно показано, что ни один из используемых в настоящее время местных анестетиков для ЭА в родах не оказывает токсического влияния на плод и новорождённого в терапевтических дозах.
Оценка состояния плода в родах в условиях ЭА и новорожденных также не выявила принципиальных различий, более того, в ряде случаев оксигенация плода лучше в условиях ЭА за счет оптимизации кровообращения.
Именно это позволяет использовать ЭА у беременных женщин с тяжелой преэклампсией до родов как лечебную процедуру.
Единственный механизм неблагоприятного воздействия ЭА на состояние плода может быть связан с развитием артериальной гипотонии, которая в тяжелых случаях может приводить к развитию ацидоза и гипоксическому поражению ЦНС у плода. Эта проблема в большей степени относится к регионарной анестезии, применяемой при обезболивании операции кесарева сечения.
Правильная технология проведения ЭА в родах не приводит к развитию значимой артериальной гипотонии, но стабилизирует гемодинамику и особенно показана у женщин с артериальной гипертензией любого генеза.
Влияние ЭА на общую продолжительность родов
Утверждение, что ЭА увеличивает продолжительность родов, достаточно часто используется её противниками, однако данные рандомизированных контролируемых исследований убедительно доказывают, что это далеко не так – достоверно не установлено, что общая продолжительность родов увеличивается, несмотря на удлинение в ряде случаев второго периода.
Наш опыт показывает, что при отсутствии исходной слабости родовой деятельности проведение ЭА у первородящих даже может сокращать общую продолжительность родов за счет устранения дискоординированной родовой деятельности.
Влияние ЭА на второй период родов
В ноябре 2017 было опубликовано исследование, отрицающее влияние ЭА на продолжительность второго периода родов.
Влияние ЭА на частоту оперативного родоразрешения
В настоящее время нет доказательств того, что ЭА увеличивает частоту оперативного родоразрешения, хотя именно это утверждение чаще всего используется противниками регионарной анестезии.
На показатель частоты оперативного родоразрешения оказывают влияние самые разнообразные факторы, включая особенности акушерской тактики в отдельных родильных домах. Наш опыт свидетельствует, что в ряде случаев удается избежать оперативного родоразрешения за счет устранения дискоординированной родовой деятельности. Именно поэтому степень раскрытия шейки матки далеко не всегда является критерием для начала ЭА и по данным ASA и ACOG не влияет на исход родов.
По нашим данным, только у 7,3% рожениц, которым была выполнена ЭА, роды закончились операцией кесарева сечения и ни в одном случае метод обезболивания не фигурировал, как причина оперативного родоразрешения.
Неврологические осложнения регионарной анестезии
Эта группа осложнений очень редка. Следует учитывать, что неврологические осложнения при родах без использования ЭА составляют 1,6-4,8/10000 родов, а частота связанных с ЭА неврологических дефектов 0,1-1,2/10000.
В подавляющем большинстве случаев это проявляется в виде корешковых нейропатий, которые устранялись в течение от 2 дней до 3 месяцев.
Не установлено различий в частоте болей в спине после ЭА и без неё, а ведь это самая популярная «страшилка» у тех, кто отговаривает от ЭА. У меня самой мучительно болела спина как раз в том месте, где ставят ЭА, но у меня-то никакой анестезии не было! Это просто последствие беременности и родов.
Несмотря на всеобщие опасения, от ЭА еще никого не парализовало, оказывается. Ни в одном случае не отмечено развития нижней параплегии после введения как местных анестетиков, так и различных адъювантов.
Серьезной проблемой, которая в большей степени связана с техническими погрешностями при выполнении ЭА, являются постпункционные головные боли (Post-dural Puncture Headache), которые встречаются в 1,0-3,0% случаев [21,25,31,40,48]. Основной причиной головной боли является утечка спинномозговой жидкости через прокол твердой мозговой оболочки. Среди всех предлагаемых методов лечения постпункционной головной боли пломбирование аутокровью (epidural blood patch) в настоящее время наиболее эффективно и имеет успех в 85-98% случаев. Нет никаких доказательств лечебного эффекта постельного режима и проведения инфузионной терапии при постпункционных головных болях.
Для профилактики случайного прокола твердой мозговой оболочки при проведении ЭА доказана эффективность пункции эпидурального пространства под контролем УЗИ, особенно на этапе освоения методики.
Противопоказания к регионарной анестезии в акушерстве
- Нежелание пациентки;
- Недостаточная компетентность врача в технике обезболивания, его проведения и лечения возможных осложнений;
- Выраженная гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация);
- Нарушение свертывания крови в сторону гипокоагуляции и тромбоцитопении
- Менее 100*10^9, приобретенные или врождённые коагулопатии;
- Гнойное поражение места пункции;
- Непереносимость местных анестетиков;
- У больной с фиксированным сердечным выбросом (искусственный водитель ритма сердца, стеноз аортального клапана, коарктация аорты, выраженный стеноз митрального клапана);
- Тяжелая печеночная недостаточность;
- Демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия.
Заключение
Чрезмерная боль во время родов является далеко не безобидной и может приводить к серьезным осложнениям как со стороны матери, так и плода и новорожденного.
Среди методов обезболивания родов в настоящее время наиболее адекватной является эпидуральная аналгезия, технология проведения которой значительно изменилась за последние 50 лет, повысив как её эффективность, так и безопасность.
Источники:
- Куликов А.В. РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ В ОБЕЗБОЛИВАНИИ РОДОВ Практическое руководство http://kulikov1905.narod.ru/regionMETOD.pdf
- «Анализ безопасности спинальной и эпидуральной анестезии» http://www.critical.ru/conftexts/2005/anest/art16_a_2005.htm