Тема реализации свобода совести врача является малоисследованной. Ещё более закрытой является проблема психологических последствий для врача от выполнения медицинских процедур против убеждений совести. Я нашла всего 2 организации, которые владеют эмпирическими данными на эту тему - «Hilfe zum Liben» и «Pro Familia».
К примеру, постабортный синдром описан во всех учебниках по гинекологии, но никогда применительно к врачам, которые его выполняют. Пациентов редко заботит, совпадают ли убеждения врача с их собственными. По мнению Wicclair, принуждение врача действовать против убеждений совести негуманно.
Из материалов включенных интервью с врачами, которые выполняли аборты против убеждений совести: «я чувствовал тотальный дискомфорт», «начались проблемы с алкоголем», «я понимала, что больше не могу этого делать», «глядя на своих детей, я думала, что не заслуживаю этого счастья», «я помню каждую несостоявшуюся маму», «данная процедура оставила глубокий след в душе», «мое сердце до сих пор болит и обливается кровью», «я не могу вытеснить факт убийства в подсознании».
"Иногда люди спрашивали меня: «Как ты можешь смотреть на части тела и верить, что не разрушила человеческое существо?». Я пыталась объяснить, что эмоциональная отстраненность входит в состав медподготовки. Позднее я стала с трудом мириться с тем, что происходило. Стресс был невероятным, и постепенно увеличивался. Выскабливая ребенка из чрева матери, я выскабливала её душу, оставляя пустую раковину, пустое чрево. Я начала переоценивать то, что делала. Меня даже посещали мысли о самоубийстве". Госпиталь Кук Каунти, Чикаго
Эта тема связана с медицинской этикой. С представлениями о том, каким должен быть врач и медицина. Едва ли кто-то захочет лечиться у врача, который не имеет убеждений совести и представлений о гуманности. Совесть врача является важным индикатором состояния медицины, той черты, за которую врач не должен переходить.
В международной практике отказ врача по соображениям совести – conscientious objection in medicine – относится к праву поставщиков медицинских услуг отказаться от определенных видов медицинского вмешательства, против которых они возражают по религиозным или моральным причинам. Самыми чувствительными для обсуждения являются отказы от процедур аборта и эвтаназии, напрямую затрагивающими право пациента на жизнь, в том числе в пренатальный период (Keogh; Savulescu). Многие современные медицинские практики вызывают серьезную международную полемику о допустимости их использования и моральное сопротивление у врачей, по соображениям совести отказывающихся от их применения. Например, методики гормональной коррекции пола у подростков, пересадка и донорство органов, гестационные технологии, технологии экстракорпорального оплодотворения.
Данная проблема считалась важной и во времена кодекса Гиппократа, который не позволял врачу соучаствовать в убийстве человека или плода в утробе матери: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария»; «в какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного» (Гиппократ).
Право врача на отказ по соображениям совести не регулируется международным законодательством (Keogh). Отсутствуют единые международно-признанные нормы, за исключением права на свободу совести и вероисповедания, определенный во Всеобщей декларации 1948 г., а также некоторых рекомендаций в отношении отдельных видов медицинского вмешательства. Декларативно право на отказ от аборта закреплено в п. 8 Декларации Всемирной медицинской ассоциации: «Врачи имеют право на отказ от проведения аборта по соображениям совести, поэтому они могут отказаться от него, обеспечив непрерывность медицинской помощи квалифицированным коллегой». Одним из препятствий легализации права врача на отказ является недопустимость отказа со стороны врача в экстренной медицинской помощи.
Противники легализации права врача на отказ по соображениям совести приводят следующие аргументы: 1) отказ по соображениям совести не имеет веских научных оснований, кроме религиозно-мотивированных ценностно-мировоззренческих соображений (Fiala & Arthur); 2) права врача не должны ставиться выше прав пациента (Keogh); 3) легализация права врач на отказ может вести к развитию различных дискриминаций (Wilson).
Сторонники легализации права врача на отказ по соображениям совести приводят такие аргументы: 1) право человека на свободу совести и вероисповедания является действующей общепризнанной нормой международного права; 2) отсутствие правовой и этической оценки в отношении некоторых видов медицинских технологий вызывает моральное сопротивление врачей; 3) несоответствие некоторых медицинских технологий нормам международного права.
По мнению правозащитников, аргументы обеих сторон не являются взаимоисключающими, могут сосуществовать в единой правовой системе (Nir Ben-Moshe). Сторонники легализации права на отказ по соображениям совести признают недопустимость отказа пациенту в экстренной медицинской помощи.
В США дискуссия на тему врачебного отказа по соображениям совести является традиционным камнем преткновения в медицинских кругах. Эта проблема стала особенно острой в годы правления президента Трампа после его решения о создании «Отдела совести и религиозной свободы» в рамках Департамента социальной службы , что должно было способствовать расширению уже закрепленного права медицинских работников на отказ по соображениям совести (Eberl). Против данного решения был подан иск со стороны 19 штатов, округа Колумбии, организаций здравоохранения, в том числе, Американского колледжа акушеров и гинекологов (The American College of Obstetricians and Gynecologists), Американской ассоциации планирования семьи (Planned Parenthood). Суд США отклонил решение президента, судья Пол Энгельмайер назвал правило, которое расширило бы возможности медицинских работников отказываться от проведения медицинских процедур по убеждениям совести, «произвольным и капризным» (Henry). Отмечалось, что защита совести врача должна быть сбалансирована обязательствами медицинской профессии, а само правило о свободе совести противоречит принятым в США законам об абортах, вазэктомии, вакцинации и эвтаназии. Противники права на отказ полагали, что оно увеличит число отказов по религиозным и моральным основаниям, поставит под угрозу жизнь и безопасность людей, приведет к дискриминации социальных меньшинств (Weiser & Sanger-Katz).
"За" право врача на отказ исторически выступает Американская медицинская ассоциация, старейшее сообщество врачей и студентов-медиков США. Члены Ассоциации неоднократно подчеркивали, что они согласны с тем, что свобода врачей действовать по совести не безгранична, если речь идет о необходимости экстренного спасения жизни и в условиях отсутствия альтернативы получения врачебной помощи. При этом в Ассоциации настаивают, что сохранение возможности для врачей действовать в соответствии с убеждениями совести имеет важное значение для медицинской профессии. Члены AMA неоднократно высказывались в поддержку врачей, отказывающихся от исполнения эвтаназии, подчеркивая, что самоубийство с помощью врача в корне несовместимо с ролью врача как целителя (Physician-Assisted Suicide).
В Польше право врача на отказ по соображениям совести закреплено в ст. 39 закона «О профессии врача и врача стоматолога»: «Врач может воздержаться от выполнения медицинских процедур, несовместимых с его совестью», в ст. 30 отмечается обязанность оказания экстренной медицинской помощи: «Врач обязан оказывать помощь в любом случае, когда промедление в ее оказании может привести к опасности потери жизни, тяжелой травме или тяжелому расстройству здоровья» (Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty).
Госсекретарь министерства здравоохранения Польши Болеслав Пьеха говорит, что «врачи в Польше имеют право отказаться от прерывания беременности, это называется «оговоркой совести» и допускается польским законодательством».
Однако подчеркивает, что реализовать данное право не всегда получается: «В прежние времена врачи тоже могли отказаться по причинам совести, однако сегодня такие врачи становятся объектом остракизма в СМИ, и мне это не нравится» (Rozmowa).
В Германии врач не может быть принужден к выполнению процедур, противоречащих убеждениям совести.
Джаннинг Вагнер, врач-гинеколог: «Прерывание беременности не является принуждением в Германии. Даже главный врач не может определить, кто проводит операцию, для этого нет и договорных обязательств. Есть коллеги, которые этого не делают, есть религиозные клиники, в которых аборты не производятся, но есть множество частных клиник и врачей, которые на этом специализируются» (Der Tagesspiegel).
В Германии система консультационных центров исключает возможность направления женщины к врачу, который по соображениям совести не делает аборт. Закон обязует регистрироваться и предоставлять информацию всем клиникам Германии (German Medical Association).
Несмотря на то, что немецкие врачи отмечают рост числа абортов в Германии, наблюдается и другая тенденция - снижение готовности самих врачей делать аборты.
По мнению доктора Габриэля Хальдера, "всё меньше врачей готовы проводить аборты, из 18,5 тыс. практикующих врачей гинекологов, аборты в Германии проводят 1,2 тыс." (Für die Wahlfreiheit von Frauen).
Программа крупнейшего медицинского учебного заведения Шарите не содержит обязательных курсов по прерыванию беременности и эвтаназии. Манне Луч, министр социальной политики, попытался ввести зависимость найма врачей в государственные клиники от готовности делать аборты. Однако эту позицию раскритиковали сами врачи, отмечая, что нельзя обязывать человека делать то, что не представляется этически возможным (Geisteskranke Volkstodphantasien).
В Италии министерство здравоохранения борется за сохранение права врача на отказ от абортов. Врачи Италии могут заявить отказ от аборта в письменной форме без объяснения причин. Правом на отказ пользуются в среднем до 70% гинекологов (Minerva).
В вопросе права врача на отказ Италия придерживается принципа «отсутствие корреляции» - "no correlation argument" (Bo, Zotti, & Charrier). Данный принцип был озвучен комитетом по биоэтике Италии в ответ на обвинения Европейского комитета по социальным правам в нарушении Италией Европейской конвенции о социальных правах: «Право итальянских врачей на отказ по соображениям совести от аборта делает безопасный, легальный и доступный уход недоступным для большинства итальянских женщин». Комитет по биоэтике Италии (CNB) в ответ на данное обвинение принял заключение об «отсутствии корреляции»: «Право врача на отказ по соображениям совести от аборта не коррелируется с правом женщин на аборт, эти две правовых нормы не взаимосвязаны».
Правительство Италии допускает, что теоретически доля врачей-отказников может увеличиться, следовательно, сократится количество специалистов, готовых делать аборты, и государство не сможет гарантировать право женщинам на аборт. Тем не менее, число отказов достигает значительных цифр - в регионах Абруцци и Лациуме – 80,7%, в Молизе – 93,3% (Bo, Zotti, & Charrier). В Италии право женщин на аборт имеют относительную ценность по сравнению с убеждениями совести врача, а право врача на отказ по соображениям совести не ставится в зависимость от прав пациента на получение медицинской помощи.
В скандинавских странах, таких как Швеция, отказ по соображениям совести не является законодательно закрепленным правом. Шведский медицинский работник, отказывающийся выполнять законную процедуру на основании моральных убеждений или религиозных мировоззрений, может получить выговор или даже лишится работы. Нелегитимность отказа по соображениям совести затрагивает не только медицинскую сферу, а также и другие профессии, связанные с оказанием услуг населению. Некоторые работодатели готовы в индивидуальном порядке рассматривать отказы по соображениям совести, но это является добровольным решением (Munthe).
В России право врача на отказ закреплено в ст. 70 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Врач имеет право на отказ от процедуры проведения искусственного прерывания беременности, «если речь не идет об угрозе жизни пациента и здоровья окружающих, а также в том случае, если есть другие врачи, которые могут выполнить процедуру». В качестве причин этического характера отказа могут быть также обозначены «недостижимость терапевтического сотрудничества с пациентом» и «отсутствие психологического контакта» (Кодекс этики).
На практике принцип «недопустимости отказа в экстренной медицинской помощи» (ст. 11 ФЗ) превалирует над правом на отказ: «Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается».
Более того, в ст. 124 Уголовного Кодекса РФ отказ квалифицируется как уголовное деяние (УК РФ).
В России запрещена эвтаназия (ст. 45, 71 ФЗ): «Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента» [ФЗ Об основах охраны 2020].
Важным вопросом является, могут ли убеждения совести стать в будущем препятствием для освоения профессии врача, привести к дискриминации при приеме на работу, со стороны коллег и руководства?
Около 45,2% студентов-медиков Великобритании (из 1437 отпрошенных респондентов) считают, что врачи должны иметь право возражать против любой процедуры, в отношении которой у них есть моральные, культурные и религиозные разногласия.
Для студентов самых разных конфессий возможность отказа по соображениям совести является важной составляющей будущей профессии, при этом 40% отметили, что существуют пределы отказа, связанные с экстренной медицинской помощью (Strickland).
Финские врачи-гинекологи, несмотря на отсутствие в Финляндии права на отказ, в 34,2% случаев поддержали бы его введение, 62,4% врачей готовы работать с теми коллегами, которые имеют убеждения совести и используют право на отказ (Nieminen).
52% студентов религиозных заведений Чили поддерживают законодательное право на отказ, в светских учреждениях эта цифра гораздо меньше – 20%, только 18% воспользовались бы им лично. Такие показатели связаны с тем, что Чили в 2017 г. впервые отменила запрет на аборты и общественное мнение сегодня находится на стороне сторонников права женщин на аборт (Biggs).
В Испании более 50% из 432 студентов университета Ла-Коруньи заявили, что "верят в право добросовестно возражать против любой процедуры" (López).
По мнению многих исследователей, моральные и этические принципы работников медицинских профессии должны учитываться (Wicclair). Основной конфликт современной медицины заключается в утрате ориентации на благополучие пациента и переориентации на экономическую выгоду от проведения платных медицинских процедур (Wils). И если вопрос о том, является ли врач способным на непредвзятое решение в вопросах этики жизни и смерти, остается открытым, то морально-этические права, если они не противоречат основным законам государства, должны быть доступны людям любых профессий.
Как показал опыт других стран, законодательно регулировать вопросы совести в медицинских профессиях сложно, но достичь баланса прав врача и пациента возможно. Право на отказ может быть закреплено при условии приоритетности
принципа недопустимости отказа в экстренной медицинской помощи. Возможно выявить сценарии, при которых баланс сил может резко нарушаться, в этом случае важно определить степень вмешательства (или невмешательства) государства. Слаженная работа специализированных органов может помочь урегулировать конфликт интересов врача и пациента, преодолеть возможные злоупотребления правом отказа по соображениям совести.
Бороться за совесть врача важно и нужно, в противном случае, обезличивание и обесценивание профессии врача, может привести к ситуации, когда врач будет больше не нужен, а всё будет решать "таблетка для домашнего аборта" или "робот, который делает эвтаназию".
Пару слов от себя💕 Я не врач, хотя часто сталкиваюсь с медицинской информацией по роду своей деятельности. В моей семье есть представители этой святой профессии, все они говорят, что нужно "быть из стали", чтобы работать врачом. Многие их моих знакомых не стали врачами, так как опасались, что столкнуться с препятствиями совести. Очень бы хотелось прочитать в комментариях личные истории от врачей или членов их семей!