Итак, завершаем увлекательное путешествие в мир страховой медицины для богатых :)
Мы уже обсудили законодательство РФ и узнали что бесплатной медицины не бывает (если вы не БОМЖ или гражданин без документов и без сознания) и уяснили что хотя бы паспорт носить надо.
Немного прошлись по истории ДМС, выяснили основные отличия его от ОМС и осветили основные моменты на что обращать внимание при выборе полиса и сколько денег за него отдавать. В завершающей части будет чутка больше конкретики. Ещё раз пробежимся по основным отличиям ОМС и ДМС, выясним что по ДМС вылечить не выйдет никак (и тут или за бабки или в госку, а иногда только в госку - без вариантов), плюсы и минусы ДМС, особенности приёма и взаимодействия трёх составляющих ДМС: врач-пациент-СК (страховая компания).
Итак, ещё раз пробежимся по азам. Самое главное что вам надо знать - это то, что страховым случаем считается острое заболевание или обострение хронического. Это значит что если ваш гастрит прихватил вас так, что аж вой, или случилась ОРВИ, или ещё что в этом роде, то ваша СК этот приём врача и его назначения (возможно, что не все) оплатит. Ежели вы вдруг решили, что с хроническим гастритом или постоянно повышенным АД надо что-то делать, или носик у вас уже год не дышит, то сорян, это хроническое заболевание вне обострения и тут только через кассу, никакие просьбы, мольбы и угрозы не сработают. Также в особых, оговорённых договором случаях, СК может оплачивать периодические профилактические осмотры, выдачу не лечебных справок (в бассейн, в школу, на права), но надо убедиться что это включено и порядок их оплаты (чуть ниже)
Теперь, когда мы рассмотрели отличия ОМС и ДМС, что будет вылечено, а что нет, обсудим процесс приёма у врача. Сначала надо определиться с тем, куда вы пойдёте лечиться, и это определит список возможных ЛПУ.
Чем полис дороже, тем список больше и тем круче ЛПУ туда внесены. Сразу установите приложение на телефон от страховой компании - здорово экономит время и силы, позволяя вам онлайн записываться куда надо (и можно), взаимодействовать со СК и оперативно решать все вопросы. Если вы планируете регулярно посещать определённую клинику, то поинтересуйтесь наличием у неё приложения для смартфона - у крупных это есть. Тоже установите, тогда вы сможете быстро записаться к нужному специалисту, увидеть все результаты анализов, исследований и заключения специалистов, что весьма полезно во многих моментах.
Итак, вы записались на приём (через приложение, сайт, колл-центр или через СК, не важно). Заранее подготовьтесь - возьмите всё что касается вашего состояния, если много хронических болезней или пьёте много лекарств - лучше выпишите их на бумагу (это вообще любого приёма касается, по ОМС тем более).
Приходите за минут 20 до приёма - вам надо будет оформить согласие с общим планом осмотра (если в первый раз), раздеться, найти кабинет, да и просто так спокойнее.
Помните, что опоздание более чем на 12-15 минут (в зависимости от клиники) считается неявкой и ваша запись аннулируется.
Возможно, придётся подождать - иногда доктору на предыдущего пациента надо больше времени. Не переживайте, вам уделят времени столько, сколько надо.
Некоторые назначения не могут быть назначены прямо сходу, они требуют согласования со СК по телефону или запрос гарантийного письма. Если это возможно, то врач решит этот вопрос прямо во время приёма по телефону.
Иногда может потребоваться больше времени и тогда вам будет предложено подождать (в клинике, если сроки небольшие, или дома несколько дней) согласования или получения гарантийного письма. Опять же - чем дороже полис, тем меньше услуг надо согласовывать.
СК может не дать согласие на услугу, или же услуга может быть изначально помечена как не оплачиваемая - в этом случае вы можете получить её или за наличный расчёт или по ОМС. Последнее - в идеале, от которого мы порой очень далеки:)
Да, помните, что никогда СК не оплатит услугу потому что вы её захотели. Тут вам не госполиклиника, и слёзами-жалобами выкружить ничего сверх не выйдет. Суровый мир капитализма :)
Подводя краткий итог: на приёме врач в результате осмотра формулирует определённый план лечения и обследования. Обследование назначается согласно Клиническим рекомендациям Минздрава (есть некоторые обязательные позиции), согласно наполнению вашей страховой программы и ситуации.
Например, если ваша программа не дорогая, то некоторые исследования могут быть не назначены, если в них нет острой нужды, но если они абсолютно необходимы, то вам предложат их оплатить, разъяснив зачем они нужны, или пройти по ОМС.
Тут решать вам, но я никогда лишнего не назначаю, всё строго по показаниям и за каждое готов ответить :) Если есть сомнения - обязательно обсудите их с врачом, всегда можно придти к консенсусу.
Теперь обсудим плюсы и минусы ДМС для её участников. Для пациента.
Плюсы - большой выбор клиник, адекватное время приёма (а не 12 минут в кабинете врача), удобная система записи, возможность почувствовать себя бахатым:), возможность получить некоторые виды помощи рано утром, поздно вечером или ночью (иногда, типа КТ, МРТ), коммерческая скорая, палаты повышенной комфортности в некоторых госбольницах и иногда возможность полечится в больнице коммерческой.
Минусы - далеко не все заболевания можно вылечить по ДМС, некоторые могут привести к аннулированию полиса (так было в марте - ноябре 2020, когда все СК разослали письма клиникам, что как только у пациента подтвердился ковид, его полис превращается в тыкву, а пациент едет в городскую инфекционку или в коммерцию за деньги - цены там начинались с 500-600К за лечение), иногда необходимость ждать пока СК подтвердит согласие оплатить ту или иную услугу, лечение, манипуляцию.
Для врача. Плюсы - адекватное время приёма, более вменяемый контингент пациентов, чем в городских ЛПУ, часто зарплата зависит от отработанного времени и от проведённого лечения (а вот насколько честно в этой клинике подходят к этому вопросу - предстоит выяснить.
Я знаю где как, но вам не скажу:), более спокойный ритм приёма, различные бонусы от клиники - ДМС, скидки на лечение и диагностику внутри сети, разные тренинги, оплата курсов, иногда фитнеса или чего ещё, гораздо меньше бумажной работы.
Минусы - необходимость согласовывать некоторые услуги, что отнимает время и силы, при малом потоке пациентов и доход, скорее всего, будет небольшим, необходимость объяснять пациентам что то, что вот это через кассу - это не я алчный, а СК ваша так решила
Возвращаясь к истории с ковидным аннулированием полисов - помните, что это страховка, и страховщик может вытянуть пункт о форс-мажоре и вы будете без полиса, тогда как по ОМС хоть какую медпомощь вы получите.
Ну и кто же работает в клиниках по ДМС? Часто - те врачи, которые там совмещают, основную работу работая в госке. Но даже если врач там на полную ставку, ваша вторая главная задача - избавиться от иллюзий и помнить, что лечат не стены, а доктор.
Не всегда в супер-пупер навороченной клинике есть гарантия что вас будет лечить специалист, разбирающийся в деле и с современными знаниями, легко нарваться на врача со знаниями из середины ХХ века (даже если врачу не более 30 лет) и с интеллектом дерева. Как же тут выбрать правильного врача - тема для отдельной беседы, но хотя бы - читайте отзывы, спрашивайте знакомых. Тусите в Тви и присматривайтесь кто что пишет, помня, что эмпатия не равно квалификация.
Есть врачи Мега эмпатичные, держащие за руку пациента у кровати, всем сердцем переживающие за больных, но как специалисты - никакие. И есть врачи обычные, немного циничные, немного усталые, но знающие и умеющие.
Итак, подводя итоги:
- Страховой случай - острое заболевание или обострение хрони
- Не все болезни вам обследуют и вылечат по ДМС, смотрите ограничения
- Внимательно читайте договор - что входит, на каких условиях и в каком количестве
- Приходите вовремя на приём
- Готовьтесь что что-то придётся оплатить или ждать согласования (от 15 минут до суток-двое)
- Возможно вам согласуют услугу в другой клинике, и с этим ничего не сделать
- Чем дороже полис - тем больше с ним можно
- По ДМС основное что вы получаете - адекватное время приёма
- Внимательно подходите к выбору врача, не стесняйтесь спросить у того кто вас принимает (если он рекомендует осмотр другим специалистом) кого он бы вам порекомендовал
- Приходите на повторные осмотры тогда, когда вам назначат. Если часто будете пропускать, то СК может аннулировать полис (редко, но бывает) или увеличить его стоимость
Ну и самое главное - помните, что если пациент вежлив, спокоен, не начинает с порога «качать права», то часто он получает гораздо больше, чем оплатит СК. Потому что доктор хорошему пациенту и хроническое состояние вне обострения подобьёт под обострение,
и что-то выходящее за рамки полиса сделает (если это не очень трудо-временно затратно) за красивые глаза, и советы даст, которые помогут сэкономить время, деньги и нервы
На этом всё, будьте здоровы, не болейте и берегите себя. Готов ответить на ваши вопросы.
В будущем (но не в ближайшем) поподробнее поговорим про ОМС. Не переключайтесь и оставайтесь с нами.