Пользуясь своим самодельным разговорником, Двацветок пытался объяснить таинства «страх-и-в-ванне» Пузану. Жирный трактирщик внимательно слушал, а в его маленьких черных глазках что-то поблескивало.
(Т. Пратчетт «Цвет волшебства)
Итак, давайте начнём ab ovo и разберёмся что за зверь такой - здравоохранение и с чем его едят. Часто во время недоразумений и конфликтов граждане вспоминают 41 статью конституции РФ, номер они, конечно не помнят, но помнят, что там что-то сказано про бесплатное здравоохранение. Так ли это? Давайте читать вместе. Итак:
Пункт 1. «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.»
Тут всё ясно - каждый, значит каждый, кто носит гордое наименование Хомо сапиенс и находится на территории РФ и вдруг занемог, независимо от гражданства или отсутствия такового. Единственное что - безусловно окажут экстренную и срочную помощь, с плановой посложнее. Про охрану здоровья писать не буду чтобы не уйти в дебри, бо там писать можно ну очень много и долго.
«Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.»
Вот тут уже поинтереснее. Сразу все видят «бесплатно», не читая далее и не обращая внимание на знаки препинания, а жаль. Итак, что же тут написано? А вот что: если вы обратились за медицинской помощью в государственное ЛПУ, то вам её окажут, не взяв деньги ровно в 3 случаях:
- у вас есть полис ОМС и помощь неотложная
- у вас есть полис ОМС и помощь плановая и у вас есть направление на эту помощь из ЛПУ 1 уровня (про это далее),
- у вас вообще нет полиса или даже паспорта и вы помираете.
Но так как за всё надо платить, то давайте разберёмся кто оплачивает банкет?Итак. «бесплатно за счет средств соответствующего бюджета» - это крайне редкие случаи (хотя смотря где), когда лечить надо бездокументных, безполисных граждан - БОМЖы, найденные на улице граждане в состоянии опьянения, различные происшествия, когда доков у потерпевшего с собой нет и он в бессознанке, т.е. когда счёт выставить толком некому, бо гражданин «не идентифицирован». Тогда гражданина лечат, в статталоне указывают что он без полиса и отправляют статталон в страховую компанию (далее - СК). А она уже оплачивает какие-то там копейки, раз в 10-20 ниже потраченного. Потому таких граждан лечат, но строго минимально. Чтобы выжил, но без излишеств.
Потому заведите себе привычку постоянно носить с собой карточку страхового полиса - мало ли что, но это гарантия что КТ или МРТ вам сделают сразу, а не когда начнёт прижимать и придёт осознание что иначе никак. Вот это - бесплатно, бо никто ЛПУ толком и не заплатит.
«страховых взносов» -
это самая массовая версия, ОМС или ДМС. Тут всё просто - оказываем помощь согласно федеральным стандартам и алгоритмам, не забывая про клиническое мышление, по выписке гражданина или по его уходу из поликлиники заполняем статталон, где указываем всё что мы нарукоблудили и отправляем счёт-фактуру (в конце месяца скопом по всем сразу) в СК, которая переводит нам бабки. Хочу уточнить - всё, что нам вздумается (или захочется пациенту) мы сделать не можем (вернее можем, но нас наругают сильно).
Есть стандарты оказания медицинской помощи, где русским по белому прописано что и сколько раз и с какой кратностью надо сделать при том или ином диагнозе. Соответственно, что там не указано мы делать не вольны. Например, если вы пришли с жалобами на гной из носа, я обязан вам сделать рентген придаточных пазух носа и, при необходимости, КТ их же. Ну там ещё кровь взять общую, полный свой осмотр провести, если выставил диагноз «синусит» то назначить антибиотики и симптоматические средства и так далее, а вот КТ лёгких, как бы вам того не хотелось, или УЗИ щитовидной железы я назначить права не имею. Так что не удивляйтесь и не скандальте когда врач не назначает вам того, что вы желаете - мозг у него один и секс он любит классический, а не орально-церебральный со СК и главврачом.
Ну и «других поступлений» -
это всё остальное - деньги в кассу по прайс-листу, пожертвования от фондов, благотворительные акции.
Пункт 2 обсуждать не будем, там тоже можно уйти не туда.
Пункт 3. «Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом.» -
есть медицинская тайна, а есть особо опасные инфекции. Так что если вы пришли и у вас нашли острый бронхит, об этом будут знать только вы, доктор и оператор СК. А вот если у вас нашли ковид, холеру, сибирскую язву, чуму, трисичуху (щютка) то про это немедленно сообщат в местный орган Роспотребнадзора, Минздрав с указанием ваших полных паспортных данных включая место регистрации, вас изолируют, к вам домой придут граждане и заберут всех домашних на обследование, вас допросят на предмет где вы были в период предположительной болезни, с кем общались, куда заходили, потому что если этого не сделать то может быть печальный конец ситуации для популяции.
Итак, с оплатой разобрались, но есть ещё одна интересная штучка - ФЗ 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2022) - там есть статья №27 - Обязанности граждан в сфере охраны здоровья (у вас теперь тоже есть обязанности, сурпрайз!), в которой сказано что:
«Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья.» -
к сожалению, не прописана ответственность, но всё же. Если вы курите, бухаете, торчите, много жрёте и мало двигаетесь и прочее, а потом что-то там предъявляете доктору что у вас кашель не проходит или вам ходить тяжело, то это ваша вина.
2. «Граждане в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинские осмотры, а граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний.» -
Ваше здоровье в ваших руках. Если вы не ходите на диспансеризации, то претензии - в «Спортлото». Если у вас заболевание, опасное для окружающих (например ВИЧ, сифилис) и вы в курсе этого, то вы обязаны лечиться, проходить обследование как вам скажут и вообще выполнять всё, что вам скажет дядя-доктор.
3. «Граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях» -
в больнице прочтите правила поведения и выполняйте их. Амбулаторно выполняйте всё что скажут. Иначе из больницы выпишут (если это можно по состоянию здоровья), в больничном (далее - ЛВН) поставят отметку о нарушении режима и работодатель ничего вам не оплатит, в документации напишут что вы нарушили режим и если вы надумаете подать в суд то проиграете 100%, а ещё на вас встречный иск за клевету подадут. Ну, или нет, как повезёт. Итак, с основами разобрались, теперь переходим к ДМС и разберёмся что это за чудо-юдо зверь такой, какие бывают виды, почему двум людям с ДМС могут назначить абсолютно разное обследование и лечение при одинаковом диагнозе и почему чудес не бывает и за 20-30К сервис 5 звёзд вам не светит.
Ну что, продолжаем знакомство с азами страховой медицины и теперь поговорим про основы ДМС - что это, откуда есть пошла земля русская добровольное страхование, сколько оно стоит на самом деле и когда и почему вас пошлют далеко. Итак, пахнале!!
ДМС, или добровольное медицинское страхование впервые с изумлением узрел народ тогда пока ещё СССР 21 июня 1991 года, когда был принят закон № 1499-1 «О медицинском страховании» (утратил силу в 2009 году).
Выделяют 3 этапа в развитии ДМС у нас в стране - 1 этап (1991-1993), 2 этап (1993-1994) и 3 этап (1995 - и по сейчас вот). Быстренько пробежимся по ним.
1 этап (1991-1993) - в эти года страну, а вместе с ней и медицину лихорадило как малярийного больного.
Качество бесплатной медпомощи упало ниже всяких пределов из-за отсутствия финансирования и массового увольнения работников, как грибы после дождя стали появляться платные клиники, ну и появление вышеуказанного закона, который поменял систему финансирования здравозахоронения. И граждане потянулись в платные клиники. В те года ДМС находился практически в противозачаточном состоянии, потому что размер страховой выплаты не превышал размер страхового взноса, зато под конец года СК возвращала неистраченные средства. По сути это была не страховка в классическом понимании этого слова, а такая копилка, куда закидывали деньги, а если приходила нужда - то они тратились, но ровно столько, сколько внесено, и ни копейкой больше. Если счёт за лечение был больше внесённой за полис суммы, то гражданин разницу доплачивал сам. Согласитесь, не совсем то, что поможет отцу русской демократии.
Но время шло, росла конкуренция на рынке страхования, государство стало предъявлять к СК новые требования (спрашивать не охренели ли они), и как следствие появились договоры страхования с возможностью выплаты ЛПУ суммы превышающей страховую. Естественно, тут уже неизрасходованную сумму никто не возвращал. Но в период с 1993 по 1994 граждане ещё могли выбрать какой вариант страхования им нравится больше - старый или новый.
Также неудобным было то, что полисы до 1995 года работали по типу прикрепления - СК намертво привязывала гражданина к конкретному ЛПУ и более ни в каком другом лечение не оплачивала. Чем это было неудобно:
- не в каждом ЛПУ есть всё что надо гражданину
- СК не способны накопить достаточную сумму страхового резерва за счёт более дешёвых полисов, подразумевающих авансовую систему расчётов (далее),
- да и гражданину может быть неудобно ездить в выбранный СК ЛПУ.
Подробно прочитать про историю развития ДМС и особенности можно по ссылкам:
ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ: ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ФОРМ СТРАХОВОГО ПОКРЫТИЯ: https://law-journal.ru/files/pdf/201210/201210_126.pdf
https://elar.urfu.ru/bitstream/10995/56129/1/m_th_o.o.denisova_2017.pdf?ysclid=l87fy1lj9965138966
В 1995 году всю эту вольницу прикрыли и полис стал выглядеть и функционировать почти как сейчас: поправки, внесенные в Федеральный закон «Об организации страхового дела в РФ», запретили страховщикам возвращать гражданам неиспользованную часть страхового взноса за исключением случаев преждевременного расторжения договора страхования.
И с этого года все СК частным клиентам стали предлагать договоры с суммой покрытия, превышающей страховой взнос, СК стала предоставлять список ЛПУ, куда может обратиться гражданин за медицинской помощью (а не привязывать к одной конкретной клинике), полисы разделили на корпоративные и индивидуальные (далее подробнее), стоимость полиса, равно как и спектр предоставляемой помощи стал очень вариабельным, что называется - на любой кошелёк.
До 2016 года преобладали корпоративные страховые договоры (примерно 95%), но с 2016 структура стала меняться и уже в 2018 году 84%составляли индивидуальные страховые договоры, что связано с тем, что трудовых мигрантов обязали самостоятельно оформлять себе полиса ДМС. Хотя выплаты по ДМС остались в прежнем распределнии - 33,9 млн. единиц и 2,1 млн. ед., так что корпоративное страхование по прежнему доминирует.
Теперь кратко о типах и вариантах страховых полисов (далее - СП)
Есть индивидуальные и корпоративные. Тут всё просто - индивидуальный СП гражданин оформляет сам на себя, корпоративный - работодатель скопом на всех застрахованных сотрудников.
Особенность корпоративного в том, что размер страхового возмещения равен размеру страхового взноса. Но суть в том, что договор заключается сразу на несколько работников предприятия. Юридическое лицо за каждого из них вносит пропорциональную сумму взноса, но выбрать сумму страховки могут как несколько человек из коллектива, так и один.
При индивидуальном страховании размер страхового возмещения больше размера страхового взноса. В данном случае страховщик несет материальный риск, а потому стоимость такой страховки увеличивается.
По типу оплаты - авансовое страхование и фактическое. И вот тут очень большая разница между двумя застрахованными с одинаковым страховым случаем.
Авансовый - ЛПУ (лечебно-профилактическое учреждение) заранее перечисляется определённая сумма на год, в пределах которой ЛПУ и пользует пациента, но сверх этой суммы ЛПУ больше нихрена не получит. Ясен-красен, что в этом случае стараются обследовать и лечить по принципу минимальной достаточности - делать ровно то, без чего обойтись ну вообще никак нельзя, а без чего можно - не делают. Примеры далее.
Фактовое страхование - оплачивается всё, что сделано (и разрешено к деланию СК). Каждый чих и пук будет оплачен по прайсу ЛПУ, и тут уже обследуют и лечат более развёрнуто.
Пример: приходят 2 пациента с признаками острой респираторной инфекции (ОРИ) к терапевту. Ну, как положено - сопли, горло болит, температура. Авансовому пациенту будет проведено: осмотр терапевта, измерение температуры, взят общий анализ крови и назначено лечение. Фактовому же дополнительно дадут направление к ЛОР-врачу, возьмут С-реактивный белок, биохимический анализ крови и может даже покажут инфекционисту (если он рядом).
И тот и тот пациент лечатся грамотно, но у фактового обследований больше, в его лечении принимают участие больше специалистов.
Почему так? Чаще всего дело в стоимости полиса, мы же помним что чудес не бывает и за 100 рублей Майбах не купишь.
И так мы плавно переходим к видам полисов по стоимости:
Базовый, расширенный и полный. В чём разница? В цене и наборе того, что вам сделают за год. Базовый стоит 20-35К, но и включено в него крайне мало. Даже если это фактовый полис, там будет 1-2 рентгена в год, крайне ограниченный набор врачей (например, не будет включён дерматолог, стоматолог, аллерголог и кто-то ещё), 2 забора биоматериала на бактериологическое исследование в год, и то только из прямой кишки и влагалища, 3-4 анализа крови и 1 сеанс физиотерапии. Всё что сверх - пожалуйте в кассу.
Расширенный уже покруче, там может быть базовая стоматологическая помощь, все специалисты, 3-4 курса физиотерапии и анализов. Стоимость 50-90К
Полный - это люкс-класс. Там вся стоматология, включая отбеливание, чекапы (диспанеризация), неограничнное посещение врачей и вызова Скорой помощи, госпитализация в платные больнички как экстренная так и плановая, выезд врача на дом, телемедицина, психологическая поддержка, быстрое согласование КТ и МРТ, ну и вообще полный фарш.
Но уже от 100К и выше. Вы можете изнасиловать СК и узнать как вас застраховали (если это корпоративная страховка) и на что расчитывать. Да, есть ещё полисы с франшизой - обычно 10-15%, но за счёт этого они дешевле. Такой есть смысл оформить если вы обращаетесь за помощью редко. Доктор во время приёма всю эту информацию видит и делает назначения согласно увиденного. Есть вещи которые можно сделать сразу, есть те, для выполнения которых надо позвонить в СК и согласовать (у меня они выделены жёлтым), а есть то, что не согласуют никогда, можно даже не звонить (у меня это выделено красным). Так что если доктор чего-то не назначает и не чешется звонить в СК, то значит вам это не положено по страховки, сорри. Идите в кассу.
Теперь самое интересное - а что же такое страховой случай, когда вас примут с распростёртыми объятиями, а когда отправят оплачивать даже первичный осмотр?
А тут всё просто.
Страховой случай - это острое или обострение хронического заболевание. Если вы пришли с хронью (нос плохо дышит 3 года, давление поднимается уже 5 лет, ухо 10 лет не слышит), то это случай не страховой, его никто не оплатит, а даже вычтут из зарплаты доктора.
Потому вы идёте оплачивать приём. Также не оплатят плановый визит «провериться» (если это не чекап по полному полису). Также не страховые случаи - онкология, сахарный диабет, ВИЧ и СПИД, психические расстройства, КОВИД и другие особо опасные инфекции, туберкулёз, лечение алкоголизма и наркомании и тэдэ - с этими болезнями вам ДМС никто не оформит и лечение их никто не оплатит - внимательно читайте договор. Также СК не оплатит лечение если травма получена в состоянии опьянения (алкогольного или наркотического).
Так что внимательно подумайте - а нужен ли вам ДМС?
А от чего же зависит стоимость ДМС? А от ряда факторов: города проживания, так как стоимость медуслуг в разных городах может отличаться, пола и возраста страхуемого — обычно страховки для женщин немного дороже, чем для мужчин. Это связано с тем, что женщины, по статистике, чаще ходят к врачам и пристальнее следят за здоровьем, сферы деятельности — например, если работа связана с повышенным риском для здоровья, то стоимость полиса будет выше, перечня клиник — чем больше выбор и чем выше статус заведений, тем выше стоимость полиса, наполнения медицинской программы — чем больше случаев покрывает страховка, тем она дороже.
Страховые компании обычно не оформляют ДМС, если человек состоит на учете в наркологическом, психоневрологическом, противотуберкулезном, кожно-венерологическом, онкологическом и других диспансерах. Также не застрахуют больных СПИДом или людей с инвалидностью 1-й или 2-й группы.
Подводя итоги:
- Полис ДМС имеет ограниченное применение по сравнению с ОМС, но там, где применяется, он делает жизнь приятней и проще
- Внимательно читайте договор - что положено, а что нет, дабы не было сюрпризов
- Ознакомьтесь заранее со списком клиник, в которые вам будет разрешено обращаться. Возможно, у другой СК будут те, что вам удобнее посещать
- Не требуйте от врача невозможного. Если вам сказали что случай не страховой, значит не страховой. Идти к начальству бессмысленно, тут вам не городская поликлиника, где поймут и оближут жопу, тут суровый капитализм. А будете очень сильно скандалить - вообще внесут в чёрный список по всей сети этой клиники и сообщат в СК. Оно вам надо?
- Если полис оформляете сами - оцените для чего он вам нужен, чтобы не переплатить лишнего или не взять слишком урезанный. Если вы часто болеете, здоровье у вас ни к чёрту и деньги есть, то имеет смысл взять расширенный или полный. А если на всякий случай, то базовый вполне сойдёт, наверняка вы обратитесь за помощью 1-2 раза в год.
На что стоит обратить внимание при оформлении полиса?
- Возможность записываться к врачам напрямую через клинику, а не по звонку в страховую компанию. Прямая запись через клинику дает больше возможностей клиенту.
Дело в том, что страховщик может долго согласовывать запрос: раздумывать, покрывает ли страховка вашу ситуацию, подбирать специалиста, давать направление. Скорее всего, страховая выберет самый недорогой вариант из доступных вам по страховке, например в самой недорогой клинике и в отдаленном районе. Запись на прием через медицинский пульт страховой компании характерна для бюджетных программ ДМС — это один из способов уменьшения убыточности для страховой.
- Включена ли медпомощь со стоматологией — в этом случае, если вам придется лечить кариес, ДМС это покроет.
- Возможность вызова врача на дом.
- Госпитализация с вызовом коммерческой скорой. Если коммерческая скорая госпитализирует пациента, то его могут разместить с большим комфортом, нежели по ОМС: в одно- или двухместной палате. Обычно в полис включена возможность однократной госпитализации за год.
- Убедиться, что страховая работает с физлицами. Например, ВСК страхуют по ДМС только сотрудников в рамках корпоративного договора.
- Обратить внимание в договоре страхования на перечень услуг, которые попадают в список исключений, — это услуги, которые страховка не покрывает.
- Функциональное мобильное приложение - ускорить и упростить взаимодействие болеющего сотрудника со страховой может мобильное приложение — в последние несколько лет ими обзавелись многие страховщики.
Функционально приложения различаются, поэтому на ознакомление с разными вариантами стоит потратить время. Хорошо, если приложение дает возможность получить быстрый доступ к спискам клиник и врачей, отзывам и рейтингам, перечню доступных по страховке услуг и к учету уже предоставленных услуг, а также позволяет согласовать назначение врача, записаться на прием или оставить заявку.
- Услуга телемедицины - Телемедицина только входит в широкую практику, но некоторые страховые уже предлагают такую услугу как в рамках ДМС, так и вместо полноценного ДМС, если у компании не хватает бюджета на полный пакет услуг. Конечно, обращение к доктору по видеосвязи лишь в ограниченных случаях способно заменить полноценный визит к врачу. Но для компаний, работающих с удаленными сотрудниками, командированными или просто очень занятыми специалистами, специалистами на вахтах хорошей альтернативы может и не быть, и тогда телемедицина становится ценной опцией.
- Аптечная программа - Некоторые СК оплачивают часть или полную стоимость выписанных врачом лекарств. Смотрите насколько вам это важно. Если вы болеете раз в год ОРИ, то это ненужная опция, рублей 200-400 вы найдёте, а вот если часто и чем-то, что требует дорогостоящих лекарств, то эта опция позволит в итоге сэкономить. Но обязательно просите рецепт на рекомендованные лекарства, даже если они в безрецептурном отпуске, компенсация СК будет выплачена только при предъявлении рецепта
Ну, вроде бы всё. С азами разобрались, осталось разобраться с конкретикой, а именно: плюсы и минусы ДМС, когда ваш полис СК может в секунду аннулировать и за что, как ходить на приём (касается и приёма по ОМС), вопросы тщательности выполнения рекомендаций врача, как вернуть часть денег, уплаченных за полис, что делать если у вас есть ДМС, а вас по Скорой привезли в городскую больничку и вам там не айс, и многое другое. Не переключайтесь, будет интересно.