Новое в медицине
Лист УД 349 гор. Ивдель
АКТ № 2
судебно-медицинского исследования трупа.
9 мая 1959 г. Согласно постановления прокурора криминалиста облпрокуратуры от 7 мая 1959 г. суд.мед.экспертом облбюро судебно-медицинской экспертизы по Свердловской области Возрожденным, в присутствии прокурора-криминалиста прокуратуры Свердловской области мл. советника юстиции Иванова Л.Н., эксперта-криминалиста Чуркиной Г.А., в помещении морга санчасти п/я № 240, при дневном освещении произведено исследование трупа гр.Золотарева Александра Алексеевича, 37 лет, для установления причины смерти.
Лист УД 351
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
На основании исследования трупа гр. Золотарева, 37 лет, считаю, что смерть его наступила в результате множественного перелома ребер справа с внутренним кровотечением в плевральную полость при наличии действия низкой температуры. Вышеуказанные множественные переломы ребер у Золотарева с наличием кровотечения в плевральную полость возникли при жизни и являются результатом воздействия большой силы на область грудной клетки Золотарева в момент падения его, сдавления или отбрасывания. Телесные повреждения мягких тканей в области головы Золотарева, а также наличие "банной кожи" в области пальцев, верхних и нижних конечностей являются посмертными изменениями трупа Золотарева, находившегося в последнее время перед его обнаружением в воде.
Смерть Золотарева насильственная.
Судмедэксперт - подпись (Возрожденный)
Лист УД 365
Гистологический анализ № 65/601 от 29/V 1959г , подписан суд мед экспертом Ганцом.
Заключение: Кровоизлияние в коже (дерме), сердечной мышце и мягких тканях в области перелома ребер без клеточной реакции.
Лист УД 355 Гор. Ивдель
АКТ №4
судебно-медицинского исследования трупа.
9 мая 1959 г. Согласно постановления прокурора криминалиста прокуратуры Свердловской области от 7 мая 1959 г. судмедэкспертом областного бюро судмедэкспертизы по Свердловской области Возрожденным, в присутствии прокурора-криминалиста облпрокуратуры мл. советника юстиции Иванова Г.Н., эксперта криминалиста Чуркиной Г.А., в помещении санчасти п/я № 240, при дневном освещении, проведено исследование трупа гр. Дубининой Людмилы Александровны, 20 лет, для установления причины смерти.
Лист УД 357
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
На основании исследования трупа гр. Дубининой Л.А. считаю, что смерть Дубининой наступила в результате обширного кровоизлияния в правый желудочек сердца, множественного двустороннего перелома ребер, обильного внутреннего кровотечения в грудную полость.
Указанные выше повреждения могли возникнуть в результате воздействия большой силы, повлекшей за собой тяжкую закрытую смертельную травму грудной клетки у Дубининой. Причем повреждения прижизненного происхождения и являются результатом воздействия большой силы с последующим падением, броском или ушибом области грудной клетки Дубининой.
Телесные повреждения мягких тканей области головы и "банная кожа" конечностей являются посмертными изменениями (гниения и разложения) трупа Дубининой, находившейся в последнее время перед обнаружением в воде.
Смерть Дубининой насильственная.
Судмедэксперт - подпись (Возрожденный)
Лист УД 361
Гистологический анализ № 67/603 от 29/V 1959г , подписан суд мед экспертом Ганцом.
Заключение: Кровоизлияние в коже (дерме), кровоизлияние в месте перелома ребра без клеточной реакции, мелкие кровоизлияния в миокарде.
Что значит «кровоизлияние без клеточной реакции?»
К вопросу о давности нанесения повреждений по наличию клеточной реакции в кровоизлияниях
Остробородов В.В.
Фоминых С.А.
Янковский В.Э.
г. Барнаул 2008 год
Одной из обязательных задач, стоящих перед судебно-медицинским экспертом при обнаружении во время секции трупа механических повреждений, является определение их давности.
Согласно О.Д. Мяделенеца (2000), клеточная реакция гистологическим исследованием выявляется через 2-6 часа и проходит в три фазы. Первая лейкоцитарная фаза развивается через 30 – 40 минут после повреждения, в сосудах микроциркуляторного русла отмечается краевое стояние лейкоцитов. К 3 – 4-му часу количество лейкоцитов достигает 50-60 в поле зрения, а к 12-16 часам образуется лейкоцитарный вал. Количество лейкоцитов достигает максимума к концу первых суток. Затем их число постепенно снижается. В макрофагической фазе воспаления наблюдается увеличение количества макрофагов с максимумом на 3-и сутки и постепенным последующим уменьшением. Третья фаза фибропластическая, начинается на 3 – 4-е сутки, выражается в появлении фибробластов, формирующих грануляционную ткань. Количество фибробластов своего максимума достигает к 5-м суткам, постепенно снижается к 15-м суткам.
При этом необходимо отметить, что на заживление существенное значение оказывает степень кровообращения поврежденной анатомической области. Чем лучше и интенсивнее кровообращение, тем процессы заживления протекают быстрее и, наоборот, в том случае, если кровообращение по каким-либо причинами страдает, то воспалительная реакция замедляется.
Установлено, что из 16 наблюдений в 13 случаях в месте внешнего давления лейкоцитарная реакция отсутствует, а в 3 – была слабо выраженной в виде стаза и краевого стояния лейкоцитов в единичных сосудах.
Одной из причин позднего развития воспалительной реакции в мягких тканях в области их сдавливания может быть нарушение кровообращения. Это происходит, если потерпевший в силу тяжести травмы в стационаре длительное время находится в вынужденном горизонтальном положении, что приводит к непрерывному сдавливанию мягких тканей под тяжестью собственного тела.
Таким образом, при проведении судебно-медицинских экспертиз трупов лиц, которые после получения травмы находились в вынужденном положении во время пребывания в стационаре, возможны ошибки при установлении давности образования повреждений. Поэтому, при определении давности травмы необходимо учитывать локализацию повреждений, выраженность клеточной реакции как в местах, испытывающих внешнее давление, так и в других анатомических областях.
Обнаруженный факт разной выраженности клеточной реакции требует дальнейшего изучения.
ВЫВОД: При сдавленных переломах ребер, если есть постоянное давление на область травмы, время возникновения «кровоизлияния без клеточной реакции» без дополнительных данных (в том числе других показателей гистологии) определить очень трудно.
«ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАВНОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ ПО МОРФОЛОГИЧЕСКИМ КРИТЕРИЯМ»
(составлено А.И. Фроловой, Н.Д. Асмоловой, Р.А. Назаровой)
Москва, 2007год
Вопрос об определении давности возникновения повреждения в мягких тканях и внутренних органах является одним из наиболее важных в судебной медицине. В его решении большую, а иногда и основную роль играет гистологический метод исследования. При этом исследовании выявляются и оцениваются реактивные изменения, которые возникают в различные сроки посттравматического периода.
[Статья большая, со множеством медицинских терминов. Кому интересно, прочитайте. Мне же хотелось бы привести следующий отрывок:]
...при травме грудной клетки с кровоизлияниями в мягкие ткани и переломами ребер происходит повреждение сосудов мягких тканей (в частности вен) и ткани костного мозга. Особенности строения сосудистой сети (общее кровоснабжение костной ткани, кроветворной ткани, а также окружающих мягких тканей), скопление клеток крови в синусоидах с преобладанием здесь гранулоцитов, готовых для поступления и поступающих в общий кровоток, околосинусоидное расположение созревающих клеток белой крови и зрелых гранулоцитов дают основание считать, что в зону повреждения (кровоизлияния) в момент травмы и даже посмертно из сосудов и костного мозга может поступать и поступает то и или иное, иногда значительное, количество лейкоцитов. Среди них могут быть, а могут и отсутствовать незрелые клеточные формы.
Это может создать впечатление развившейся лейкоцитарной реакции той или степени выраженности, а следовательно, дать ложное основание для установления прижизненное™ и давности исследуемого повреждения.
Чтобы правильно оценить лейкоцитарную инфильтрацию в области кровоизлияний в межреберных мышцах, особенно располагающихся в области переломов ребер, и объективно использовать морфологические данные для высказывания о прижизненное™ и давности возникновения повреждения необходимо:
1. Тщательно исследовать принадлежность и степень зрелости клеток.
2. Оценивать особенности их расположения (кучность или диффузность).
3. Отмечать особенности локализации клеточных инфильтратов (в массе эритроцитов, перифокально от кровоизлияний, на удалении от них).
4. Давать количественную оценку клеточным скоплениям.
ВЫВОД:
Таким образом, в зоне повреждения (кровоизлияния) развиваются реактивные процессы в виде вазомоторных, воспалительных и пролиферативных реакций.
Первой реакцией на повреждение является сосудистая реакция в виде отека, спазма и полнокровия сосудов. Эти реакции не имеют определенной временной закономерности, и поэтому могут использоваться только в качестве критерия прижизненности кровоизлияния в зоне повреждения. Однако отсутствие данных реактивных изменений не дает право утверждать о посмертном происхождении данного кровоизлияния.
...в течении реактивного процесса выявляются периоды очень сложные для определения давности травмы. Таких периодов несколько. Первый из них - с момента возникновения кровоизлияния до развития лейкоцитарной реакции. В этот период морфологическая картина не является информативной для определения давности, так как отсутствуют определяющие ее морфологические критерии. В этот период можно выявить сосудистые реакции в виде спазма, перифокальной гиперемии, лейко-стазов в сосудах, расположенных в зоне кровоизлияния и по его краю, а также признаки отека. Данные морфологические признаки позволяют судить только о прижизненности повреждения.
АКТ СМЭ Золотарева, Лист УД 350 том 1
В плевральных полостях содержалось до I литра жидкой темной крови. [Как мы видим выше, может быть как прижизненным, так и посмертным признаком] В околосердечной сумке содержалось до 15 см 3 мутноватой, янтарного цвета жидкости. Сердце размером 13 х 10 х 6 см. Сердечная мышца на разрезе темнокрасного цвета. В правой и левой половине сердца содержалось до 50 см3 жидкой темной крови. Клапаны сердца аорты и легочной артерии несколько утолщены по линии смыкания. Коронарные сосуды сердца свободны, проходимы. Внутренняя поверхность аорты гладкая, чистая. (отека, спазма и полнокровия сосудов не описано).
АКТ СМЭ Дубининой, Лист УД 356 том 1
Положение внутренних органов правильное, в плевральных полостях содержалось до полутора литров жидкой темной крови [Как и у Золотарева, может быть как прижизненным, так и посмертным признаком]. В околосердечной сумке содержалось до 20 см 3 желтоватой прозрачной жидкости. Сердце размером 12 х 4 х 5.
[Наша прекрасная машинистка опять перепутала и 4см - не настоящий размер; норма 8-11см. Если сердце не сплюснуто большой силой.]
В области правого желудочка неправильной овальной формы кровоизлияние размером 4 х 4 см., с диффузным пропитыванием мышцы правого желудочка. Толщина мышцы левого желудочка 1,4 см. правого - 0.5 см.. В правой и левой половине сердца содержалось до 50 см. жидкой темной крови. Клапаны сердца аорты и легочной артерии гладки, тонки, блестящи. Коронарные сосуды сердца свободны проходимы. Внутренняя поверхность аорты гладкая, чистая.
Заключение гистологии: "кровоизлияние без клеточных реакций" тоже в данном случае (при сдавливании перелома даже собственным весом) нам ни о чем не говорит со 100% вероятностью. Таким образом, для определении прижизненности переломов ребер Золотарева и Дубининой не хватает данных.
Продолжение следует.