В этой статье я начну рассказ о диагностических тестах на сенсорную интеграцию и праксис.
Для начала рассмотрим батарею из 17 тестов, предложенных A.J. Ayres в 1989 году. Она именуется SIPT (Sensory Integration and Praxis Tests) и позволяет оценить сенсомоторное развитие детей возрастом от 4 лет до 8 лет и 11 месяцев. При разработке норм учитывались результаты тестирования более 2000 детей. Подробнее о разработке и стандартизации можно прочитать в книге A.С. Bundy, S.J. Lane, E.A. Murray "Сенсорная интеграция: теория и практика" (часть III, глава 17, приложение Б).
Все пробы выполняются индивидуально. Один тест занимает порядка 10 минут. Выполнение всей батареи займет от 1,5 до 2 часов. Рекомендуется компьютерная обработка, но она возможна при использовании специального программного обеспечения. Однако, даже наблюдение за выполнением проб позволяет специалисту получить информацию о работе сенсорных и моторных систем.
Далее я опишу первую группу тестов - соматосенсорные тесты. И сопоставлю их с нейропсихологическими и неврологическими пробами.
Соматосенсорные тесты.
Все 5 тестов проводятся без зрительного контроля, то есть глаза ребенка должны быть закрыты. Такой подход позволяет оценить чувствительность, исключая помощь зрительной системы.
Например, легко пройти по прямой приставным шагом (мысок к пятке), видя линию перед глазами и контролируя каждый свой шаг. Гораздо труднее двигаться вслепую. Или, когда мы не можем нащупать в набитой сумке ключи, мы подключаем зрение.
Тесты "Идентификация пальцев" и "Локализация тактильных ощущений".
В нейропсихологии этот тест называется "Проба на пальцевой гнозис". Перед началом необходимо убедиться, что ребенок знает названия пальцев и может ответить вербально. Если же обозначения "безымянный", "мизинец" и др. ему не знакомы, то можно пронумеровать пальцы. Например, большой - первый, указательный - второй и т.д. Если ребенок не говорит, но понимает обращенную речь, он может показать место, до которого дотронулся экспериментатор. Но стоит учитывать погрешность из-за проблем со зрительно-моторной координацией.
В батарее SIPT тест, где ребенок должен НАЗЫВАТЬ пальцы, которых коснулся экспериментатор, именуется "Идентификация пальцев". Похожий тест, где ребенку нужно ДОТРОНУТЬСЯ до того же места кисти или руки, до которого дотронулся экспериментатор, называется "Локализация тактильных ощущений".
Итак, ребенок сидит с закрытыми глазами, выставив руки вперед. Экспериментатор дотрагивается до пальца тупым концом карандаша. Затем просит ответить, какого пальца он коснулся. Исследование рекомендуется начинать с ладони ведущей руки (правой, если ребенок правша). Затем переходить на неведущую. После можно чередовать прикосновения к правой и левой руке, тогда ответ ребенка будет звучать следующим образом: "Правая рука, средний палец" или "Левая рука, указательный палец".
При исследовании межполушарных взаимодействий рекомендуется чередовать односторонние и двуручные касания. При одновременном предъявлении стимулов на правой и левой руках ребенок может игнорировать одну сторону или отвечать неточно. Стоит отметить этот симптом.
Нейропсихологическое обследование включает в себя похожую пробу "Тактильный гнозис", в которой испытуемый сидит или лежит с закрытыми глазами, а экспериментатор касается частей его тела (колена правой ноги, левого плеча, правого бока, левой стопы и т.д.). Усложняя задачу, экспериментатор может одновременно касаться разных частей: например, потрогать живот и плечо).
Тест "Графестезия".
Экспериментатор рисует на тыльной стороне руки простую фигуру (круг, линию, знак "+" и т.п.). Затем ребенка просят воспроизвести символ: нарисовать его на том же месте.
Неврологи и нейропсихологи используют аналогичную схему. Если образ букв и цифр упрочен в памяти испытуемого, то экспериментатор может рисовать на коже их, а испытуемый должен называть: "один", "Б", "пять" и т.д. В противном случае рекомендуется использовать легко вербализуемые фигуры: круг, треугольник, квадрат, горизонтальные и вертикальные линии, плюс и др. Если ребенок неговорящий или испытывает другие сложности при выполнении, допустимо предложить картинки на выбор. Тогда ребенок выбирает правильный вариант из нескольких возможных.
Модификации теста включают в себя рисование как на тыльной стороне, так и на ладони. Поочередно обследуются ведущая и неведущая рука.
При необходимости эту пробу можно заменить тестом "Стереогноз".
Стереогноз - это способность узнавать предметы на ощупь с закрытыми глазами. Например, найти шишку, ключ или монетку в мешке с другими мелкими предметами.
Экспериментатор просит ребенка закрыть глаза и протянуть ладошку, чтобы положить в нее небольшой предмет. Задача ребенка - путем ощупывания определить, что же за предмет в его руке. Поэтому следует выбирать то, что часто встречается в повседневной жизни: ключ, маленькая машинка, карандаш, кубик, шарик, пирамидка, пуговица, конфета в бумажной обертке и т.п.
В модифицированном варианте ребенок может ощупывать двумя руками более крупные предметы: матрешку, телефон, мягкую игрушку, часы и т.п.
Я рекомендую приобрести набор для игры "Волшебный мешочек". Он состоит из одинаковых пар мелких фигурок: два кубика, две елочки, два конуса... Предварительно экспериментатор знакомит ребенка с предметами: дает посмотреть на каждый из них и потрогать. После чего испытуемый закрывает глаза. Перед ним ставят задачу найти в мешке определенный предмет.
Допустима и иная процедура. Испытуемый сидит с закрытыми глазами. В одну руку ему вкладывают предмет из пары. Другой рукой он должен нащупать такой же в мешке.
Тест "Кинестезия".
При выполнении теста экспериментатор переворачивает ладони и перемещает руки испытуемого, а тот должен обозначить направление движения: "Моя рука направлена вперед / вверх / назад, ладонью вперед / назад".
Кинестезия - это восприятие движения и положения собственного тела. Благодаря проприоцептивным, вестибулярным и зрительным сигналам человек опознает расположение тела и его частей в пространстве, а также размещение частей тела друг относительно друга (то есть воспринимает позу).
Примером снижения проприоцептивной чувствительности является ситуация, когда вы отлежали или обморозили руку. Нарушается точность предметных действий. Нет обратной связи от рецепторов мышц, суставов и сухожилий, из-за чего трудно понять, какую силу приложить к предмету, как лучше его обхватить и т.п.
Дети со сниженной приприоцептивной чувствительностью будто живут в скафандре, который притупляет ощущения. Из-за чего ослабевает способность точно воспринимать перемещение тела и отслеживать позу.
Речевая кинестезия - это восприятие движений артикуляционного аппарата как во время внешней речи, так и при "скрытом" проговаривании слов. Обратная связь от органов артикуляции помогает добиться четкого звукопроизношения, а также закрепить в моторной памяти правильные уклады. Вспомните, как ухудшается дикция, если эффект заморозки после посещения стоматолога еще не прошел. Это связано с потерей чувствительности - той самой обратной связи от языка, губ, щек и др. органов.
В модифицированных вариантах испытуемого просят закрыть глаза, после чего наклоняют его в разных направлениях и просят описать характер движения. Его телу пассивно придается поза, после чего испытуемый должен описать положение своих конечностей, туловища и головы.
В нейропсихологии есть проба "Праксис поз по кинестетическому образцу", выполняемая без зрительной опоры. Обследование начинают с ведущей руки. Экспериментатор просит испытуемого закрыть глаза, после чего придает его руке некоторую позу. Например, складывает в кольцо указательный и большой пальцы или оставляет разогнутыми лишь указательный и мизинец.
После манипуляций экспериментатор "разглаживает" руку и просит испытуемого воспроизвести позу по памяти.
С детьми дошкольного возраста данная проба выполняется иначе - со зрительным контролем. Она именуется "Праксис поз по зрительному образцу". Обследование начинается с ведущей руки. Экспериментатор усаживается напротив ребенка и показывает ему пальцевой уклад. Ребенок должен повторить. При этом образец не убирается до тех пор, пока ребенок не воспроизведет позу верно.
У младших школьников кинестетический праксис оказывается более сформированным, поэтому копирование поз происходит без зрительной опоры. Экспериментатор садится напротив школьника, закрывая его руку экраном, подносом или плотным листом картона. Главное, чтобы ребенок не видел собственную руку, но видел образец. Экспериментатор демонстрирует уклад пальцев на себе, после чего ребенок должен повторить позу, удерживая руку за импровизированной ширмой. Данная проба называется "Праксис поз без зрительного контроля".
Для обследования чувствительности артикуляционного аппарата можно использовать пробу "Оральный праксис". Экспериментатор предлагает ребенку повторить позы: надуть обе щеки, надуть только правую щеку, вытянуть губы трубочкой, широко открыть рот, упереть язык в щеку и т.п. При наличии проблем ребенок будет неточно или долго воспроизводить позы без зрительного контроля. Поэтому логопеды используют в работе зеркало: чтобы совершенствовать точность артикуляционных укладов и движений с опорой на зрение.
Тест "Удержание равновесия в положении стоя и при ходьбе".
Оценивается удержание равновесия в статичной позе и при перемещении с открытыми и закрытыми глазами.
Равновесие - это результат взаимодействия проприоцептивной, вестибулярной и зрительной систем при участии мозжечка.
При нарушении статического равновесия ребенку сложно удерживать позу и неподвижное положение тела. Для поддержания баланса ему приходится постоянно находиться в движении. Гиперактивность и неусидчивость зачастую являются следствием нарушений сенсорной интеграции.
Нарушение динамического равновесия выражается в моторной неуклюжести и неуверенности в собственных способностях. Из-за чего дети избегают спортивных занятий и подвижных игр.
Исследовать статическое равновесие можно с помощью простой пробы Ромберга. Испытуемого просят снять обувь и принять положение стоя: пятки вместе, носки врозь. Вытянуть руки вперед и слегка раздвинуть пальцы. Сначала испытуемый некоторое время удерживает позу с открытыми глазами, после чего его лишают зрительного контроля. Экспериментатор замеряет время устойчивости. Чтобы предотвратить падение, рекомендуется находиться рядом с испытуемым.
Старшие школьники и взрослые в среднем удерживают положение не менее 15 секунд. У детей помладше нормы зависят от возраста.
При хороших результатах тестирование дополняется сложной пробой Ромберга. Меняется лишь расположение ног: ноги должны стоять на одной линии, пятка одной ноги касается носка другой.
Среднее время удержания в позе у старших школьников составляет от 30 до 50 секунд. Более подробно с нормами можно ознакомиться тут.
Дополнить батарею можно пробой "Стойка на одной ноге". Ребенка просят скрестить руки на груди так, чтобы правая рука оказалась на левом плече и наоборот. После он должен встать на одну ногу и удерживать равновесие так долго, как сможет. Школьник закрывает глаза. Дошкольник же может оставить зрительный контроль и выбрать более удобное положение рук.
В среднем ребенок 3 лет может продержаться 2 секунды, 4 лет - от 4 до 8 секунд, 5 лет - 8 секунд на любой ноге, 6 лет - 20 секунд, 8 лет - 30 секунд.
Для оценки динамического равновесия можно предложить пробу "Ходьба по прямой". Перед ребенком рисуют линию или выкладывают ленту. Идеальная длина 3 метра, ширина - 5 сантиметров. Я рекомендую использовать тонкие резинки для фитнеса. Они не скользят и не сминаются.
Ребенок занимает стартовую позицию, выставляя руки в стороны для балансирования. Далее он наступает на ленту, приставляя пятку одной ноги к носку другой. Экспериментатор фиксирует время выполнения. В среднем младшие школьники затрачивают на задание около 8 секунд.
Проба "Перешагивание" выполняется с той же лентой, только теперь на нее выкладываются кубики размером 10 на 10 сантиметров на расстоянии 30 сантиметров друг от друга. Исходное положение прежнее. Задача ребенка - как можно быстрее пройти по ленте, перешагивая кубики. В среднем на выполнение младшие школьники тратят 4 секунды.
Аналогичную цель преследует "Проба Яроцкого". В положении стоя испытуемого просят совершать вращательные движения головой в одну сторону в темпе 1 оборот в секунду. Тест выполняется с закрытыми глазами. Экспериментатор замеряет время до потери равновесия. В среднем старшие школьники и взрослые удерживают его 28 секунд и более.
Тест "Послевращательный нистагм".
Завершает список тест, позволяющий косвенно оценить работу полукружных каналов внутреннего уха. Существует аппаратная методика, в которой используют специальные датчики для регистрации активности глазодвигательных мышц. Но мы ограничимся простым вариантом.
Нистагм - это колебательные движения глазных яблок, которые человек не контролирует.
Для проведения пробы понадобится вращающийся стул. Усаживаем ребенка и начинаем раскручивать кресло в одном направлении в темпе 1 оборот в 2 секунды. Как будет сделано примерно 10 вращений, резко останавливаем и внимательно смотрим на движения глаз. Рекомендуется остановить кресло, чтобы взгляд ребенка упал на нейтральную стену (без ярких акцентов). Мы можем заметить движения глаз в сторону, противоположную движению. В норме поствращательный нистагм у детей от 4 лет происходит до 14 секунд, у взрослых - до 30 секунд. Результат менее 12 секунд может указывать на дисфункцию вестибулярной системы.
Проба, выполненная в домашних условиях, не является достоверным источником, но позволяет наметить "красные флаги" в сенсомоторном развитии. Исследования поствращательного нистагма и работы вестибулярной системы продолжаются по сей день. Более подробная информация изложена в книге О.Е. Ефимова и В.Л. Ефимовой "Вверх тормашками. Как вестибулярная система влияет на развитие ребенка".
На сегодня, пожалуй, остановим разбор тестов по сенсорной интеграции, а также нейропсихологических и неврологических проб. Но только для того, чтобы вернуться к обсуждению с новыми силами. Буду благодарна за лайки, потому что обратная связь поддерживает мой энтузиазм! Делитесь в комментариях, какую пробу побежали проводить первой. Кто стал испытуемым: вы сами или ваши близкие? 😉 Какие результаты? Будет интересно обсудить!