Что такое холангиография?
Основной целью операционной холангиографии является обнаружение конкрементов в общем желчном протоке — цель, которая в данной ситуации «оправдывает средства», даже если это исследование и отнимает 10—15 мин операционного времени. Все косвенные признаки наличия камней в протоке — расширение холедоха, утолщение его стенок, мелкие камни в желчном пузыре, а также рутинное вскрытие и эксплорация общего желчного протока не могут дать 100% гарантии обнаружения и удаления конкрементов.
Холедохотомия, предпринятая только на основании клинических данных, в 10% приводит к остаточным камням. Если хирург говорит, что у него большой опыт в операциях на желчных путях и в своей жизни он ни разу не оставлял камней в холедохе, он наверняка обманывает вас в одном из этих положений, а возможно, и в двух! И с этим трудно не согласиться. Но не только стремление обнаружить камни в протоках заставляет выполнять операционную холангиографию. Она даёт возможность определить аномалии расположения пузырного и печеночных протоков, выяснить состояние холедоха, его проходимость, топику большого доуденального сосочка и другие моменты.
Для операционной холангиографии в настоящее время используются только водорастворимые контрастные вещества — кардиотраст, верографин, триумбрен, гипак, диодон и другие. Возможно применение и препаратов для внутривенной холецистохолангиографии. При этом необходимо применять слабые, 20—25%-ные растворы контраста, так как большая его плотность не позволяет обнаружить мелкие конкременты. Контраст вводится через культю пузырного протока путём её интубации металлической канюлей, катетером или полиэтиленовой трубкой. Для облегчения этой манипуляции предложены различные варианты — катетер со стилетом, наложение клемм на пузырный проток.
Введение в пузырь, с нашей точки зрения, должно применяться в случаях опухолей терминального отдела общего желчного протока, при отсутствии во время операции внешних признаков патологии. Широко применять этот метод нельзя, так как существует реальная опасность вынесения камней в протоки. Пункция холедоха выполняется при обтурации пузырного протока, широкой и короткой культе желчного пузыря, при повторных операциях на желчных путях. Возможна и прямая транспечёночная холангиография, которая показана при высоких обтурациях желчевыводящих путей.
Трансдуоденальная ретроградная холангиография применяется крайне редко. Показания к ней — вскрытый просвет двенадцатиперстной кишки и невозможность ввести контраст другими способами. Колличество контраста обычно равно 10—20 мл. Мы являемся сторонниками умеренной гиперпрессии, т. е. вводим контраст до полного заполнения желчного «дерева». Порционное (по 3— 5 мл) введение удлиняет сроки исследования, заполняет протоки частично. При обтурационной желтухе необходимое количество контрастного вещества резко возрастает. Некоторые указывают, что в первые две недели обтурации желчного протока объём желчеотводящей системы увеличивается в 7 раз.
Показания и противопоказания к холангиографии
Показаниями к операционной холангиографии являются все формы острого, хронического холецистита или холецистопанкреатита независимо от наличия или отсутствия указании до операции на патологию желчевыводящих путей. Она может не выполняться у больного с чётко установленным диагнозом, полученным при прямой дооперационной холангиографии.
Операционная холангиография противопоказана больным, которым предполагается произвести небольшой объём вмешательств (холецистостомия, дренирование подпечёночного абсцесса) из-за тяжести состояния; при внезапно развившихся во время операции осложнениях, требующих проведения реанимационных мероприятий, изменения плана или прекращения вмешательства.
Следует различать первичную, повторную и контрольную операционную холангиографию. Вышеприведённые показания и противопоказания относятся к первичной холангиографии. Повторная производится при неуверенности в отсутствии конкрементов или другой патологии, выявленной во время первичной манипуляции.
—