У себя в телеграм-канале недавно обещал рассказать про редкий случай, когда мне удалось обработать пациентке два десятка живых зубов без анестезии.
Если быть точным, анестезию я сделал только у одного зуба, да и то по личной инициативе, потому что видел, что пациентка слегка дергается. Сама она говорила, что вполне может пережить, но я не люблю мучить людей зря. Но все остальные 19 зубов были действительно обработаны без единой капли анестетика и это не какое-то чудо, а просто грамотный подход и учет всех сложившихся обстоятельств.
Дело в том, что в данном случае мы имели довольно сильную патологическую стираемость, в результате которой некоторые зубы сточились на половину высоты. Плюс от природы у женщины была не самая хорошая эмаль, к тому же ситуация усугубилась жизнью на Крайнем Севере. В результате на большинстве зубов эмаль была либо очень потерта, либо отсутствовала вообще.
Обычно при таком обнажении дентина возникает повышенная чувствительность зубов на холод. Но во время сканирования, когда мы сушим зубы и дуем на них из пистолетов в четыре руки, я обратил внимание, что пациентка вообще ни разу не вздрогнула.
Тогда я предположил, что у нее присутствует компенсаторная реакция пульпарной камеры. Человеческий организм поразительно устроен и способен к очень серьезной адаптации. Пульпарная камера расположена в дентине, состоящем из дентинных канальцев, в которых находится жидкость. Движение этой жидкости передает на нерв зуба сигналы. В частности, например, зуб ощущает холодное и горячее. Когда эмаль стирается и пульпа чувствует неумолимое приближение температурных и химических раздражителей, она начинает отгораживаться от них и вырабатывает так называемый заместительный дентин.
Представьте, что живете в доме, где из щелей веет холодом. Что вы будете делать? Правильно, пытаться замазать эти щели чем-нибудь! Так и пульпа начинает строить перед собой стену и постепенно отступать. Со временем может оказаться так, что пульпарная камера вообще полностью состоит из заместительного дентина и пульпы в ней больше нет. Нет нерва — нет чувствительности. Кто-то считает, что пациенту повезло, но я бы не сказал, т.к. платит он за это довольно большую цену в плане снижения высоты прикуса и сильного ухудшения эстетики.
Предположив, что у пациентки именно такая ситуация, я еще и применил одну интересную методику, которой пользуюсь не первый десяток лет. Про нее многие врачи слышали, но мало кто постоянно использует в работе (а зря!!!). Дело в том, что при обработке живых зубов мы не имеем права отпускать пациента без временных коронок. Мы не можем обработать зубы, снять с них слепки и отправить пациента дожидаться временных протезов. Нам нужно сдать первые временные коронки сразу после обработки.
Поэтому большинство врачей снимает слепок с зубов, обрабатывает их под коронку и потом этим же слепком делает временные коронки точно такой же формы, как были зубы до обработки. Если обрабатываются идеальные зубы, то эта методика — единственно правильная. Но здоровые зубы обрабатываются под коронки редко. Чаще нужда в коронках возникает как раз из-за того, что они разрушены или стерты, как у этой пациентки, когда их нужно не обрабатывать, а еще и наращивать по высоте.
Но если снимать слепки с зубов, то мы должны обработать их как минимум на толщину временной коронки, иначе времянку никак не изготовить! А зачем пилить, чтобы потом нарастить еще больше?! Мы в таком случае идем совершенно другим путем.
Сначала сканируем зубы и фиксируем прикус на той высоте, которую нам указали ортодонты. Мы же не можем по наитию поднимать зубы на столько-то миллиметров и все! Нам нужно быть уверенными, что при той высоте прикуса, которую мы хотим задать пациенту, у него будет оптимальное положение челюсти в пространстве и, главное, правильное положение суставной головки в суставном ложе.
Поэтому пациент сначала проходит диагностику, потом ортодонт на основании диагностики устанавливает прикус в нужное положение, пациент ходит (чаще всего со специальной каппой) минимум пару месяцев, убеждается, что новое положение челюсти ему нравится и гораздо удобнее старого. И только потом мы должны сделать временные коронки на той высоте, которую задали ортодонты. Да, приходится изготавливать два, а иногда и три комплекта временных коронок, но куда деваться — здоровье дороже!
Когда мы отправляем технику сканы с указанной высотой прикуса, он моделирует на них будущие зубы с учетом всех параметров. В результате мы получаем распечатанные модели с новыми зубами, снимаем слепки уже с них, отжимаем во рту временные коронки прямо поверх зубов и делаем разметку сквозь пластик. Так вот, часто эта разметка даже не доходит до зуба и это значит, что в данном месте обрабатывать зуб вообще не нужно! Только немного отполировать поверхность да придать нужную форму, чтобы не было поднутрений, которые не дадут надеть сверху коронку.
В области шеек зубов обрабатывать приходится в любом случае, т.к. коронка должна надеваться на пришеечный уступ и с идеальной точностью переходить в корень зуба, не нависая вокруг него. И вот это место, как правило, довольно болезненно реагирует на обработку. Но у данной пациентки заместительный дентин настолько отодвинул нерв зуба от шейки, что она вообще не чувствовала боли в этих местах, а наверху и обрабатывать толком не нужно было, т.к. там, наоборот, приходится добавлять высоту.
Получается, что мы не только экономим живые ткани зуба, не спиливая их, но еще и делаем надежнее конструкцию, т.к. чем больше опора относительно коронки, тем коронка будет надежнее и устойчивее сидеть на зубе, гарантируя долгосрочный результат.
Каждый пациент уникален и часто мы тратим куда больше времени на диагностику, поиск оптимального плана протезирования и подготовку к нему, чем потом реально работаем во рту. Но зато, когда у нас есть четкий план и последовательность действий, мы наваливаемся и быстро-быстро даем необходимый результат без неприятных сюрпризов и попытки вылезти из того места, где оказались весьма неожиданно из-за непредусмотренных осложнений, которых вполне можно было избежать.
Семь раз отмерь, потом много лет радуйся!