Боль в спине – это проблема, с которой сталкиваются люди в разных возрастных группах. К этой патологии приводят различные травмы позвоночника, профессиональные статические позы (работа стоматолога, массажистов, хирургов, офисных работников и проч.), переохлаждение, спортивная травма. Острой и хронической болью в спине по статистике в разные периоды своей жизни страдали практически 100% людей. Наиболее распространенной является неспецифическая скелетно-мышечная боль. Она развивается после воздействия провоцирующего фактора, как правило, на фоне дистрофических или дегенеративных процессов в позвоночнике, а именно: в межпозвоночных дисках, связках, дугоотростчатых суставах. Основной мышечно-тонический синдром формируется, как было указано выше, на фоне дегенеративно-воспалительных процессов в позвоночнике, связках, мышцах. Внешние провоцирующие причины вызывают раздражение нервных окончаний, формируется ноцицептивная импульсация от фасций, мышц, деструктивно измененных дисков, связок, суставов позвоночника. Это провоцирует запуск биохимических реакций с выделением гистамина, брадикинина и других нейромедиаторов воспаления. Аккумулирование медиаторов приводит к активации периферических рецепторов Аа-нервных волокон.
От участков ноцицепции импульсация поступает по нервным волокнам в ганглии заднего корешка и заднего рога, переключается на передние рога и вызывает рефлекторные мышечные сокращения. Мышечное напряжение при действии на нервные рецепторы, расположенные в мышцах и межпозвоночных нервах усиливают боль, которая еще более и длительно усугубляет мышечный спазм. При длительном, затянувшемся вышеуказанном патологическом процессе напряженный мышечный массив постоянно усиливает стимуляцию ноцицепторов.
Ишемический спазм мышц приводит к спазму артериол и расширению венул с их частичным микротромбированием. В результате этого нарушается перфузия крови в зоне микроциркуляции и вследствие чего накапливаются медиаторы воспаления: простагландины, субстанция Р, брадикинин, капсаицин, серотонин, гистамин. Это вызывает активацию болевых рецепторов и рефлекторное сокращение мышц. В спазмированных мышцах образуются сенситизированные участки болезненного мышечного уплотнения – триггерные точки, характерные для миофасциального синдрома. Вследствие ишемии, гипоксии и дистрофических изменений триггерные точки представляют собой гипервозбудимую область, болезненную при надавливании. На фоне болевого синдрома появляются парестезии.
Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза и результатов вертебро-неврологического осмотра, МРТ, рентгенографии.
Прежде чем выбрать тактику лечения скелетно-мышечной боли – мышечно-тонического синдрома с применением гирудотерапии, как вспомогательного, но потенцирующего метода, заглянем вновь в микроскоп. Как указывалось выше, следствием мышечно-тонического синдрома, который запускает порочный круг, являются: спазм – отек тканей – боль – усиление мышечного спазма на фоне прогрессирующей гипоксии тканей, и как следствие этого – нарастание тканевого ацидоза, который приводит к депонированию воды, происходит массивный выброс медиаторов воспаления. Действие этих медиаторов вновь запускает очередной порочный круг: спазм артериол – расширение венул – стаз и тромбирование в них, что поддерживает нарастание гипоксии, ацидоза и выброс медиаторов воспаления, которые в свою очередь поддерживают спазм артериол. Расширенные венулы нарушают дренажную функцию лимфатических тонкостенных сосудов, которые, как известно, сопровождают кровеносные сосуды и сдавливаются. Возникает картина, напоминающая мальформацию, эти сосудистые конгломераты дополнительно ухудшают дренажную функцию межклеточных пространств. Огромное количество апоптозных клеток, продуктов распада и «отработанных» иммунных клеток заполняют интерстициальное пространство. Ну чем не сладж? В данном случае механизм действия биологически активных веществ пиявок позволяет деблокировать нарушение венозного оттока, лизируя тромбы и далее предотвращать возникновение новых тромбов. Начинается нормальное движение крови по венулам. Они «продавливаются» артериальным сердечным выбросом. В тканях появляется достаточная концентрация О2, адекватная перфузия крови в зоне микроциркуляции позволяет легким освободиться от высоких концентраций СО2 в эритроцитах. Эритроциты значительно уменьшаются в размерах, что очень важно для нормального дальнейшего функционирования микроциркуляции. Естественно, купируется ацидоз и депонирование воды – отек. Нет предпосылок к образованию новых медиаторов воспаления. Скопившиеся депонированные массы биоактивных медиаторов постепенно вымываются из сосудов и межклеточных пространств. Гиалуронидаза пиявки локально деполимеризует гиалуроновую кислоту, которая в данном случае в изобилии может содержаться в интерстиции, как следствие воспалительной реакции. Освободившееся от гиалуроновой кислоты межклеточное пространство заполняется интерстициальной жидкостью. Интерстициальные порталы расширяются. Возникает преходящая гидратация (в гирудологии это объясняется эффектом распространения).
Благодаря этому в очаге воспалительной агрессии нормализуется движение межклеточной жидкости, что поддерживает эвакуацию через лимфатическую систему продуктов метаболизма. В «очищенные», свободные от клеточного мусора и метаболитов каналы поступает адекватное количество О2. В межклеточные пространства к клеткам активно поступают белки, гликоген, гормоны, лекарственные препараты (НПВП действуют с заявленной концентрацией). В результате снижения гипоксии и, как следствие, ацидоза, у пациента исчезает связывание жидкости, исчезает отек. В результате целого каскада биологического действия биологически активных веществ пиявки нормализуется артериовенозный кровоток. Возобновляется движение лимфы. Межклеточное пространство освобождается от интерстициального мусора и недоокисленных продуктов и воспалительных медиаторов.
Кожно-висцеральный шунт. В месте укуса пиявки благодаря действию биологически активных веществ слюны пиявки формируются «колодцы» – места воздействия на ткани биовеществ пиявки. Глубина проникновения биологически активных веществ с биомеханизмом воздействия до 10 см. В местах проникновения секрета пиявки формируются сложные, позитивные для многих систем организма эффекты. В основном, наблюдаются положительные метаморфозы в зоне микроциркуляции.
Очень активный эффект после укуса пиявки держится до 3 суток с постепенным снижением активности. В это время рекомендуется назначение любых местных лекарственных смесей (мази, гели и проч.), которые на значительную глубину проникают в ткани в местах триггерных точек. Также обладает повышенным эффектом и проводимое физиолечение. Повторяя сеансы гирудотерапии можно длительно потенцировано проводить лечение скелетно-мышечной боли местными лекарственными средствами с более значительным лекарственным эффектом.
Лечебные рекомендации и механизм действия предлагаемых методов лечения спинально-мышечной боли
Диагностика
1. Определение триггерных точек на спине методом пальпации или с помощью виброфизиоаппарата.
2. МРТ.
3. Общий анализ крови, время свертывания крови, коагулограмма (в основном у мужчин и лиц с заболеваниями печени).
I этап
А) Воздействие на установленные триггерные точки. Приставки пиявок в необходимом количестве и с выбранным таймингом.
Б) Хиджама. В данном случае проводится без типичных накожных насечек. После снятия банок на их место приставляются пиявки.
В) Вибромассаж. Вибрационное воздействие проводится по всей спине вдоль позвоночника, не затрагивая укусы пиявок.
Г) Динамическое изменение горизонтального положения тела на специальном процедурном столе. Растяжки с применением дозированной нагрузки.
Д) Приемы мануальной терапии.
Г-Д – цель манипуляционного лечения – восстановление функции сустава в тех местах, где она заторможена (блокирована). После успешной манипуляции подвижность сегмента восстанавливается немедленно с исчезновением боли. Блокада снимается, если рефлекторный спазм мускулатуры можно устранить методами мануальной терапии, массажем, назначением ЛС, тепловыми процедурами. Однако, если не удается нормализовать функцию межпозвонкового сустава, то спазм наступает снова. Мануальные манипуляции вызывают гипотонию мышц, соединительной ткани, связочного аппарата позвоночника.
Расширение межпозвоночной щели достигается изменением положения тела (или растяжкой дозированными грузами). Эта манипуляция позволяет освободить ущемленные нервные корешки.
Длительное ущемление нервных корешков дополнительно поддерживает деградацию межпозвонкового диска. Такой способ растяжки равномерно увеличивает пространство между телами сблизившихся позвонков, которое формируется из-за деструкции межпозвонковых дисков и их уплотнения. Рекомендовано одновременное проведение гирудотерапии. Биологически активные вещества пиявки, обладая выраженным анальгезирующим действием, дополнительно снимают болевой синдром. Уменьшается или полностью исчезает иррадиация боли в конечности, венозные блоки снимаются через воздействие на микротромбы, так как биологически активные вещества пиявки активируют зону микроциркуляции, что освобождает ткани от триггеров боли, молочной кислоты, которая накапливается в спазмированных мышцах спины, являясь дополнительным триггером болевого синдрома.
Биофизика доставки питательных веществ.
Поскольку диск получает питательные вещества из кровеносных сосудов прилежащих тканей, такие вещества, как кислород, глюкоза, должны проникать путем диффузии через матрикс к клеткам, находящимся в центре диска. Расстояние от клеток до ближайшего кровеносного сосуда может достигать 7-8 мм. В процессе диффузии образуется градиент концентрации питательных веществ. На границе между диском и телом позвонка концентрация кислорода составляет примерно 50% от его концентрации в крови, а в центре диска эта концентрация не превышает 1%. Поэтому метаболизм диска идёт в основном по анаэробному пути. При концентрации кислорода меньше 5% в диске усиливается образование продукта метаболизма – лактата, и концентрация лактата в центре диска повышается. Основные пути питания межпозвоночного диска заключаются в диффузии веществ из кровеносного сосуда в теле позвонка через хрящевую пластину (менискоиды) в ядро или из кровеносного сосуда вне фиброзного кольца.
II этап
Его накопительный результат полностью зависит от успешно проведенного первого этапа.
Своим укусом и впрыскиванием биологически активных веществ, пиявка создаёт так называемый кожно-висцеральный шунт. Диаметр воздействия на ткань измеряется в 3-5 см. Глубина кожно-висцерального шунта формируется от 7 до 10 см. То, что попадает в фокус действия шунта, подвергается лечебному воздействию ферментами биологически активных веществ пиявки.
Свободно проникая вглубь тканей, биологически активные вещества пиявки являются как самостоятельным лечебным фактором, так и катализатором и проводником ЛС. Ферменты, которые содержатся в биологически активных веществах пиявки, многочисленны. Для данной лечебной процедуры рассмотрим лишь некоторые.
1. Гирудин и ещё несколько ферментов, вызывающих гипокоагулятивный эффект. Лизируя тромбы, эти ферменты улучшают кровообращение в зоне микроциркуляции. Увеличивается доставка кислорода, глюкозы, белков крови, что необходимо для реабилитации межпозвонковых дисков и окружающих тканей (мышцы, связки, соединительная ткань).
2. Коллагеназа. Фермент, превращающий коллаген в рыхловатую массу, т.е. происходит деполимеризация белка. Со временем, межпозвонковый диск, сместившийся во время протрузии, дополнительно фиксируется к окружающим тканям: твёрдой мозговой оболочке спинного мозга, окружающей соединительной ткани, к задней продольной связке, частям надорванного фиброзного хряща. Находясь в неестественном для себя месте, межпозвонковый диск прижимает нервные корешки, поддерживая болевой синдром. Коллагеназа, деполимеризуя коллаген, входящий в состав спаечно-подобного вещества, являющегося продуктом асептического воспалительного процесса, которое фиксирует диск, позволяет с наименьшими мануальными усилиями вернуть диск на прежнее место. При отсутствии каких-либо препятствий, межпозвонковый диск занимает первоначальное топографоанатомическое положение.
3. Гиалуронидаза. Обладает эффектом проникновения или распространения. Деполимеризуя гиалуроновую кислоту (это преходящее состояние), гиалуронидаза стимулирует трансфер интерстициальной жидкости в освободившееся от основного вещества межклеточное пространство. Наблюдается гидратация тканей, локально, в проекции кожно-висцерального шунта. В результате этого процесса, тонкая синовиальная оболочка, которая окутывает межпозвонковые суставы, обладая ворсинчатым строением, набухает, абсорбируя синовиальную жидкость. Трение между синовиальными поверхностями фасеточных суставов и в межпозвонковой щели становится более свободным (особенно у возрастных больных). Такой положительный эффект сохраняется несколько месяцев.
Острая атака спинально-мышечной боли
Смещение межпозвонкового диска и ущемление корешка спинномозгового нерва, как известно, сопровождается острым болевым синдромом. Очень часто после того, как пациент пытался что-то поднять и согнулся, он не может этого сделать не только из-за резкой корешковой боли, но и спазма мышечного каркаса спины. Такие спазмированные мышцы просто не в состоянии исполнять свой функционал разгибателей. Ещё длительное время, даже после частичного снятия боли посредством ЛС или другими способами, мышечный спазм сохраняется, и депрессия мышц может только нарастать. Не игнорируя назначение ЛС, рекомендуется назначение иглорефлексотерапии, гирудотерапии, хиджамы, общего или вибромассажа. Причём, массаж спины и конечностей проводится в последнюю очередь после того, как устранят периодический сосудистый спазм – последствие боли и мышечного спазма, и когда лизированы тромбы в венозной системе за счёт работы биологически активных веществ пиявки.
Лечебные грязи
Механизм действия грязелечебных процедур. Действие лечебных грязей на организм человека складывается из термического и химического факторов. Грязелечебная процедура вызывает местные и общие реакции. Лечебные грязи теплоёмки, и температура на уровне 38-40 градусов С вызывает наиболее благоприятные сдвиги в организме. Особая роль в лечебном действии грязей принадлежит химическим и биологически активным веществам. Они проникают через кожу посредством перкутанного эффекта, оказывая местное и общее действие. Лечебные грязи применяются как один из этапов программы лечения скелетно-мышечной боли. Но, если грязелечение проводится как самостоятельная монопроцедура без предварительной подготовки, особенно в период, когда больной испытывает острую спинальную корешковую боль, эта процедура может лишь усугубить состояние пациента. В триггерных точках, где отмечается массированный венозный застой из-за тромбирования микрососудов, отмечается накопление молочной кислоты и других триггеров боли. Другое дело, после применения сеансов гирудотерапии, которая деблокирует венозный тромбоз и способствует оттоку триггеров боли, назначение грязелечения приводит к снижению и в дальнейшем к исчезновения болевого синдрома.
Физиолечение
Рекомендуемое аппаратное физиолечение.
1. Ультразвук. В настоящее время применяются аппараты глубокого ультразвука, у которых волна проникает вглубь тканей на 8-12 см. Основные биофизические процессы действия ультразвука:
1. Механическое. Проявляется на клеточном уровне и заключается в вибрационном микромассаже тканей. При этом в клетках и тканевых структурах усиливаются процессы диффузии и осмоса. Сочетая этот эффект с эффектом проникновения-распространения, который вызывает гиалуронидаза пиявки, отмечается положительное потенцирование этих двух биологических механизмов. Например, более интенсивно происходит процесс рассасывания (доброкачественные кисты – полости, межпозвонковые грыжи, состоящие из желеобразного ядра межпозвонкового диска и т.д.).
2. Физико-химическая активность ультразвука связана со сложными электронноквантовыми явлениями на молекулярном уровне. Это является катализатором биохимических реакций. Прилагая этот лечебный механизм к межпозвонковому диску, отмечается усиление процессов регенерации в диске и окружающих его тканях. Особенно лечебный эффект проявляется в схемах, где ультразвук чередуется с назначением грязелечения и ранее проведённой гирудотерапии.
3. Термический эффект. Вырабатывается эндогенное тепло. Однако, этот эффект имеет второстепенную роль, т.к. заметного повышения температуры не наблюдается.
2. Электрофорез. Перемещение в электрическом поле взвешенных в жидкости частиц, молекул. При этом, имеется сочетанное воздействие постоянным электрическим током и лекарственным веществом. Скорость движения лекарства через кожу в электрическом поле постоянного тока составляет около 1 см в час. Т.е. лекарственное вещество проникает на небольшую глубину, но образует депо вводимых веществ в коже и подкожной клетчатке. Если после сеанса электрофореза на это место приставить несколько пиявок, то через кожно-висцеральный шунт вглубь тканей проникает значительно больше ЛС, ионов и т.д. с большей скоростью.
Гиалуронидаза пиявок формирует синдром распространения-проникновения. Через открывшиеся порталы в межклеточном пространстве (ткань гидратирована) проникает значительно больше ЛС, ионов. Причём этот процесс обладает прицельным эффектом, позволяя максимально точно вводить необходимые вещества в место – очаг заболевания.
3. Магнитотерапия. Воздействие магнитным полем на организм в целом, или отдельные его ткани. Глубина проникновения в ткань магнитных полей достигает 9-12 см. Реабилитация в проблемных тканях зависит от кровообращения в патологическом очаге. В данном случае, это заболевание позвоночника: межпозвонковые грыжи, протрузии межпозвонковых дисков в результате их деструкции. Кровообращение восстанавливается ввиду действия магнитного поля на + и - заряженные тромбоциты и стенки сосудов. Этот физический процесс не позволяет формироваться тромбам в зоне микроциркуляции. Лизис тромбов комплексом биологически активных веществ пиявки и одновременное действие на зону микроциркуляции магнитным полем улучшает кровообращение в области патологических межпозвонковых дисков.
III этап. Профилактическая программа
1. Иглорефлексотерапия.
2. Гирудолечение.
3. Физиолечение: ультразвук, электрофорез, низкочастотный магнит.
4. ЛФК. Полноценная реабилитация состояния межпозвонковых дисков происходит при физических упражнениях на позвоночник, конечно, в сочетании с вышеперечисленными лечебными мероприятиями.
5. При необходимости следует проводить повторные сеансы мануальной терапии.
Рекомендовано проводить комплексное профилактическое лечение не менее 3 раз в год. Неправильно проводить лечение лишь от одного до другого острого состояния, связанного с протрузией или межпозвонковой грыжей. Тем более, устойчивый межпозвоночный столб формируется лишь при полноценном мышечном корсете.