Введение
Долгое время эпилепсия рассматривалась как заболевание центральной нервной системы, проявляющееся только эпилептическими приступами. Исследования в основном были направлены на изучение семиологии приступов, этиологии эпилепсии, влияния эпилептической болезни на здоровье и качество жизни пациента.
В последние несколько десятилетий возрос интерес к психическим нарушениям у больных эпилепсией. Было установлено, что они чаще встречаются у пациентов с эпилепсией по сравнению с общей популяцией.
Более того, эпилепсия и психические расстройства могут иметь гораздо более сложное взаимодействие, чем предполагалось ранее.
Пациенты с эпилепсией имеют более высокий риск развития психических расстройств, в то время как пациенты с первичными психическими заболеваниями имеют более высокий риск развития эпилепсии. Таким образом, предыдущие исследования позволили предположить «двунаправленную» связь между эпилепсией и психическими расстройствами.
Целью данного исследования являлось изучение распространенности психических расстройств у пациентов с идиопатической эпилепсией и определение прогностических факторов их возникновения.
Методы
Проспективное перекрестное исследование проводилось на базе неврологического отделения Университетской больницы Рази, третичного реферативного центра в Тунисе, в течение 12 месяцев с января по декабрь 2019 года.
Исследуемая популяция:
В исследование были включены пациенты с документально подтвержденной историей идиопатической эпилепсии и давшие устное согласие до сбора данных.
Диагноз идиопатической эпилепсии основывался на определении эпилепсии Международной противоэпилептической лиги (ILAE) от 2014 года и классификации этиологии эпилепсии от 2017 года.
Все пациенты, у которых припадок случился в течение последних 7 дней, исключались, чтобы избежать любых постиктальных психических расстройств.
В исследование не включались пациенты, которым уже был поставлен диагноз психического расстройства или у которых имелись когнитивные нарушения в анамнезе.
Клиническая и нейропсихологическая оценка:
Все пациенты были опрошены неврологами, специализирующимися на эпилепсии, по заранее разработанной структурированной анкете, включающей социально-демографические данные (возраст, пол, семейное положение, уровень образования, профессия), семейный и личный анамнез, клиническую историю эпилепсии (семиология приступов, длительность заболевания, длительность наблюдения, частота приступов), данные электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и данные о принимаемых антиэпилептических препаратов (АЭП).
Для оценки состояния пациентов с эпилепсией использовались опросник депрессии при эпилепсии (NDDI-E), опросник генерализованного тревожного расстройства - 7 (GAD-7) и шкала Нейропсихиатрического опросника (NPI) (6-9). После оценки данные рассматривались психиатрами, имеющими опыт ведения пациентов с эпилепсией.
Статистический анализ:
Данные были проанализированы с помощью IBM-Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) версии 25.
Категориальные переменные характеризовались с помощью частот и процентов. Для количественных переменных определялись средние значения, медианы и стандартные отклонения. Значимость оценивали с помощью теста хи-квадрат Пирсона для категориальных переменных. Точный тест Фишера применялся для коррекции там, где это было необходимо.
Результаты
Характеристика исследуемой популяции:
В исследование был включен 101 участник (50 мужчин, 51 женщина).
Средний возраст составил 37,4 года ± 18,5 стандартного отклонения (SD) [18-85 лет].
Анамнез фебрильных судорог отмечался в 5,9% случаев. Отягощенность семейного анамнеза по эпилепсии был отмечен у 25,7% пациентов, по психическим расстройствам - у 11,9%.
Социально-демографические данные, образ жизни и основные особенности эпилептических синдромов представлены в Таблице 1.
Клиническая характеристика исследуемой популяции:
Средняя продолжительность заболевания составила 19,45 года, крайние значения варьировали от трех месяцев до 68 лет.
Приступы были с генерализованным (64,2%) и фокальным (35,8%) началом.
Эпилепсия была генерализованной у 64,2% и фокальной у 35,8% наших пациентов.
Все пациенты получали АЭП: монотерапию (79,2%) и политерапию (20,8%).
Принимаемые АЭП представлены на Рисунке 1.
Около пятнадцати пациентов (14,8%) не имели приступов за пять лет до включения в исследование.
Фармакорезистентность была диагностирована только у 3% пациентов.
Психические нарушения:
Психические нарушения были выявлены у 61% пациентов.
Тревога и депрессия встречались соответственно у 36,6% и 15,8%. Психотические проявления были обнаружены у 21%. Галлюцинации и бред отмечались соответственно у 21% и 14% пациентов. Были выявлены и другие психические симптомы: раздражительность (53,6%), бессонница (26,7%), анорексия (21,7%) и эйфория (11,8%). Поведенческие нарушения (ажитация, агрессивность) отмечались у 40% пациентов.
Факторы риска психических расстройств:
Статистически значимыми факторами, влияющими на развитие психических расстройств, оказались женский пол и длительность эпилепсии более 20 лет.
Не было выявлено значимых корреляций между симптомами психических расстройств и семейным анамнезом, уровнем образования, социально-экономическим статусом, образом жизни, типом приступов, противоэпилептической терапией и лекарственной устойчивостью (p≥0,05).
Была выявлена значимая связь между женским полом и тревожностью (p=0,003) и психотическими симптомами (p=0,000). Кроме того, была обнаружена значимая связь между принимаемым АЭП и депрессивными симптомами. Депрессия реже встречалась у пациентов, получавших карбамазепин или вальпроевую кислоту (p=0,018 и p=0,003 соответственно).
Обсуждение
Идиопатические эпилепсии представляют собой гетерогенную группу, на которую приходится до 47% всех видов эпилепсии, и предполагается, что они имеют преимущественно генетическое происхождение. Считается, что большинство из них имеют полигенное или сложное наследование.
Исследование показало более высокую распространенность психических нарушений у пациентов с идиопатической эпилепсией по сравнению с данными литературы.
Фактически, она отличается от исследования к исследованию из-за вариабельности чувствительности используемых инструментов для оценки психических симптомов при эпилепсии и различных методологических дизайнов.
В данном исследовании использовались три ранее валидированных теста для скрининга психических расстройств при эпилепсии.
Тревожное расстройство, выявленное у 36,6% пациентов с эпилепсией, выявлялось чаще, чем в других опубликованных исследованиях (от 5 до 25%).
Однако депрессия встречалась реже (15,8%) по сравнению с большинством исследований, проводимых ранее (от 5,2 до 89,6%).
Психотические симптомы имели более высокий уровень распространенности (21%) в данном исследовании (от 0,7 до 18% в ранее опубликованных исследованиях).
Такая тенденция с меньшей распространенностью депрессии и большей распространенностью тревоги и психотических симптомов может быть связана с предвзятостью при наборе пациентов.
Основными факторами риска возникновения психических расстройств у наших пациентов были женский пол, длительное течение заболевания (превышающее 20 лет) и получаемые АЭП. Данные результаты частично совпадают с результатами ранее опубликованных исследований. О более частых психических расстройствах у женщин сообщалось также в двух исследованиях, однако данная связь не была подтверждена в других опубликованных исследованиях.
Большая продолжительность течения эпилептической болезни была прогностическим фактором развития психических расстройств в данном исследовании, а также в исследовании Rehman S. et al. и могла быть обусловлена повреждением структур мозга, участвующих в эпилептогенезе и развитии психических расстройств.
Многие авторы предполагали двунаправленную связь между тревогой, депрессией и психозами с одной стороны и эпилепсией - с другой. Действительно, в развитии этих расстройств могут быть вовлечены многочисленные области головного мозга.
Миндалина и гиппокамп играют ключевую роль в нейробиологии как эпилепсии, так и тревоги. Более того, тревога не только ассоциируется с эпилепсией, но и может предшествовать ее появлению.
На животных моделях предполагалось, что связь между эпилепсией и депрессией может объясняться недостаточной арборизацией норадренергических и серотонинергических нейронов, происходящих из голубого пятна и ядер шва, что приводит к дефектам пре- и постсинаптической передачи серотонина или 5-гидрокситриптамина (5HT) и норадреналина.
Функциональные нейровизуализационные исследования с проведением позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), направленной на рецептор 5HT1A, продемонстрировали снижение связывания 5HT1A в мезиально-темпоральных структурах, поясной извилине и ядрах шва как при депрессии, так и при тревоге.
Патофизиологический механизм взаимосвязи между эпилепсией и психотическими симптомами еще не до конца ясен, но, вероятнее всего, он связан с дисфункцией в цепи таламуса, прилежащем ядре и префронтальной коре.
В данном исследовании пациенты, получавшие карбамазепин и вальпроевую кислоту, реже сталкивались с депрессией, чем те, кто получал другие АЭП. Это может быть связано с комбинированным противоэпилептическим и серотонинопосредованным действием этих препаратов. Однако ламотриджин, известный как эффективный нормотимический препарат, не был достоверно связан с улучшением депрессивных симптомов. Этот результат может быть объяснен небольшой выборкой пациентов, получавших ламотриджин в данном исследовании.
В отличие от недавно опубликованного исследования Sager G. et al., было установлено, что фармакорезистентность не влияет на риск возникновения психических расстройств у пациентов с идиопатической эпилепсией.
Заключение
Исследование показало высокую распространенность коморбидных психических расстройств при идиопатической эпилепсии. Депрессия, психозы и тревога были наиболее часто регистрируемыми психическими расстройствами.
Женский пол и более длительное течение эпилепсии были прогностическими факторами возникновения психических нарушений у пациентов с идиопатической эпилепсией.
Таким образом, необходимо повышать осведомленность о психических расстройствах, особенно у женщин и по мере прогрессирования заболевания.
Психиатрическая оценка пациентов с эпилепсией является необходимой и должна проводиться эпилептологами во время планового наблюдения.