Некоторые современные женщины не хотят рожать, другие напротив — горят желанием завести ребёнка, но не имеют такой возможности.
О причинах бесплодия и методах борьбы с ним Анастасия Брацило поговорила с врачом-генетиком, членом ESHG, РОМГ, МОМГ Ольгой Кокориной.
По данным различных исследований, на сегодняшний день около 15% пар являются бесплодными. Однако по статистике чаще с диагнозом «бесплодие» обращаются женщины. Причём оно бывает двух типов: первичным (женщина никогда не была беременна) и вторичным (незачатие в течение года активной половой жизни). С каким типом бесплодия люди чаще обращаются к вам?
— В среднем цифра 15%, действительно, верная, но этот процент увеличивается среди женщин старше тридцати пяти лет. Так как репродуктивный возраст, когда женщина осознанно вступает на путь планирования беременности, на сегодняшний день повышается, то зачастую многие только после тридцати лет задумываются о деторождении. Конечно, такая семья попадает в группу пар с возможным диагнозом «бесплодие». Чаще всего в принципе к врачам обращаются женщины, поэтому бесплодие — это не всегда диагноз женский, это диагноз для семьи, для конкретной пары.
Действительно, бывает первичное и вторичное бесплодие. К врачу–генетику чаще всего обращаются пары с первичным. То есть, когда пара обследована вдоль и поперек и практически ничего не выявлено, тогда она идёт уже на обследование генетических причин бесплодия и на консультацию к генетику.
Что чаще всего становится причиной генетического бесплодия у женщин и как оно вообще передаётся? Ведь если человек появился на свет, значит, что его родители не были бесплодными, или этот диагноз возникает только у тех, кто уже пользовался методами борьбы с ним?
— Неважно, у мужчины или у женщины выявлено бесплодие. Это проблема всегда двоих. Это проблема пары. Бесплодие — это диагноз семьи. Факт того, что нет беременности в паре, касается обоих.
Самой частой генетической причиной бесплодия и у мужчин, и у женщин является аномалия в кариотипе (хромосомном наборе в паре). Иногда, действительно, эти изменения в кариотипе были унаследованы от кого-то из родителей, но редко просто–напросто генетические причины вызывают именно стопроцентное бесплодие. Поэтому всё-таки чаще всего, даже если это генетическая причина, вероятность наступления самостоятельной беременности есть. Конечно, зачастую эта вероятность мала, но она не нулевая. Всё-таки большинство генетических аномалий можно скорректировать или помочь этой паре каким-то образом в рамках использования вспомогательных репродуктивных технологий в отношении рождения здорового ребёнка.
В итоге получается, одна из причин — бесплодие действительно может быть унаследовано от кого-то из родителей. Есть вторая — оно может быть связано со спонтанной мутацией или со случайным нерасхождением хромосом в момент, когда конкретный человек (мама или папа) был на самом раннем этапе своего развития и представлял всего одну клетку. Там некоторые хромосомы могли обменяться участками, либо могла остаться лишняя хромосома, либо при делении клеток произошло нерасхождение хромосом. И есть ещё третья причина — когда именно в половых клетках родителей (сперматозоиде или яйцеклетке) возникают также хромосомные аномалии.
Какова вероятность, что у родителей, использующих ЭКО или другие способы забеременеть при бесплодии, родятся бесплодные дети?
— Она ровно такая же, как и при естественной беременности. ЭКО не провоцирует бесплодие. Более того, вспомогательные репродуктивные технологии являются методом преодоления, профилактики и предотвращения передачи генетической причины бесплодия своему потомству.
Видела новость в «Известиях» о том, что врачи назвали главной причиной бесплодия в России откладывание «на потом». На диспансерном наблюдении находятся в общей сложности 140 тысяч женщин и 20 тысяч мужчин с бесплодием, притом что страдают этим заболеванием миллионы (7-8 млн женщин, 3-4 млн мужчин). Почему люди так редко обращаются к врачам из-за бесплодия? Вообще в каком возрасте нужно задуматься о том, что вскоре возможность забеременеть естественным путём может снизиться до нуля?
— Это проблема не только России, это касается всего мира, и как бы мы ни говорили о вреде позднего деторождения, всё-таки мы никуда от этого не денемся. Женщины, мужчины, люди по всему миру сдвигают возраст наступления беременности, начала её планирования по той простой причине, что у нас сейчас есть очень хорошие эффективные методы контрацепции. Мы, наверное, первое поколение, которое может действительно планировать по-настоящему беременность, её наступление. С одной стороны, это прекрасно, но, с другой стороны, возраст сдвигается, и, с точки зрения генетики, — это не очень хорошо. Доказано, что с возрастом всё чаще возникают случайные хромосомные аномалии в половых клетках и у эмбрионов, повышается частота рождения детей с синдромом Дауна в частности. Мы можем этому препятствовать, если подходить максимально осознанно к ведению беременности.
«Когда стоит задуматься о том, что вскоре, возможность забеременеть естественным потому что не до нуля?» — это очень сложный вопрос, потому что он очень тесно связан со вступлением в брак, с социальными взаимодействиями. Я считаю, что всё-таки нужно, в первую очередь, встретить подходящего человека и уже тогда планировать с ним беременность. Важно не упустить момент, когда уже стоит обращаться к врачу. И если семья, где женщина в возрасте до тридцати пяти лет планирует, но не может забеременеть при регулярной, так скажем, половой жизни в течение года, то это повод обратиться к консультации врача–репродуктолога для обсуждения возможных вариантов. Это далеко не всегда ЭКО. И если же в паре женщине больше тридцати пяти лет, то здесь сроки планирования беременности самостоятельной сокращаются до шести месяцев. Если беременность не наступает через 6 месяцев, то также нужно идти на консультацию к врачу.
Вылечить генетическое бесплодие, насколько я поняла, невозможно. Но существует несколько современных способов стать родителями. Давайте разберёмся с каждой такой технологией. Самый популярный и эффективный способ, — это, наверное, ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение или искусственное оплодотворение). Суть метода в том, что оплодотворение яйцеклетки происходит не в организме женщины, а в специальных условиях в лаборатории. А что происходит в лаборатории и в самой пробирке на генетическом уровне?
— Лечением бесплодия является успешное наступление беременности и рождение здорового ребенка. И при генетическом бесплодии его можно вылечить в подавляющим большинстве случаев. У нас есть всего лишь несколько ситуаций, единичные случаи, когда ничем не можем помочь, и, например, предлагаем донорские клетки или программы такой семье. Чаще всего мы помогаем с помощью использования вспомогательных репродуктивных технологий.
Да, экстракорпоральное оплодотворение — это когда мы получаем женские половые клетки в лаборатории, то есть они берутся путём пункции яичников врачом–репродуктологом, передаются тут же в эмбриологическую лабораторию и оплодотворяются сперматозоидами. Есть разные методы оплодотворения. Главное — получить эмбрион.
В лаборатории в самой пробирке происходит ровно то же самое, что и при естественном зачатии. Никаких генетических манипуляций, корректирования эмбрионов и так далее, внедрения в ДНК эмбриона во время ЭКО не происходит. Мы можем только взять кусочек от части эмбриона в рамках преимплантационного генетического тестирования (ПГТ) и отправить этот кусочек в генетическую лабораторию, чтобы узнать, насколько нормален этот эмбрион. Но мы не можем никак корректировать ДНК в этом эмбрионе, мы на него никак не воздействуем, просто имитируем своего рода зачатие, естественно, только в условиях лаборатории. Далее эмбрионы до пятых–шестых суток растут в специальных инкубатора как будто в материнском организме. Дальше они либо переносятся в полость матки уже женщины, либо замораживаются на жидком азоте, где могут храниться бесконечно долго.
Я так понимаю, что ЭКО используется при женском бесплодии, для борьбы с мужским бесплодием существует метод ИКСИ (Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку). Этот метод по сути — стадия ЭКО, но различие наблюдается именно в процессе оплодотворения. Во время ИКСИ сперматозоид оплодотворяет яйцеклетку не самостоятельно, а с использованием специального оборудования. Что это за оборудование? И чем на генетическом ИКСИ отличается от стандартного ЭКО?
— Да, ИКСИ является одним из методов преодоления не только мужского, но и женского бесплодия. Это делается по показаниям. Для преодоления мужского бесплодия есть и другие различные варианты. Это уже решать с врачом–андрологом. А ИКСИ — это один из методов оплодотворения женской половой клетки, по–научному она называется «ооцит» а по–общепринятому «яйцеклетка», дальше будем называть её яйцеклетка. ИКСИ — это не совсем стадия ЭКО, это один из вариантов оплодотворения.
Есть два типа оплодотворения. Первый — когда мы, грубо говоря, наливаем сперму в чашку, в которой находится яйцеклетка, и сперматозоиды самостоятельно оплодотворяют эту яйцеклетку, они двигаются в чашке, и кто успел, кому повезло, тот оплодотворил. Второй вариант, ИКСИ как раз, — когда в эмбриологической лаборатории врач–эмбриолог под микроскопом выбирает сам наилучший сперматазоид из большого количества, ловит его специальной микроскопической иглой и вносит внутрь яйцеклетки. С точки зрения генетики, особо ничем не отличается что тот, что другой метод. Мы в принципе разницы особо никакой не видим.
Многие люди, особенно из сферы шоубизнеса, я сейчас имею в виду таких персон, как Алла Пугачёва, Анна Семенович, Виктория Боня, замораживают свои яйцеклетки. Этот метод борьбы с бесплодием называется криоконсервация эмбрионов. Насколько он безопасен для самих эмбрионов? И эффективен ли этот способ для борьбы с бесплодием?
— Это не совсем метод борьбы с бесплодием, это относится к так называемым программам отложенного родительства или отложенного материнства. Женщина может в принципе в любом возрасте, а лучше всего это делать до тридцати пяти лет, сохранить свои женские половые клетки и, грубо говоря, заморозить свои яйцеклетки, — это одна ситуация. Вторая ситуация — можно отложить родительство, то есть, если есть уже партнёр или желание использовать в качестве партнёра донорский материал, но пока не входит в планы вступление в беременность непосредственно этой пары, можно заморозить эмбрионы. С точки зрения сохранности и безопасности лучше замораживать как раз–таки эмбрионы. Они более сохранны, лучше переносят дальнейшую разморозку и, соответственно, надежнее будет для дальнейших действий сохранить эмбрионы.
Если есть партнёр, с которым женщина готова завести ребёнка, то лучше выбирать заморозку эмбриона. Если же такого варианта нет, это достаточно частая история, то можно заморозить просто женские половые клетки, только с учётом того, что скорее всего при разморозке все не сохранятся, часть из них не переживёт, но это нормально. Ничего в этом страшного нет. Об этом предупреждают заранее.
Помимо того, что это возможность для отложенного материнства и родительства, это также отличный вариант для всех пациенток, которым по медицинским показаниям приходится либо пройти химиотерапию, либо же какую-то другую серьёзную терапию, связанную с возможным патологическим воздействием на яичники. Женщины, которые столкнулись, например, с онкологическими заболеваниями или с рядом других, где нужна очень тяжелая, так называемая цитостатическая химиотерапия, которая может пагубно подействовать на их половые клетки, им в принципе показано сохранение этих половых клеток для того, чтобы иметь в будущем возможность стать родителями. Это относится к мужчинам в том числе, потому что у них такие же проблемы могут возникнуть.
Существует преимплантационная генетическая диагностика, которая помогает родить здорового ребёнка. Насколько я понимаю, она проводится, если у родителей (или одного из родителей) наблюдается моногенное генетическое заболевание, например, гемофилия или муковисцидоз, а также во время резус-конфликтов и при прочих обстоятельствах. Каким образом исследуется эмбрион в таком методе диагностики и как врачи помогают ребёнку родиться здоровым?
— Преимплантационная генетическая диагностика — это группа различных исследований, которые проводятся на эмбрионах с разными целями. То, о чём вы спросили, насчёт гемофилии, муковисцидоза, резус–конфликтов и так далее, — это одна из форм генетического тестирования эмбрионов, которая применяется нечасто, а строго по показаниям.
Да, действительно в семьях, где не просто там у одного из родителей есть какое-то генетическое заболевание, потому что это не всегда означает высокий риск для потомства, в частности, с муковисцидозом, это не всегда риск для потомства. Вот с гемофилией, — да, это может быть риском, но, например, только для эмбрионов определённого пола. Тогда на преимплантационном генетическом тестировании можно определить пол эмбриона.
Самое часто используемое тестирование эмбрионов — это ПГТ–А, так называемое тестирование эмбрионов на анеуплоидий, то есть на хромосомные аномалии. Это рекомендовано большинству пар, особенно старше 35 лет. Там мы можем проверить эмбрион на синдром Дауна, на аномалии по другим хромосомам, увеличить эффективность программы ЭКО и препятствовать рождению больного ребёнка в этой паре, даже если оба родителя здоровы.
Если же в этой паре есть особенный риск относительно какого-то наследственного заболевания, например, оба супруга являются здоровыми носителями или супруги являются больными относительно какого-то наследственного заболевания, тогда уже используется другой вид программ: ПГТ–М. В этом случае мы можем протестировать эмбрионы только исключительно на конкретные мутации, носителями которых являются родители. И есть ещё ситуация, при которой используется генетическое тестирование эмбрионов, это более редкая история, конечно же, когда мы, например, можем получить плод и родить ребёнка, который в последующем может стать донором для своего брата или сестры. Редко используется, но об этом тоже нужно помнить.
Я узнала, что на этапе преимплантационной генетической диагностики можно определить пол ребёнка, чтобы предотвратить заболевания, сцепленные с полом. Каким образом это можно предотвратить?
— В Российской Федерации без медицинских показаний выбирать пол эмбрионов запрещено. При стандартном тестировании генетическом мы не выдаём пол эмбрионов, несмотря на то, что мы эту информацию получаем. Если же в паре есть высокий риск рождения больных детей определённого пола, то здесь после консультации врача–генетика определяется, для кого есть риск. В таком случае приоритет отдаётся эмбрионам другого пола. Соответственно, в рамках такой программы можно выдавать семье информацию о том, мальчик это или девочка, и приоритетно переносить эмбрионы определённого пола.
Сколько стоит процедура ЭКО в среднем? Может ли её позволить себе обычный россиянин?
— Это зависит от причин, по которым семья обратилась. Например, от возраста супругов, от возможности в плане получение женских и мужских половых клеток у этих пациентов. Я бы сказала, наверное, в среднем 300–400 тысяч рублей на сегодняшний день, но эта цена может сильно варьироваться в зависимости от различных причин, ну, естественно, от города, в котором осуществляется программа, от клиники и так далее.
Среднестатистический россиянин в принципе может позволить её себе, в том числе в рамках бесплатной программы по обязательному медицинскому страхованию. У нас в России выдаются квоты на ЭКО по ОМС по показаниям, есть их перечень, и что важно, генетические причины бесплодия относятся к обязательным показанием для получения квоты. Там есть ряд ограничений для получения, в частности, возраст женщины сильно зависит. Генетические причины относятся тут даже не для решения проблем с бесплодием, а к получению квоты на ЭКО для пары, у которой нет бесплодия, но есть высокий риск рождения ребёнка с наследственным заболеванием. Если такой метод будет использоваться для снижения этого риска, то им также может быть выделена квота на ЭКО по ОМС.
Одной из причин бесплодия является генетическая несовместимость. Как генетики определяют генетическую совместимость партнёров?
— Нет такого понятия «генетическая несовместимость». Мы несовместимы с млекопитающими других видов. Хомосапиенсы все совместимы между собой генетически и биологически. Несовместимость — это миф. Бывает, наоборот, генетическое совпадение между супругами по носительству каких-то мутаций или наследственных заболеваний, которые могут проявляться у потомства в виде, например, потери беременности или остановки развития эмбрионов на раннем сроке. В том числе клинически это может проявляться бесплодием. У этой пары есть бесплодие, и при этом они — носители одного и того же наследственного заболевания. Их диагноз связан с тем, что все эмбрионы, которые они получают, или часть этих эмбрионов унаследует обе мутации от родителей, и просто–напросто они будут нежизнеспособные, поэтому у этой пары либо не наступает вообще беременности, ибо наступает, но прерывается на ранних сроках, и мы тоже это относим в бесплодию. То есть, бывает именно генетическая совместимость, которая может приводить к бесплодию.
Бесплодие — проблема семьи, но всё же сейчас мы больше говорили о причинах, связанных с женским организмом. Однако есть определённые особенности возникновения бесплодия у мужчин, не так ли?
— Да, действительно. Например, азооспермия — это отсутствие сперматазоидов у конкретного человека. Мы видим клинически, что у мужчины бесплодие по причине отсутствия сперматозоидов выявляется, то есть у него просто не будет спермотозоидов. Часто это могут быть либо частичные выпадения участка Y–хромосомы, и тогда мы можем ещё получить какие-то сперматозоиды, достать их, например, при биопсии яичка, но есть такие ситуации, при которых даже биопсия яичка не особо поможет. Мы здесь сразу же рекомендуем донорские клетки.
На каждые 500-700 новорождённых мальчиков приходится один с синдромом Клайнфельтера, который также может стать причиной бесплодия. Что это за синдром и как он влияет на способность мужчины иметь детей?
— Да, это один из самых частых синдромов, которые мы находим у мужчин с бесплодием. Это когда у мужчины не 46 хромосом, как и у большинства мужчин в норме, а 47. И у него лишняя X–хромосома, то есть, половые хромосомы не XY, а XXY, и вот эта дополнительная хромосома вносит существенные изменения и свой вклад в клинические проявления у этого мужчины и возможность его размножения, реализации репродуктивной функции.
Как влияет синдром на способность мужчины иметь детей? Во-первых, он негативно влияет вообще на сперматогенез, эти мужчины часто сталкиваются с тем, что их сперма в принципе не способна к оплодотворению, так как сперматозоидов там слишком мало. И с возрастом эта проблема усугубляется. Им даже рекомендована криоконсервация спермы в молодом возрасте, чтобы иметь возможность стать родителями. Вторая причина, которая влияет негативно на возможность иметь детей, это то, что сперматозоид мужчин с таким синдромом, эта лишняя X–хромосома, передается, и это может приводить к проблемам уже у плода непосредственно и у эмбриона. Может быть несбалансированный или же дополнительный хромосомный набор у эмбрионов от мужчин с синдромом Клайнфельтера. Здесь существует прямое показание к планированию беременности с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. ЭКО с генетическим тестированием эмбрионов — это один из методов помощи мужчинам с такой проблемой.
Как на генетическом уровне вредные привычки влияют на ухудшение мужской фертильности?
— Вредные привычки влияют на качество сперматозоидов и на соответственно ДНК самих сперматозоидов. Мы всем мужчинам, которые планируют беременность, рекомендуем как минимум за три месяца до планирования беременности, чтобы обновились сперматозоиды, избегать курение, употребление спиртных напитков кальяна, различных других видов каких-то вредных воздействий. Важно ещё мужчинам, планирующим беременность у супруги/партнерши необходимо быть осторожными насчёт бани. Нельзя нагревать область паха, потому что это также негативно сказывается на качестве сперматозоидов, возможности зачатия и хромосомном наборе в этих сперматозоидах. Соответственно, это негативное воздействие может провоцировать хромосомные аномалии у самих эмбрионов.