Д.А. Жуков, доктор биологических наук, доцент по специальности «физиология», старший научный сотрудник лаборатории сравнительной генетики поведения Института физиологии им. И.П. Павлова РАН
Депрессией называют синдром, включающий три главных симптома: подавленное настроение; сниженную двигательную активность; ослабленную умственную деятельность. Другими словами, при ней подавлена активность основных сфер психики: эмоциональной, моторной и когнитивной. Говорить о болезни можно только тогда, когда все три симптома наблюдаются на протяжении не меньше двух недель. Если депрессивный эпизод длится меньше – это, скорее всего, проявление нормального, обычного для всех людей колебания настроения.
Как понять, что вы имеете дело именно с депрессией?
Первичная и вторичная депрессия
Депрессивный синдром часто не самостоятельная болезнь – он сопутствует многим болезням, необязательно психическим. Действительно, когда человек болеет – пусть самым банальным гриппом – или просто сильно ушибся, настроение у него невеселое, бегать и прыгать тоже не хочется. Конечно, и соображает он в это время хуже обычного – ему бы только тихо лежать и лелеять ушибленное место. В таких случаях говорят о вторичной депрессии. Чтобы избавиться от нее, усилия врача и больного должны быть направлены на основной недуг.
Часто депрессивное расстройство возникает по причинам, которые не до конца понятны, и выступает не как следствие плохого самочувствия из-за какого-то другого заболевания. В таких случаях говорят о первичной депрессии.
Проблема в том, что депрессия, как правило, сопровождается расстройствами различных систем организма. Жалобы больных крайне разнообразны –от болей в сердце до облысения. Это так называемые соматические маски депрессии.
Крайне важно различать первичную и вторичную депрессию, требующих разного лечения.
Примерно две трети больных, которые впервые обращаются к терапевту, нуждаются не в лечении сердца, желудка, кишечника или какого-либо другого внутреннего органа, а в помощи психотерапевта. К сожалению, чаще всего на этой стадии депрессию не удается распознать. Со временем нарушение работы какого-то органа усложняется и требует уже основательного лечебного вмешательства – функциональное расстройство становится органическим дефектом.
С практической стороны исключительно важно установить, чем вызвано угнетенное состояние больного – следствие ли это какой-то болезни или проявление первичной депрессии.
В первом случае назначается лечение конкретного соматического расстройства, во втором – антидепрессивная терапия. Для дифференциальной диагностики первичной депрессии эффективно используются различные гормональные тесты (см. далее).
Реактивная и эндогенная депрессия
Сегодня депрессию изучают представители различных дисциплин. По мнению специалистов, это заболевание охватывает широкий спектр симптоматики. В зависимости от факторов, которые становятся причиной возникновения психического расстройства, выделяют два вида депрессии.
Реактивная депрессия
Депрессия часто имеет явную внешнюю причину, тогда врачи определяют ее как реактивную. Она является реакцией на какое-то событие в жизни больного. Это сравнительно легкий случай.
Основное лечение – устранение причины, вызвавшей депрессию.
Если человек лишился работы – надо найти новую. Потерял близкого человека – надо пережить это. Как? Разработаны методы психологической помощи.
В наших северных широтах часто встречается осенняя депрессия. В этом случае надо не жалеть электричество и включать, особенно по утрам, все лампы в доме.
Депрессия достижений
Надо заметить, что не всегда значимое для пациента событие, вызвавшее депрессию, выглядит со стороны как неприятность. Часто это значительный жизненный успех, например завершение постройки дома, или защита диссертации, или выигрыш Олимпиады. Для подобных расстройств введены термины «депрессия достижений», «синдром Мартина Идена».
С психологической точки зрения, депрессия достижений объясняется утратой жизненных перспектив – человек добился цели, к которой шел многие годы. Покорена некая вершина, и любое дальнейшее движение будет спуском с высоты жизненного успеха. В таких случаях больной должен наметить себе следующую цель – говоря словами русского поэта и прозаика Вадима Шефнера, переместиться «из ада сбывшихся желаний в рай неисполненной мечты».
С общебиологической точки зрения, депрессия достижений, как и любая реактивная, – это проявление реакции стресса. Стрессорная реакция отличается неспецифичностью, т.е. она не зависит от вида стимула, спровоцировавшего стресс. Если стресс вызван какими-то психологическими факторами, то не имеет значения, положительные или отрицательные эмоции сопровождают его. Поэтому депрессия достижений – это разновидность постстрессорного расстройства.
Эндогенная депрессия
Эндогенной депрессией, т.е. имеющей какую-то внутреннюю причину, называют расстройство в тех случаях, когда в истории жизни пациента не удается найти событие, которое травмировало его психику.
В действительности причина депрессии внешняя – хронический стресс, человек просто не осознает этого.
В предыдущей статье о стрессе[1] мы рассказали о том, когда стресс становится хроническим и как можно противодействовать этому состоянию, разрушающему наше здоровье.
Биполярное расстройство (маниакально-депрессивный психоз)
Самая тяжелая форма первичной депрессии – биполярное расстройство. Раньше его называли маниакально-депрессивным психозом. Немецкий врач Эмиль Крепелин, описавший в 1899 году три симптома депрессии – подавленность эмоциональной, моторной и когнитивной функций, указал также на то, что депрессивные и маниакальные состояния – два проявления одного и того же заболевания.
В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) выделены биполярные расстройства 1-го и 2-го типа. При первом типе отмечаются как депрессивные, так и маниакальные эпизоды. Они разделены светлыми промежутками, во время которых больной находится в относительно благополучном психическом состоянии. При втором типе маниакальные эпизоды отсутствуют, прогноз в этом случае более благоприятный.
Заметим, что слова «мания», «маньяк» употребляются в бытовой речи неправильно. Мания преследования, мания величия и прочее – эти состояния являются бредом преследования, бредом величия и т.д., иначе говоря, искаженным представлением о реальности, которое невозможно скорректировать рациональным путем.
Мания – состояние, противоположное депрессии: оно характеризуется повышенным настроением, застойным возбуждением в моторной и когнитивной сферах.
Маниакальное состояние ни в коем случае не является чем-то хорошим. Бодрое и энергичное настроение сопровождается неадекватно завышенной самооценкой. Больные проявляют агрессию к собеседникам. Моторное, т.е. двигательное, возбуждение не конструктивно. Человек не способен к созидательному труду – он беспорядочно двигается, размахивает руками. Если и начинает что-то делать, то тут же бросает и разрушает созданное им. Когнитивная гиперактивность проявляется в постоянных скачках мысли и непрерывной речи, которая, следуя за мыслью, также отличается бессвязностью. Не случайно богиню безумия в древнегреческой мифологии звали Манией.
Депрессия и тревога
Понятием, близким депрессии, является тревога. В бытовой речи оба этих слова употребляют едва ли не как синонимы. Действительно, в клинической картине депрессивного расстройства часто присутствует и тревога – ощущение грядущих неприятностей. Заметим, что это чувство никогда не связано с конкретной угрозой благополучию. В таких случаях эмоцию называют страхом, а тревогу – всегда неопределенно. Человек не может сказать, чего именно он опасается, что за возможный жизненный сценарий смущает его душу, вызывает смятение и беспокойство.
Попробуем сравнить эти два термина и понять, чем они отличаются друг от друга.
1. Тревога и депрессия отличаются тем, что являются разными стадиями стрессорной реакции.
Тревога всегда проявляется самой первой из всех реакций организма на новый, непривычный стимул. Без этого чувства организм не станет напрягаться, чтобы оценить произошедшие изменения в окружающей среде. Угрожают ли они его благополучию? Имеют ли вообще какое-то отношение к его существованию? Если чувство тревоги ослаблено приемом лекарств или гормональной перестройкой, то снижается и способность организма усваивать новое, обучаться. К чему затраты энергии, ведь и так все хорошо?
Поэтому чувство тревоги – нормальная приспособительная реакция. Однако приспособительное значение утрачивается, если некая функция развивается чрезмерно. Так и застойное чувство тревоги оказывает негативное, разрушающее влияние на наш организм.
Депрессия может проявиться только на заключительной стадии стрессорной реакции. Когда стресс становится хроническим и длится достаточно долго, тогда и развивается депрессивное расстройство.
Заметим: как и тревога, депрессивное состояние психики может иметь приспособительное значение (см. далее).
Если тревога – это непременный компонент стресса, то депрессивное расстройство не обязательно проявляется при стрессе.
2. Еще одно отличие депрессии от тревоги – ориентация субъекта во времени.
У каждого человека есть субъективное ощущение прошлого, настоящего и будущего. Это свойство психики называется трансспективностью.
Частично трансспективность связана с хронологическим возрастом. У молодого человека все впереди, у пожилых уже нет больших планов на будущее, они живут в основном воспоминаниями.
Но частично трансспективность и индивидуализирована. Среди людей одного возраста есть такие, которые ориентированы на будущее, а есть и те, кто думает исключительно о былом. Конечно, для психического благополучия имеет большое значение и знак эмоций, сопровождающих мысли о будущем и прошлом, но важна и сама ориентация – либо на грядущее, либо на минувшее. И при тревоге, и при депрессии преобладают отрицательные эмоции, негативные мысли.
Но при тревоге человек ориентирован на свое будущее, при депрессии – на свое прошлое.
Депрессия и химия мозга
По выражению И.М. Сеченова, «мозг есть седалище души», поэтому естественно искать причину душевных расстройств в изменениях функций головного мозга.
Мозг больных депрессией внешне не изменен. Он даже ничем не отличается от здорового и при микроскопических исследованиях. Изучение электрической активности головного мозга тоже не выявляет особенностей депрессивных больных. Но обнаружены существенные сдвиги в обмене веществ в нервной ткани пациентов и экспериментальных животных. Поэтому нейрохимия депрессии – актуальная проблема медицины и биологии.
При депрессии уменьшено содержание некоторых медиаторов – веществ, передающих сигналы от одного нейрона (нервной клетки) к другому.
Лучше всего изучены такие медиаторы, как норадреналин, дофамин и серотонин, которые относятся к химическому классу моноаминов. Их содержание в мозге снижено при депрессии, поэтому существует моноаминовая гипотеза депрессии.
Дефицит каждого из медиаторов вызывает свои особенные проявления. При недостатке норадреналина страдают главным образом когнитивные функции: возникают трудности с концентрацией внимания, замедляется обработка информации, ухудшается память, мышление становится заторможенным, человек быстро устает.
Дефицит дофамина проявляется апатией, т.е. отсутствием желания что-либо делать. Пропадает способность получать удовольствие от жизни. Иногда возникает ощущение, что все чувства исчезли. Человек чувствует себя эмоционально отгороженным, мир для него выглядит отчужденным или неживым.
При недостаточности системы серотонина возникают тревога, приступы паники. Человек чувствует тоску или меланхолию, появляется ощущение, что «душа болит». Изменяются вкусовые пристрастия и аппетит.
Многочисленные антидепрессивные препараты увеличивают количество моноаминов в мозговой ткани. Однако только одна треть больных оказывается чувствительной к такой лекарственной терапии. Поэтому остается непонятным – дефицит моноаминов является причиной депрессии или следствием ее, которая вызывается какими-то другими механизмами.
Скорее всего, другие механизмы существуют. На это указывает, например, то, что при приеме антидепрессантов содержание соответствующих моноаминов возрастает через несколько часов. Однако чтобы больной почувствовал облегчение, чтобы ослабли симптомы депрессии, требуется не менее чем двухнедельный курс лечения.
Значит, в формировании депрессивного состояния и восстановлении нормальной работы головного мозга участвуют и другие химические вещества.
Основное внимание привлекают гормоны стресса, ведь депрессия – это результат хронического стресса, а стресс всегда сопровождается выбросом большого количества гормонов
Гормоны вызывают депрессию?
Поиски «гормона депрессии» велись и ведутся, прежде всего среди стрессорных. Такое предположение естественно. Депрессия развивается в результате стресса. Более того, у таких больных, как правило, отмечается в крови повышенное содержание кортизола. Как известно, это основной гормон стресса, вырабатываемый корой надпочечников.
Развитие депрессии не связано с повышенной секрецией кортизола при хроническом стрессе
Долгое время считали, что причина депрессии именно в этом – в повышенной секреции кортизола. Оказалось, что нет. Предположение о причинно-следственной связи между повышенной секрецией кортизола в крови и депрессией было отвергнуто после того, как была сопоставлена клиническая картина данного заболевания с другими состояниями, для которых характерен повышенный уровень этого гормона.
Развитие депрессии связано с длительным увеличением активности всей гипофиз-адреналовой системы, т.е. с устойчиво повышенной секрецией стрессорных гормонов: кортиколиберина в гипоталамусе, АКТГ в гипофизе и кортизола в коре надпочечников. На это указывает, в частности, высокая частота этого психического расстройства у лиц, придерживающихся диеты Аткинса, известной в России как «кремлевская». При такой системе питания количество углеводов сведено почти до нуля. В отсутствие экзогенных углеводов организм вынужден получать их путем синтеза из жиров и белков. Распад жиров происходит под влиянием АКТГ, а распад белков – под влиянием кортизола.
Таким образом, отсутствие углеводов в пище активирует всю гипофиз-адреналовую ось, т.е. заставляет эту систему работать в режиме постоянного, хронического стресса, что и вызывает депрессию.
Кроме состояния постоянной активации в гипофиз-адреналовой системе наблюдаются и другие нарушения при депрессии. Самое заметное – это резкое ослабление торможения по механизму отрицательной обратной связи.
В здоровом организме повышение секреции кортизола снижает выделение стимулирующих его АКТГ и кортиколиберина. Этот механизм поддерживает постоянный уровень секреции кортизола. Но при депрессии он нарушен. В результате секреция кортизола постоянно повышена. При этом продукция АКТГ остается в пределах нормы. Постоянно повышенный уровень кортизола оказывает токсическое действие на нервную ткань, что, возможно, и ведет к депрессии. Утверждать это решительно нельзя, потому что аналогичное нарушение отрицательной обратной связи наблюдается и при ряде других расстройств психики.
Помимо нарушений гипофиз-адреналовой системы, у депрессивных больных обнаружены нарушения и других гормональных систем.
Тем не менее какой-то один механизм, не говоря об одном «гормоне депрессии», выделить пока что нельзя.
Гормоны ослабляют депрессию!
Хорошая новость! Если гормональные механизмы развития депрессивных расстройств, за исключением общего положения «стресс – основной патогенетический фактор депрессии», неясны, то гормоны, ослабляющие это состояние и препятствующее его возникновению, известны.
Гонадолиберин – естественный антидепрессант
Гонадолиберин – центральный гормон половой системы. Он выделяется в гипоталамусе и через гипофиз стимулирует продукцию периферических половых гормонов (эстрадиола у женщин и тестостерона у мужчин) и созревание половых клеток в гонадах (половых органах).
Кроме того, гонадолиберин стимулирует половое поведение, в частности, интерес мужчин и женщин друг к другу. Но и это еще не все! Как выяснилось сравнительно недавно, гонадолиберин обладает отчетливым антидепрессивным действием. Подобный эффект был выявлен и в клинических условиях, и в экспериментах на животных. Снижение секреции этого гормона приводит к депрессии, а увеличение – улучшает настроение испытуемых и больных.
Секреция гонадолиберина зависит от многих факторов. Один из них – освещенность: при повышении, точнее, увеличении количества света, попадающего на сетчатку глаза, происходит рост секреции гонадолиберина, при снижении – наоборот.
Именно с изменением продукции гонадолиберина связаны сезонные колебания настроения. Осенняя депрессия знакома всем жителям средних и высоких широт. Для улучшения самочувствия в это время года надо больше бывать на солнце. Повышенная освещенность в холодный период поднимает нам настроение, поэтому снежные зимы переносятся значительно легче.
Весной же, когда световой день стремительно увеличивается, растет и продукция гонадолиберина. Это активизирует половое поведение. Девушки начинают вовсю прихорашиваться, чтобы понравиться мужчинам. Те в свою очередь проявляют повышенный интерес к представительницам слабого пола, им кажутся привлекательными все женщины вокруг – не только те, что красивы.
Отметим, что рост полового влечения возможен только на фоне хорошего настроения, а отнюдь не при депрессивном и субдепрессивном состоянии. За позитив отвечает все тот же гонадолиберин.
Эндогенные опиаты
Еще одна гормональная система, которая противодействует формированию депрессии, – система эндогенных опиатов, которые индуцируют эйфорическое состояние, поэтому повышение их синтеза и секреции эффективно для подъема настроения. Простейший способ увеличить концентрацию опиатов в организме – вызвать легкий стресс. Например, сходить в баню или попросту побегать. Игровое поведение человека и животных одной из целей имеет повышение секреции эндогенных опиатов.
Биологический смысл депрессивных состояний
Депрессивные состояния не являются абсолютным злом. Если биологическое значение тревоги очевидно (беспечные особи долго не живут), то депрессию часто считают болезненным состоянием, которое надо подавлять во всех его проявлениях. Это неправильно.
Депрессивные состояние – гипертрофированное проявление реакции затаивания. Во-первых, это одна из двух стратегий поведения в стрессорной ситуации, которая часто бывает оптимальной. Во-вторых, субдепрессивные состояния благоприятствуют интеллектуальной деятельности.
Психологи провели эксперимент.
Испытуемых приводили в хорошее и плохое настроение, показывая различные фильмы. Затем обеим группам предлагали всевозможные тесты. Те люди, которые пребывали в плохом расположении духа, реже верили непроверенным утверждениям. Также эта группа была менее склонна к принятию быстрых решений и допускала меньше промахов в описании событий, произошедших в их присутствии ранее. Испытуемым предлагали выбор: 10 долларов сейчас либо 30 долларов, но через месяц. Люди, пребывавшие в добром расположении духа, предпочитали получить деньги немедленно, те, кто видел все в скверном свете, – позже.
Полученные данные указывают на то, что хорошее настроение улучшает взаимодействие с другими людьми, но плохое вызывает более внимательное и осторожное восприятие окружающего мира.
Для людей характерно чувство ложной уникальности.
Когда любой группе молодых испытуемых предлагают оценить свой интеллект, привлекательность и жизненные перспективы, то средние значения самооценки значительно превышают средние значения, полученные при помощи сторонних наблюдателей, и средние значения больших массивов информации.
Например, ответы на вопрос «Как вы оцениваете свой интеллект?» колеблются между «довольно высоким» и «весьма высоким». Тестирование же показывает, что по группе значение интеллекта среднее. При ответе на вопрос «На какую зарплату вы рассчитываете после окончания университета?» 80 % испытуемых указывают диапазон зарплат, который имеет только 20 % работающих, а 5 % претендуют на зарплату, которой вообще не бывает в данной отрасли.
Оказалось, что тестируемые с плохим настроением значительно реалистичнее оценивают себя, свои возможности и отношение к себе окружающих. Более того, когда их просили определить, есть ли зависимость между нажатием на кнопку и включением лампочки, они очень точно определяли степень своего контроля ситуации. В то же время испытуемые с хорошим настроением значительно преувеличивали собственные возможности управлять лампочкой.
Этот феномен назван депрессивным реализмом. Приведенные экспериментальные данные еще раз подтверждают адаптивное значение плохого настроения, т.е. субдепрессивного состояния. Трезвый взгляд на жизнь очень полезен.
Депрессия как болезнь представляет собой чрезмерное развитие нормального аффективного состояния человека, которое, будучи умеренным и возникающим лишь периодически, имеет большое приспособительное значение. ■
___________________________________
[1]Жуков Д.А. Неконтролируемый стресс и выученная беспомощность // Секретарь-референт. 2019. № 7. С. 93–103.