Синдром длительного сдавления
Синдром длительного сдавления (СДС, краш-синдром, травматический токсикоз, синдром раздавливания, синдром позиционного сдавления, миоренальный синдром) – специфический вариант травмы, связанный с массивным длительным раздавливанием мягких тканей или сдавлением магистральных сосудистых стволов конечностей, встречающийся в 20-30 % случаев при аварийных разрушениях зданий, обвалах, землетрясений и т.д. Он относится к числу тяжелых травм, лечение которого представляет значительные сложности. Как правило для развития СДС требуется минимум 1 час нарушения кровоснабжения в конечности.
Необходимо понимать, что краш-синдром развивается, в первую очередь, из-за восстановления кровотока в конечности. Результатом длительного сдавления конечностей является возникновение ишемии всей конечности или ее сегмента в сочетании с венозным застоем. Травмируются также нервные стволы. Происходит механическое разрушение ткани с образованием большого количества токсических продуктов, прежде всего миоглобина. Миоглобинемия и миоглобинурия – основные факторы, определяющие тяжесть токсикоза у пострадавших с СДС. Сочетание артериальной недостаточности и венозного застоя усугубляет тяжесть ишемии конечностей. Развивается метаболический ацидоз, который в сочетании с поступившим в кровеносное русло миоглобином приводит к блокаде канальцев почек, нарушая их реабсорбционную способность. Внутрисосудистое свертывание крови блокирует фильтрацию. Токсемию усугубляют также поступающие из поврежденных мышц гистамин, продукты распада белков, адениловая кислота, креатинин, фосфор и др. Самое тяжелое осложнение, наблюдаемое при синдроме длительного сдавления, - острая почечная недостаточность, по-разному проявляющая себя на этапах развития заболевания.
Клинические формы развития синдрома длительного сдавления классифицируют в зависимости от продолжительности сдавления конечности: легкая – сдавление до 4 часов; средняя – до 6 часов; тяжелая – до 8 часов; крайне тяжелая – сдавление в течение 8 и более часов, или сдавление двух и более конечностей, особенно нижних. Наибольшее значение в определении тяжести клинических проявлений синдрома длительного сдавления имеют: степень сдавления, длительность сдавления, площадь поражения, наличие сопутствующих повреждений внутренних органов, костей, кровеносных сосудов. Сочетание даже небольшого по продолжительности сдавления конечностей с любой другой травмой (переломы костей, черепно-мозговая травма, разрывы внутренних органов) резко утяжеляет течение заболевания и ухудшает прогноз.
При освобождении из-под завала один из них освобождает конечность от сдавления, начиная от центра к периферии, чтобы предупредить возникновение турникетного шока (синдром включения), другой одновременно в том же направлении бинтует конечность эластичным бинтом, умеренно сдавливая мягкие ткани — это значительно уменьшает приток венозной крови и предупреждает нарастание отека конечности. После извлечения из-под завала медицинские работники оказывают симптоматическую помощь, производят транспортную иммобилизацию, и больного транспортируют в стационар. По возможности на этапе эвакуации производится охлаждение пораженной конечности всеми доступными средствами.
Одной из наиболее приоритетных задач является инфузионная терапия, цель которой будет в разбавлении токсических факторов, миоглобина и калия. Для этого как можно раньше необходимо установить ПВК или в/к доступ и начать массивную (минимум 2 л) инфузию сбалансированных кристаллоидов ДО извлечения конечности пострадавшего из ловушки. Безусловно с меньшей результативностью, но так же показаны оральные регидратирующие растворы в значительном объеме 200 мл/ч.
К наложению жгута выше уровня сдавления в настоящее время отношение сдержанное, тем более что отсутствие контроля за ним в процессе эвакуации может привести к необратимым изменениям в тканях и стать причиной последующей ампутации. Наложение жгута показано только в двух случаях: при явных признаках нежизнеспособности конечности и с целью остановки кровотечения при повреждении магистральной ар терии.