Так как есть много вопросов на эту тему, сделала несколько статей про гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ).
И первая статья о том, какие вообще существуют механизмы возникновения ГЭРБ.
Будет сложно и подробно.
Начнем.
Первое, что важно понимать, что такое в принципе рефлюкс.
Если брать классическое определение, то рефлюкс (лат. refluo — течь назад) — обратный ток содержимого полых органов по сравнению с нормальным его движением.
Касаемо желудка - это обратный заброс содержимого желудка в пищевод и полость рта.
В небольшом количестве такой заброс физиологичен, может возникать после приема пищи, не возникает во время сна, не вызывает симптомов.
А вот патологический рефлюкс, напротив, может возникать ночью, может вызывать повреждение пищевода, вызывает разнообразные неприятные симптомы.
И это как раз и называется гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
Каков ее механизм?
У нас есть повреждающие факторы, такие как наличие самого по себе рефлюкса, кислотность рефлюксата (рефлюксат - это то, что забрасывается обратно в пищевод), чувствительность пищевода к этому рефлюксату, и есть защитные факторы - кислотный клиренс пищевода, целостность слизистой оболочки.
Так вот, болезнь возникает, когда есть дисбаланс между повреждающими факторами и защитными факторами. То есть защитные факторы не справляются с тем, чтобы не допустить повреждения. И чем более частые эпизоды рефлюкса, чем выше кислотность рефлюксата, чем сильнее чувствительность пищевода, тем сильнее повреждение слизистой оболочки.
При этом воспаление пищевода (эзофагит) возникает не потому, что есть прямое химическое воздействие кислоты! Он возникает в результате воспаления, вызванного цитокинами, и это воспаление происходит глубоко в эпителии. В результате это воспаление, вызванное цитокинами, может также вызывать изменения проницаемости слизистой оболочки и чувствительности пищевода даже при отсутствии эзофагита.
Теперь для понимания патологического процесса сначала рассмотрим основной защитный механизм- антирефлюксный барьер.
Антирефлюксный барьер — это сложная структура, которая предотвращает рефлюкс желудочной жидкости в дистальный отдел пищевода в положении лежа, при резком повышении внутрибрюшного давления или при расслаблении нижнего пищеводного сфинктера (НПС), вызванном глотанием. Причем он реагирует на резкое повышение внутрибрюшного давления таким же резким сокращением.
Тут имеют значение три компонента.
Нижний пищеводный сфинктер - это кольцо мышц, которые держат нижнюю часть пищевода закрытой, чтобы пища и желудочная кислота не проникали обратно в пищевод. Его можно назвать внутренним пищеводным сфинктером.
Ножки диафрагмы, которые являются внешним сфинктером, усиливающим защиту.
И структура, в котором дистальная половина НПС (которая обычно находится внутри брюшной полости) входит в желудок под косым углом, называемым углом Гиса.
За счет всех этих структур пища не забрасывается обратно.
И все эти механизмы сильно взаимозависимы.
Они в том числе предотвращают рефлюкс, который может возникать во время вдоха и глотания, когда внутрибрюшное давление превышает давление в груди.
Антирефлюксный барьер является динамическим. Помимо предотвращения рефлюкса жидкости, он допускает выброс газа из желудка (т. е. отрыжку). Отрыжка происходит за счет механочувствительного ваговагального рефлекса, называемого транзиторной релаксацией (временным расслаблением) НПС, которая не только отключает антирефлюксный барьер, но и фактически способствует возникновению гастроэзофагеального рефлюкса, несмотря на лишь минимальную разницу давления между желудком и дистальным отделом пищевода.
Что представляет собой этот рефлекс?
Ваговагальный рефлекс активен во время рецептивного расслабления желудка в ответ на глотание пищи (до того, как она достигнет желудка). Когда пища попадает в желудок, «ваговагальный» рефлекс идет от желудка к мозгу, а затем обратно к желудку, вызывая активное расслабление гладкой мускулатуры стенки желудка.
С защитным механизмом и нормальной функцией разобрались.
А что же провоцирует ГЭРБ?
В первую очередь дисфункция антирефлюксного барьера.
Чаще всего причиной дисфункции являются пожилой возраст и абдоминальное ожирение, они же связаны с повышенной распространенностью грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, при которой рефлюкс есть практически всегда, и чем больше ее размер, тем с большей вероятностью будет эзофагит, и тем тяжелее он может быть.
Но не только в барьере может быть причина. Проблема может быть еще и в повышении кислотности в желудке, в самом рефлюксате -
если pH рефлюксата меньше двух и/или если в рефлюкса присутствует пепсин, или если присутствуют желчные кислоты, то степень повреждения больше.
А еще имеет значение нарушенный
эзофагеальный кислотный клиренс. Что это значит?
Случился рефлюкс, эта жидкость в пищеводе за счет перистальтики начинает опорожняться (выгоняться из пищевода), и разбавляется в пищеводе проглоченной слюной. Но если время клиренса (очищения пищевода от кислоты) удлиняется из-за нарушения опорожнения пищевода и нарушения слюноотделения, то пищевод может повреждаться.
Нарушение опорожнения пищевода может быть из-за:
⁃ нарушения моторики пищевода (в том числе из-за его воспаления)
⁃ горизонтального положения после еды
⁃ ре-рефлюкса (произошел заброс, содержимое вернулось обратно в желудок, и потом опять забросилось в пищевод с еще большим количеством кислоты)
Нарушение функции слюноотделения может быть из-за:
⁃ курения
⁃ ксеростомии (сухости полости рта, например, при некоторых ревматологических заболеваниях)
Мало слюны - кислота в пищеводе не разбавляется. К питанию, потреблению жидкости во время еды это не имеет отношения! Мало слюны должно быть на постоянной основе, не только во время еды!
И еще одна причина - гиперчувствительность пищевода.
То бишь у некоторых пациентов может быть незначительный рефлюкс, но при этом выраженные симптомы, и, наоборот, очень выраженный рефлюкс, воспаление пищевода, выраженное ожирение, но при этом жалоб нет. Давно выяснено, что есть слабая корреляция между субъективной тяжестью симптомов и объективной тяжестью повреждения слизистой оболочки. Более того, некоторые пациенты говорят о постоянной изжоге, которая не связана с каким-либо обнаруживаемым рефлюксом, это называется функциональной изжогой.
Какие еще могут быть причины развития рефлюкса?
▪️Ожирение — причем даже умеренное увеличение веса у женщин с нормальным весом было связано с обострением симптомов! И наибольшее значение имеет объем талии! То бишь абдоминальное ожирение! У женщин более 80, у мужчин более 100.
Как ожирение способствует рефлюксу? Есть значительная корреляция индекса массы тела и окружности талии с внутрижелудочным давлением и градиентом гастроэзофагеального давления, плюс могут быть проблемы с НПС и формироваться грыжа пищевода.
▪️Беременность и экзогенный эстроген — изжога возникает у 30–50 процентов беременных. Это связано с гормональными (эстроген и прогестерон снижают тонус НПС) и возможными механическими факторами (беременная матка повышает внутрибрюшное давление). Заместительная терапия эстрогенами у женщин в постменопаузе также, по-видимому, умеренно увеличивает риск изжоги.
▪️Диета и лекарства — Определенные продукты (жир, шоколад, перечная мята), кофеин, алкоголь, курение и некоторые лекарства (например, антихолинергические препараты, блокаторы кальциевых каналов, лекарства от эректильной дисфункции, трициклические антидепрессанты, опиоиды, теофиллин, диазепам, барбитураты) могут вызывать или усугублять рефлюкс, вызывая снижение тонуса НПС.
▪️Психосоциальные факторы — возникает обострение симптомов в периоды психологического стресса или проблемами со сном. А еще тяжесть симптомов зависит от сопутствующих психосоциальных заболеваний.
И тут есть важная психологическая проблема под названием сверхбдительность. Сверхбдительность — это механизм, который приводит к повышенной осведомленности и усилению ощущений. И эта повышенная осведомленность о симптомах может вызвать усвоенную реакцию страха, а это приводит к порочному циклу возбуждения автономной нервной системы, что приводит к бессознательному поведению, направленному на избегание симптома. Чем больше вы думаете о симптомах, тем ярче они могут проявиться.
▪️Helicobacter pylori — Связь между ГЭРБ и Helicobacter pylori сложна, и во многих случаях H. pylori может фактически защищать от ГЭРБ!
Про механизмы все, дальше поговорим про клинические проявления, диагностику и лечение.
