Некоторые медицинские проблемы являются интернациональными. Встречаются с достаточной частотой в разных странах мира. Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) - признана Всемирной организацией здравоохранения одним из самых распространённых сердечно-лёгочных заболеваний среди населения развитых стран.
ТЭЛА является потенциально опасным для жизни состоянием, при этом непосредственная угроза для жизни связана, в первую очередь, с нарушениями гемодинамики, развивающимся из-за обструкции тромбом легочного русла.
При данной патологии чаще развивается картина сердечного шока, острой дыхательной или коронарной недостаточности. Источником ТЭЛА наиболее часто являются тромбы, сформированные в глубоких венах голеней и пристеночные тромбы в ушке правого предсердия. Общеизвестны факторы, предрасполагающие к развитию тромбоза вен нижних конечностей. К ним относятся − длительный постельный режим (особенно с иммобилизацией нижних конечностей), хирургические операции (особенно ортопедические в области колена и бедра), тяжелые травмы, в том числе термоингаляционная травма, осложнения беременности, а также прием оральных контрацептивов.
Существует три первичных фактора, влияющих на формирование тромба. Они описаны немецким учёным Рудольфом Вирховым. Комбинация этих факторов названа триадой Вирхова, который в своём фундаментальном труде Gesammelte Abhandlungen zur Wissenschaftlichen Medicin в 1856 году впервые описал и объяснил эту цепочку из трёх событий и условий, которые должны произойти для возникновения тромбоза. Это − повреждение эндотелия, стаз или завихрения (турбулентность) кровотока и повышение свёртываемости крови (Virchow, R. Gesammelte Abhandlungen zur Wissenschaftlichen (electronic resource) / R. Virchow // Frankfurt A. M.: Meidinger Sohn & Comp. ‒ 1856).
Длительный постельный режим увеличивает вероятность тромбообразования в глубоких венах нижних конечностей. Причина - один (или сочетание) компонентов триады Вирхова. Выделяют факторы риска тромбоэмболии у оперированных больных, обусловленные возрастом пациента, самой операцией и состоянием больного. Факторы риска, обусловленные возрастом пациента:
- возраст пациента моложе 40 лет;
- возраст пациента от 40 до 60 лет;
- возраст пациента старше 60 лет.
Факторы риска, обусловленные операцией:
- оперативные вмешательства (не на органах грудной и брюшной полостей) продолжительностью менее 45 мин;
- неосложненные оперативные вмешательства продолжительностью менее 45 мин (аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия и др.);
- крупные оперативные вмешательства на органах грудной и брюшной полостей (холецистэктомия, осложненная аппендэктомия, ушивание перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, резекция кишки, ампутация матки, резекция или удаление яичника и др.);
- расширенные операции на органах грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства (экстирпация пищевода, гастрэктомия, панкреатэктомия, колонэктомия и др.), ортопедические и травматологические операции на крупных суставах и костях, ампутация бедра, эндоваскулярные вмешательства (баллонная дилятация артерий, имплантация стентов в сосуд, эндоваскулярная тромбэктомия и др.).
Факторы риска, обусловленные состоянием больного:
- висцеральные злокачественные новообразования, химиотерапия;
- тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе, варикозное расширение вен;
- паралич нижних конечностей, длительная иммобилизация больного; - гнойная инфекция;
- тромбофилии;
- сахарный диабет;
- ожирение II— III степени;
- прием эстрогенов;
- послеродовой период менее 6 недель;
- иммобилизация больного более 4 дней до операции;
- сердечная или легочная недостаточность II и выше стадии;
- курение.
В настоящем стандарте устанавливается следующая градация риска тромбоэмболии легочных артерий у оперируемых больных (связь степени риска и различных схем профилактики — уровень убедительности доказательства С). Низкая степень риска возникновения тромбоэмболии легочных артерий:
- неосложненные оперативные вмешательства продолжительностью менее 45 мин у пациентов моложе 40 лет при отсутствии факторов риска, обусловленных состоянием больного;
3 ГОСТ Р 56377—2015 - крупные оперативные вмешательства на органах грудной и брюшной полостей продолжительностью менее 45 мин у пациентов моложе 40 лет при отсутствии факторов риска, обусловленных состоянием больного;
- оперативные вмешательства (не на органах грудной и брюшной полостей) продолжительностью менее 45 мин у пациентов от 40 до 60 лет при отсутствии факторов риска, обусловленных состоянием больного.
Умеренная степень риска возникновения тромбоэмболии легочных артерий: - крупные оперативные вмешательства на органах грудной и брюшной полостей продолжительностью более 45 мин у пациентов до 60 лет при отсутствии факторов риска, обусловленных состоянием больного;
- оперативные вмешательства (не на органах грудной и брюшной полостей*) продолжительностью менее 45 мин у пациентов от 40 до 60 лет при наличии факторов риска, обусловленных состоянием больного;
- оперативные вмешательства (не на органах грудной и брюшной полостей) продолжительностью менее 45 мин у пациентов старше 60 лет при отсутствии факторов риска, обусловленных состоянием больного.
Высокая степень риска возникновения тромбоэмболии легочных артерий:
- крупные оперативные вмешательства на органах грудной, брюшной полостей продолжительностью более 45 мин у пациентов до 60 лет при наличии факторов риска, обусловленных состоянием больного;
- расширенные оперативные вмешательства на органах грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства у пациентов до 60 лет независимо от наличия или отсутствия факторов риска, обусловленных состоянием больного;
- крупные и расширенные оперативные вмешательства на органах грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства у пациентов старше 60 лет независимо от наличия или отсутствия факторов, обусловленных состоянием больного.
В настоящем стандарте устанавливается степень риска тромбоэмболии легочных артерий для пациентов с нехирургической патологией (связь с выбором той или иной тактики профилактики — уровень убедительности доказательства С):
а) пациенты стационаров старше 75 лет;
б) пациенты старше 40 лет при наличии следующих состояний: 1) острая сердечная недостаточность III— IV функционального класса по NYHA; 2) дыхательная недостаточность (требующая или не требующая искусственной вентиляции легких); 3) заболевания легких в стадии обострения; 4) злокачественные новообразования; 5) острые инфекционные заболевания, в том числе тяжелые инфекции и сепсис; 6) ревматические болезни; 7) острый ишемический инсульт; 8) острый инфаркт миокарда; 9) курение;
в) пациенты с ограниченной подвижностью вне зависимости от возраста при наличии следующих состояний: 1) острая сердечная недостаточность III— IV функционального класса по NYHA\ 2) дыхательная недостаточность (требующая или не требующая искусственной вентиляции легких); 3) заболевания легких в стадии обострения; 4) злокачественные новообразования; 5) острые инфекционные заболевания, в том числе тяжелые инфекции и сепсис; 6) ревматические болезни; 7) острый ишемический инсульт; 8) острый инфаркт миокарда; 9) венозные тромбозы и эмболии в анамнезе; 10) курение. 4 ГОСТ Р 56377—2015 Отдельно стоит проблема венозных тромбозов у больных с эритремией во время лечебного кровопускания, нередко осложняющегося развитием тромбоэмболии легочной артерии.
Продолжение следует