1 подписчик

Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области:

3 октября 20243 окт 2024

31 мин

Оглавление

Актуальность и Этимология
Классификация острых одонтогенных заболеваний
Осложнения

Актуальность и Этимология

Гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) челюстно-лицевой области представляют собой одно из наиболее актуальных направлений в области челюстно-лицевой хирургии. Хирургические инфекции этой зоны, как правило, проявляются через гнойные процессы, которые не теряют своей значимости на протяжении многих лет и остаются в центре внимания специалистов.

Современные реалии показывают, что ГВЗ челюстно-лицевой области всё чаще имеют комбинированный характер. Это означает, что они могут требовать комплексного подхода, выходящего за рамки квалификации только челюстно-лицевых хирургов. Включение в процесс лечения общих хирургов, специалистов по гнойным инфекциям, нейрохирургов, офтальмологов и ЛОР-врачей становится необходимостью.

Классификация острых одонтогенных заболеваний

По классификации, предложенной ЦНИГИС Минздрава СССР, выделяются несколько групп острых одонтогенных воспалений:

С преимущественным поражением костных структур челюсти: Острый и обострившийся хронический периодонтит.
Острый одонтогенный остеомиелит.
С поражением околочелюстных мягких тканей:Острый одонтогенный периостит.
Острый перикоронарит.
Одонтогенный абсцесс.
Одонтогенная флегмона.
Одонтогенный воспалительный инфильтрат.
С поражением регионарного лимфатического аппарата:Острый одонтогенный лимфаденит (серозный, гнойный).
Одонтогенная аденофлегмона.

Осложнения

Помимо непосредственно воспалительных процессов, существуют и более серьезные осложнения, которые могут возникнуть при одонтогенных заболеваниях. К ним относятся:

Медиастинит.
Тромбофлебит лицевых вен и синусов твердой мозговой оболочки.
Менингит, менингоэнцефалит и абсцесс головного мозга.
Сепсис.

Этиология

Характерной чертой гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области является их полиэтиологичность. Основную роль в развитии острых одонтогенных ГВЗ играют условно-патогенные микроорганизмы, присущие постоянной аэробной и анаэробной микрофлоре полости рта.

Видовой состав микрофлоры определяется:

Механизмом распространения инфекции.
Характером повреждения тканей.
Степенью выраженности интоксикации.
Особенностями клинического течения и проявления ГВЗ.

Эти данные помогают медицинским специалистам эффективнее подходить к диагностике и лечению, а также предупреждать возможные осложнения.

Классификация воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области можно классифицировать по нескольким критериям, что позволяет более эффективно подходить к диагностике и лечению.

1. Этимология заболеваний

Одонтогенные: Возникают в результате осложнений стоматологических заболеваний. Примеры: Периодонтит, перикоронарит, остеомиелит.
Неодонтогенные: Связаны с другими факторами, такими как инфекции или травмы. Примеры: Артрит височно-нижнечелюстного сустава, околоушной сиалоаденит, рожистое воспаление.

2. Нозологическая форма

Специфические заболевания: Уникальные патологии, имеющие свои признаки и особенности. Примеры: Сибирская язва, гранулематоз Вегенера, актиномикоз, туберкулез, сифилис.
Осложненные формы: Заболевания, которые могут приводить к серьезным последствиям. Примеры: Флегмона, абсцесс, тромбофлебит вен лица и шеи, сепсис, медиастинит, менингит.

3. Характер течения заболевания

Острые формы: Быстро развивающиеся состояния. Примеры: Острый остеомиелит, острый арахноидит, острый перикоронарит.
Хронические формы: Представляют собой длительные процессы с персистирующими симптомами. Примеры: Хронический периодонтит, хронический синусит, хронический гранулирующий.
Обострения хронических заболеваний: Состояния, когда хроническое заболевание резко обостряется. Примеры: Хроническое состояниe с обострением периодонтита или синусита.

4. Характер воспаления

Серозные: Легкие формы воспаления с минимальной эксудацией.
Гнойные: Так называемые "гнойные воспаления" с выраженным экссудатом.
Фиброзные: Воспалительные процессы, сопровождающиеся образованием фиброзной ткани.

Общее течение

Заболевания челюстно-лицевой области могут иметь различные подтипы:

Острый катаральный: Острое проявление воспаления с выраженными симптомами.
Хронический катаральный: Долговременные рецидивирующие формы воспаления.
Хронический в обострении: Хроническая форма, которая периодически обостряется, принося дискомфорт и новые симптомы.
Полипозный: Образование полипов в результате хронического воспаления.

Эта классификация помогает не только в диагностики, но и позволяет врачам предлагать более целенаправленные и эффективные методы лечения, учитывая специфику каждой формы заболевания.

Этиология воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области

Воспалительные процессы в челюстно-лицевой области могут возникать по разным причинам, в зависимости от локализации первичных очагов микробной активности. К основным типам инфекционно-воспалительных процессов относятся:

Одонтогенные: Инфекции, исходящие из зубных структур.
Соматогенные: Инфекции, возникающие в результате заболеваний других органов.
Тонзиллогенные: Связаны с заболеваниями миндалин и горла.
Риногенные: Связаны с инфекциями, стартующими в области носа.
Дерматогенные: Происходят из воспалительных процессов кожи.

По данным многочисленных исследования, микрофлора очагов одонтогенной инфекции чаще всего представлена стафилококками (Staphylococcus aureus, Staphylococcus albus, Staphylococcus epidermidis) и стрептококками (Streptococcus mutans, группы D, F и G). Нередки случаи формирования ассоциаций, например, стафилококка с стрептококком или грамотрицательными палочками.

Изменения в понимании этиологии

В 70-е годы доминировало мнение о том, что основными возбудителями гнойно-воспалительных процессов в челюстно-лицевой области являются золотистый и белый стафилококки, стрептококки, а также различные палочковидные формы, иногда в сочетании с гнилостными бактериями. Это мнение основывалось на результатах микробиологических исследований, где применялись технические методы забора и культивирования аэробной микрофлоры.

Неэффективное лечение тяжелых форм ГВЗ объяснялось возникновением устойчивых к антибиотикам штаммов, включая бактероиды, фузобактерии, пептококки и другие анаэробные микроорганизмы. Исследования 80-90-х годов с использованием строгой анаэробной техники окончательно подтвердили, что облигатно анаэробные неспорообразующие микроорганизмы являются преобладающими в этиологической структуре ГВЗ.

Патогенез

Одонтогенная микрофлора из полости зуба может распространяться через корневой канал в околоверхушечный периодонт и далее в костномозговые пространства альвеолярного отростка. Этот путь инфицирования наблюдается в 98% случаев всех ГВЗ челюстно-лицевой области. Только в 29% случаев причиной становится неодонтогенная инфекция, когда микрофлора проникает в ЧЛО гематогенным или лимфогенным путём.

Теории возникновения одонтогенного остеомиелита

Эмболическая теория: Объясняет воспаление в кости как результат эмболического переноса инфекции в капилляры.
Аллергическая теория: Определяет роль сенсибилизации организма в патогенезе остеомиелита, что связано с воздействием токсинов и продуктов распада на периапикальные ткани зуба, вызывая аллергическое воспаление.
Рефлекторная теория: Основывается на значении нервной системы в развитии остеомиелита, где длительное раздражение периферических нервов может вызывать сосудистые расстройства в челюсти.

Клеточный уровень воспалительного процесса

На клеточном уровне воспалительный процесс начинается с первичного повреждения тканей. Это ведёт к образованию и накоплению медиаторов воспаления:

Клеточные медиаторы: Биогенные амины (гистамин, серотонин).
Лизосомальные ферменты. Лейкоцитарные факторы (катионные белки, монокины, лимфокины). Продукты метаболизма арахидоновой кислоты (простациклины, лейкотриены и др.).
Плазменные медиаторы: Калликреины, кинины (брадикинин и другие).
Компоненты системы комплемента.

Эти сложные взаимодействия между микроорганизмами и реакциями организма создают сложный патогенез гнойно-воспалительных заболеваний, подчеркивая важность междисциплинарного подхода к их диагностике и лечению.

Патогенез воспалительного процесса: морфологический и системный уровни

Изменения в системе гемостаза

Повышение свёртываемости крови:Это приводит к образованию тромбов, что нарушает нормальный кровоток.
Снижение антитромбиной активности:Уменьшение активности антитромбина усиливает свёртываемость крови и повышает вероятность тромбообразования.
Качественные изменения фибриногена:Фибриноген превращается в фибрин и фибриноиды, что приводит к внутрисосудистому свёртыванию и повышению риска закупорки прекапилляров и капилляров.
Нарушение микроциркуляции:В результате указанных изменений нарушается микроциркуляция крови, что ведет к некротическому воспалению.

Патогенез воспалительного процесса

Сосудистая реакция: Развитие воспалительной гиперемии, приводящее к увеличению кровотока в пораженной области.
Повышение проницаемости сосудов: Это вызывает экссудацию и приводит к выходу плазматических белков в ткань, формируя экссудат.
Формирование воспалительного отёка: Результат экссудации, проявляющийся отёком и увеличением объёма тканей.
Активация и миграция лейкоцитов: В области воспаления происходит активация лейкоцитов, которые мигрируют к очагу воспаления для участия в иммунном ответе.
Пролиферация и регенерация тканей: Образование новых клеток и восстановление повреждённых тканей.

Механизмы нарушения микроциркуляции в костной ткани (по М. М. Соловьеву, 1985)

Тромбоз артерий: Приводит к уменьшению кровоснабжения и питательных веществ в костной ткани.
Сдавление вен экссудатом: Ограничивает венозный отток и нарушает баланс жидкости.
Тромбоз вен: Ухудшает венозный отток, что может привести к неются возникальности.
Сдавление капилляров: Отёк тканей и экссудат сдавливают капилляры, что ещё больше нарушает микроциркуляцию.
Нарушение проницаемости сосудов: В условиях воспаления происходит изменение проницаемости стенок сосудов, что приводит к утечке жидкости и экссудата в окружающие ткани.
Сдавление посткапилляров и капилляров: Суммарное воздействие этих факторов ведёт к ишемии и некрозу тканей, что усугубляет клиническую картину заболевания.

Перикоронарит

Перикоронарит — это воспалительный процесс, который возникает в ретромолярном пространстве, чаще всего при затруднённом прорезывании зуба мудрости.

Классификация перикоронарита

Перикоронариты различают по течению:

Острый.
Хронический.

Клиническая картина

Симптомы:

Боль в области затруднённого прорезывания зуба.
Припухлость мягких тканей вокруг зуба.
Возможное наличие гнойного экссудата из поддесневого пространства.
Ограничение открывания рта.
Местные и общие симптомы: повышение температуры, головная боль, недомогание.

Рентгенологическая картина перикоронарита

На рентгенограммах могут наблюдаться:

Изменения в пределах зачатка зуба.
Увеличение перикеологических пространств.
Возможное наличие одонтогенного 奥мы.

Острый периостит челюстей

Острый периостит представляет собой острое гнойное воспаление надкостницы, чаще всего в области альвеолярного отростка.

Этиология

По данным исследований:

Частота развития периостита при одонтогенной инфекции составляет 20-40%.
Основная микрофлора включает облигатные анаэробы (65%) и микроаэрофильные стрептококки (35%).
Ведущая роль отводится видам рода Bacteroides.

Острый периостит может возникнуть:

В результате обострения хронического периодонтита (74-78% случаев).
Как осложнение острого периодонтита (5-8%), нагноения кист челюстей или травматического удаления зуба.

Клинические проявления

Симптомы:

Интенсивная боль в области причинного зуба.
Припухлость мягких тканей через 2-3 дня после начала боли.
Общие следующие симптомы: головная боль, недомогание, ухудшение сна.

Лабораторные данные

Увеличение лейкоцитов: 10,0-12,0×10⁹/л.
Нейтрофилёз: 70-78%.
СОЭ может быть нормальным или увеличиваться до 15-20 мм/ч.

Рентгенологическая картина

На рентгенограммах изменения в костной ткани могут отсутствовать на начальных стадиях воспалительного процесса.

Острый одонтогенный остеомиелит челюстей

Общая информация

Острый одонтогенный остеомиелит — это наиболее частая форма гнойных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Это инфекционный процесс, который затрагивает костную ткань челюсти, имеющий гнойно-некротический характер.

Эпидемиология

Чаще встречается у лиц в возрасте 18-45 лет, но может наблюдаться и у пожилых людей.
Существует острая, подострая и хроническая форма заболевания.

Классификация по локализации

Ограниченное поражение: Влияет на альвеолярный отросток или тело челюсти в области 3-4 зубов.
Диффузное поражение: Затрагивает части, половину или всю челюсть.

Клиническое течение

Клинические проявления зависят от:

Видового состава и вирулентности микрофлоры.
Иммунологической реактивности организма.
Локализации, стадии и распространенности воспалительного процесса.

Типы воспалительных реакций:

Нормергическая: Умеренное воспаление.
Гиперергическая: Усиленная реакция.
Гипергическая: Тяжелая, патологическая реакция.

Общее состояние пациентов может варьироваться от легкого до тяжелого.

Анатомо-топографические особенности

Верхняя челюсть: Имеет тонкую и перфорированную компактную пластинку с низким содержанием губчатого вещества.
Это способствует быстрому распространению гноя под надкостницу и слизистую оболочку.
Часто имеет ограниченный характер поражения, аккумулируется поднадкостничный абсцесс.
Бывает легче и позволяет амбулаторное лечение.
Нижняя челюсть: Строение более массивное, что может привести к более тяжелому течению заболевания и сложным клиническим проявлениям.
Общая информация

Острый одонтогенный остеомиелит характеризуется инфекционным воспалительным процессом в костной ткани челюсти и может иметь тяжелое течение. При диффузном поражении верхней челюсти часто возникают серьезные осложнения.

Осложнения

Одонтогенный верхнечелюстной синусит: Часто сопровождает остеомиелит при распространении инфекции в верхней челюсти.
Тромбофлебит вен: Ветви лицевой вены могут быть вовлечены в воспалительный процесс.
Флегмоны: Могут развиваться в подглазничной, щёчной областях, крылонёбной ямке, орбите, подвисочном пространстве и височной области.

Лечение этих осложнений требует стационарного подхода.

Клиническая картина

Острый одонтогенный остеомиелит проявляется более выраженными симптомами по сравнению с острым гнойным периоститом.

Основные жалобы:

Общая слабость.
Повышение температуры тела.
Головная боль.
Плохое самочувствие.
Нарушение сна.
Снижение аппетита.

Общее состояние:

Чаще средней тяжести, может варьироваться от удовлетворительного до тяжелого в зависимости от распространённости воспалительного процесса и иммунной реактивности организма.

Температура тела:

При ограниченных остеомиелитах: может быть субфебрильной, достигая 38.5°C в первые три дня.
При диффузном поражении: температура повышается до 39-40°C, часто с ознобом и повышенным потоотделением.

Лабораторные изменения

Общий анализ крови:Лейкоцитоз: 10-20×10⁹/л с увеличением палочкоядерных нейтрофилов до 15-18% и юных форм 3-5%.
Уменьшение числа эозинофилов и лимфоцитов.
Сыворотка крови:Увеличение С-реактивного белка.
Изменение соотношения альбуминов и глобулинов.
СОЭ:Увеличивается до 10-15 мм/ч, затем до 30-40 мм/ч.
Моча:Обнаружение белка (от следов до 0,035 г/л).
Лейкоциты до 20-25 в поле зрения.

Клинические проявления

Больные жалуются на постоянные сильные боли и припухлость в области челюсти, соответствующей причинному зубу.
Боль может иррадиировать в ухо, висок, половину лица и затылок.
При локализации воспаления в области прикрепления жевательных мышц возникает ограничение открывания рта и сопутствующая боль.
При вовлечении нижнего альвеолярного нерва наблюдается гипостезия нижней губы и подбородка (симптом Венсана).

Хроническая стадия одонтогенного остеомиелита нижней челюсти

Хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти проявляется различными клиническими признаками и может усложняться образованием свищей, грануляций, а также секвестров.

Клинические проявления

Свищи и грануляции:Образование свищей на альвеолярном отростке нижней челюсти.
Формирование грануляционной ткани.
Деформация:Явное изменение формы тела нижней челюсти.
Возможное наличие обширного секвестра альвеолярного отростка с зубами, удаленного при секвестрэктомии.

Верхнечелюстной синусит — это воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, часто связанное с другими стоматологическими или медицинскими состояниями.

Этиология

Верхнечелюстной синусит может иметь многофакторное происхождение. Основные этиологические факторы:

Одонтогенный: Обострение воспалительного процесса из-за заболеваний зубов, особенно при наличии воспалительных процессов в верхних корнях.
Травматический: Результат травм, повреждающих область верхнечелюстной пазухи.
Риногенный: Воспаление, вызванное инфекциями верхних дыхательных путей.
Гематогенный: Распространение инфекции через кровоток.
Вазомоторный: Связан с нарушением сосудистого тонуса, что может влиять на состояние слизистых оболочек.

Аллергический: Воспалительная реакция на аллергены, что приводит к отеку и воспалению.

Одонтогенный верхнечелюстной синусит

Верхнечелюстной синусит может быть односторонним и двусторонним и классифицируется на:

Острый: Катаральный
Гнойный
Хронический:
Экссудативный Катаральный
Серозный
Гнойный

Продуктивный - Пристеночно-гиперпластический
Полипозный
Кистозный

Неодонтогенная этиология: Фурункул и Карбункул

Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и соединительной ткани, вызванное патогенными стафилококками. Началом может служить острый фолликулит.

Распространенность:

Возбудитель: 90-95% случаев — стафилококки (90% — золотистый, 10% — белый).

Характеристики:

Фурункул может проявляться на различных участках лица, таких как шея, область надбровий, губ и подбородка.
Самопроизвольный прорыв фурункула приводит к образованию некротической ткани и гнойного струпа.

Одонтогенные флегмоны

Флегмона — острый гнойный воспалительный процесс, не ограниченный от окружающих тканей. В 90% случаев имеет одонтогенное происхождение, а в 10% — другого.

Классификация:

Поверхностные флегмоны: Поражение подкожной клетчатки или расположенных поверхностно клетчаточных пространств.
Глубокие флегмоны: Затрагивают межфасциальную, межмышечную клетчатку или глубокие клетчаточные пространства.
Классификация абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области по топографо-анатомическим принципам

I. Верхняя зона лица

Поверхностные:Лобная область
Височная область (подкожная клетчатка)
Глубокие:Височная область (плоскостные, межапоневротические и подмышечные пространства)

II. Средняя зона

Поверхностные: Век
Подглазничная область
Скуловая область
Щёчная область
Глубокие: Полость (околоорбитальные и перепёкосовые пространства)
Крыло-небная ямка
Подвисочное пространство

III. Нижняя зона

Поверхностные: Верхняя губа
Нижняя губа
Подбородочная область
Глубокие: Крыловидно-челюстное пространство
Окологлоточное пространство

IV. Боковой отдел лица

Поверхностные: Околоушно-жевательная область
Позадичелюстная область
Глубокие: Околоушная область
Полкевательное пространство

V. Органы и ткани полости рта

Подналкостничные абсцессы челюстей (переходная складка)
Мягкое и твёрдое небо
Язык: Тело
Корень
Подъязычная область: Подъязычный валик
Челюстно-язычный желобок
Дно полости рта: Налаконтрные
Помнафрагмальные

VI. Шея

Поверхностные: Подподбородочная область
Поднижнечелюстная область
Грудино-ключично-сосцевидная область
Глубокие: Область сосудистого нервного пучка

VII. Двух и более областей или клетчаточных пространств

Полифлегмона (распространённый процесс, охватывающий несколько анатомических зон)

Поверхностные и глубокие флегмоны челюстно-лицевой области

Поверхностные флегмоны

Клинические проявления: Боль и припухлость в области воспаления.
Повышение температуры тела до 38,5°C.
Общая слабость, нарушение сна и аппетита.
Асимметрия лица за счёт припухлости.
Осмотр и пальпация: Определяется диффузный болезненный инфильтрат, покрытый гиперемированной, напряжённой, лоснящейся кожей, не собирающейся в складку.
Место инфильтрации может проявлять флюктуацию; окружность — коллатеральный воспалительный отёк.
Локализации: Подглазничная область.
Щечная область.
Поднижнечелюстная область.
Флегмона век: Сужение глазной щели или полное закрытие, нарушение бинокулярного зрения.
Отёк и инфильтрация век, гиперемия и отёк конъюнктивы, гноетечение.

Глубокие флегмоны

Клинические проявления: Отсутствие выраженных внешних клинических проявлений или они минимальны.
Изменения контуров кожи могут свидетельствовать о глубоком воспалительном процессе.
Диагностика: Доклиническая диагностика глубоких флегмон ЧЛО затруднена.
Чаще всего обнаруживается расхождение между диагнозом направления и окончательным диагнозом в стационаре.

Флегмоны височной области

Границы: Верхняя и задняя: височная линия.
Нижняя: подвисочный гребень основной кости.
Передняя: скуловая и лобная кости.
Внутренняя: височная площадка, образованная височной, теменной и основной костями.
Наружная: скуловая дуга.
Структура: Височная область делится на поверхностный, средний и глубокий отделы, разделенные фасциями.
Глубокая фасция состоит из двух листков: наружный прикрепляется к краю скуловой дуги, а внутренний — к височной.
Межапоневротическое височное пространство: Заполнено клетчаткой и находится между поверхностным и глубоким листами фасции.

Флегмоны глазницы

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции: В области верхних и нижних зубов могут возникнуть интраорбитальные инфекции.
Тромбофлебит угловой вены (v. angularis).
Вторичное поражение: Распространение интраорбитального воспалительного процесса из верхнечелюстной пазухи, решетчатой кости, подвисочной и крылонебной ямок, подглазничной области и век.

Клинические проявления

Жалобы пациентов: Сильная боль в области глаза.
Головная боль.
Нарушение зрения.
Объективные признаки: Отёк век и конъюнктивы глазного яблока (хемоз).
Экзофтальм (выбухание глаза).
Сужение глазной щели.
Ограничение движений глазного яблока.
Боль при нажатии на глазное яблоко через веки.
Снижение зрения вплоть до полной потери.

Пути распространения инфекции

Венозные синусы твердой мозговой оболочки и оболочки головного мозга.
Инфекция может распространяться на головной мозг, подвисочную, крылонебную ямки и кости основания черепа.

Флегмоны в различных областях челюстно-лицевой области

Флегмона височной ямки.
Флегмона подвисочной ямки.
Флегмона крыловидно-челюстного пространства.
Флегмона корня языка.
Флегмона окологлоточного пространства.
Флегмона поджевательного пространства.
Паратонзиллярный абсцесс.
Флегмона височной области (поверхностная).

Границы подвисочной ямки и возможные пути распространения инфекции

Границы:Ala major ossis sphenoidalis.
Cris infratemporalis.
Lamina lateralis processus pterygoidei.
Tuber maxillae.
Zygomaticum.
Пути распространения: Клетчаточные пространства височной области.
Околоушно-жевательная область.
Крыловидно-челюстное пространство.
Клиновидная кость.
Оболочки головного мозга.
Окологлоточное пространство.
Флегмоны окологлоточного пространства

Клинические признаки

Ограниченное открывание рта: Резко болезненное открывание рта (5-10 мм) из-за воспалительной контрактуры.
Боли при глотании.
Отсутствие асимметрии лица: Отсутствие выраженной асимметрии, но возможна парестезия нижней губы и подбородка (симптом Венсана).
Объективные данные: Гиперемия, отёчность и инфильтрация крыловидно-челюстной складки на стороне поражения.
Воспалительный процесс может также затрагивать мягкое небо.

Анатомия окологлоточного пространства

Структура: Окологлоточное пространство (spatium peripharyngeum) находится сзади и сбоку от глотки, делится на боковой (spatium lateropharyngeum) и задний отдел (spatium retropharyngeum).
Пути распространения инфекции: Во влагалище сосудисто-нервного пучка и далее в переднее средостение.
Вдоль боковой и задней стенок глотки в заднее средостение.
В ткани дна полости рта, корня языка, подъязычную и поднижнечелюстную области.

Флегмоны околоушно-жевательной области

Клинические проявления

Развитие разлитого гнойного воспаления клетчатки в области слюнной железы (glandula parotidea) и жевательной мышцы (m. masseter).

Топографическая анатомия

Структура области: Кожа с подкожной клетчаткой.
Фасция околоушной железы (fascia parotidea) и фасция жевательной мышцы (fascia masseterica).

Границы: Передняя — передний край жевательной мышцы.
Задняя — линия от сосцевидного отростка к углу нижней челюсти.
Верхняя — скуловая дуга и часть височной кости.
Нижняя — нижний край тела нижней челюсти.
Локализация гнойно-воспалительного процесса: Подкожножировая клетчатка.
Подфасциальное пространство.
Подмышечное пространство.
Клетчатка позадичелостной ямки.

Основные источники инфекции

Первичное инфицирование: Одонтогенные инфекции (например, из области больших коренных зубов верхней челюсти).
Инфицированные раны околоушной области.
Вторичное инфицирование: Распространение из околоушной слюнной железы, височной области, подвисочного и поджевательного пространств.
Может возникать при поражении лимфатических узлов (ложный паротит Герценберга).

Флегмона поджевательного клетчаточного пространства

Основные характеристики

Причины: Развивается в основном первично из-за одонтогенной инфекции в области нижних моляров, особенно при затруднённом прорезывании зуба мудрости.
Реже возникает вторично из околоушной и щёчной областей, а также из подвисочного пространства.
Клинические проявления: Жалобы: Припухлость и умеренные боли в околоушно-жевательной области, усиливающиеся при открывании рта.
Ограниченное открывание рта: Боль при открывании рта с первого дня заболевания, возможно полное сведение челюсти (воспалительная контрактура II ст.).
Асимметрия лица: Умеренная асимметрия из-за воспалительного, болезненного инфильтрата под жевательной мышцей и отёка.
Регионарный лимфаденит: Возможно увеличение лимфатических узлов в области шеи.
Объективные данные: При попытке открыть рот нижняя челюсть смещается в больную сторону.
В полости рта: отёчная, гиперемированная слизистая оболочка в области переходной складки от причинного зуба.
Воспалительный процесс может распространяться на ретромолярное пространство и крыловидно-челюстную складку.
При пальпации: утолщенный и болезненный передний край жевательной мышцы.

Флегмоны языка

Основные характеристики

Локализация: Гнойно-воспалительный процесс может развиваться в мышцах языка, чаще представляет собой абсцессы в пределах языка и межмышечных клетчаточных пространств корня языка.
Клинические проявления: При обследовании в области языка обнаруживается ограниченная, резко болезненная припухлость, покрытая отёчной и гиперемированной слизистой оболочкой.
Причины: Флегмоны корня языка зачастую возникают из-за травм или распространения воспалительного процесса от моляров нижней челюсти, а также из области челюстно-язычного желобка.

Осложнённые формы гнойно-воспалительных заболеваний тканей челюстно-лицевой области

Одонтогенный контактный медиастенит

Описание: Воспаление клетчатки средостения в результате одонтогенной инфекции.
Структура средостения: Верхнее: граница — апертура грудной клетки и линия между углом грудины и межпозвонковым диском Th4-Th5.
Нижнее: верхний край перикарда и диафрагма.
Переднее: пространство между телом грудины и примыкающими отделами межреберий.
Заднее: ограничено с передней стороны бифуркацией трахеи и другими структурами.
Среднее: содержит перикард с сердцем и крупные сосуды, трахею и бронхи.

Медностенальный синдром (по В.А. Козлову)

Болевой симптомокомплекс

Нарастающая боль за грудиной:
Усиливается при:Запрокидывании головы (симптом Герке).
Пальпации сосудисто-нервного пучка шеи (симптом Иванова).
Поколачивании по пяточной кости (симптом Попова).

Токсический симптомокомплекс

Симптомы сдавления сосудисто-нервного пучка:
Сдавление верхней полой вены:Отёки шеи и лица.
Шум в ушах.
Цианоз.
Сдавление диафрагмального нерва:Ухудшение дыхания.
Икота.
Сдавление блуждающего нерва:Брадикардия.

Лечение

Хирургическое вмешательство: Вскрытие и дренирование очагов воспаления.
Этиотропная терапия: Назначение антибактериальных средств.
Иммуностимулирующая терапия: Повышение иммунитета для борьбы с инфекцией.
Дезинтоксикационная терапия: Устранение токсинов из организма.
Гипосенсибилизирующая терапия: Снижение аллергических реакций.
Антигистаминная терапия: Устранение аллергических симптомов и отёка.
Симптоматическая терапия: Обезболивание и облегчение симптомов.
Эфферентная терапия: Гемосорбция, плазмоферез для удаления токсинов.

Основы комплексной диагностики гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (ГВЗ ЧЛО)

Диагностические мероприятия

Цели: Уточнение локализации, характера и распространённости гнойно-воспалительного процесса.
Оценка видового состава и вирулентности микрофлоры.
Определение иммунологического статуса и ответной реакции организма.
Выявление и предупреждение осложнений.
Методы диагностики:
Клиническое обследование: Опрос (жалобы, анамнез, сопутствующие заболевания и травмы).
Осмотр пациента (общий и челюстно-лицевой).
Физикальные методы (особенно пальпация).

Лабораторные и специальные методы исследования: Оценка стоматологического статуса (степень открывания рта, состояние ротовой полости, зубов и языка).
Выявление одонтогенной причины заболевания.
Оценка нарушений глотания, речи и дыхания.

Диагностика гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (ГВЗ ЧЛО)

Термометрия

Частота проведения: 2 раза в сутки, в тяжёлых случаях — через каждые 3 часа.

Рентгенологическое обследование

Основные методы: Обзорная рентгенография челюстей.
Прицельная рентгенография.

Ортопантомография для одномоментного изображения зубочелюстной системы. Цель: Определение одонтогенного источника инфекции (патологические изменения, кисты, переломы и т.д.).
Дополнительные методы: Прицельная рентгенография отдельных зубов.
Рентгенография дна полости рта в «прикус» (определение слюнных камней).
Контрастные исследования (сиалография, синусография, цистография, фистулография).

Специфические условия

При распространении ГВЗ из околочелюстных пространств на шею и подозрении на анаэробную инфекцию: Рентгенография шеи мягкими лучами для выявления воздуха вокруг сосудисто-нервного пучка (полоса шириной 0.5–1 см).

Ультразвуковая диагностика

Использование: Определение границ, структуры воспалительного инфильтрата, его глубины, связи с окружающими тканями и крупными сосудами, наличие жидкости (гнойного экссудата).

Современные методы

Компьютерная томография: Высокая информативность для диагностики.
Магнитно-резонансная томография: Применяется в сложных случаях.
Спиральная компьютерная томография и радионуклидная сцинтиграфия.

Диагностическая пункция

Выполняется после УЗ-диагностики.
Позволяет определить глубину инфильтрата, его структуру и характер воспаления. Содержимое направляется на цитологическое и бактериологическое исследование.
Наличие гноя при пункции является показанием к хирургическому вмешательству.

Лабораторные методы

Общий клинический анализ крови: Происходит при поступлении пациента.
В тяжёлых случаях — 2 раза в сутки (утром и вечером).

Основные гематологические показатели

Число лейкоцитов: Повышение лейкоцитоза и увеличение палочкоядерных нейтрофилов (норма 1-6%).
Смещение лейкоцитарной формулы влево указывает на тяжесть инфекции.
Отсутствие лейкоцитоза: Неблагоприятный признак в остром воспалении, в сочетании с смещением формулы влево.
Снижение числа эозинофилов: Норма 0,5-5%.
Снижение лимфоцитов: Норма 19-37%.
Снижение моноцитов: Норма 3-11%.
Увеличение СОЭ: Норма: 1-10 мм/ч (мужчины), 2-25 мм/ч (женщины).

Биохимические показатели

При тяжёлых формах и неадекватной реактивности организма исследуются: Общий белок и белковые фракции.
Остаточный азот.
Билирубин.
Глюкоза.
Холестерин.
Другие метаболические вещества и ферменты.
Среднемолекулярные пептиды (СМП): Увеличение СМП показывает почтовую интоксикацию.
Пул нуклеиновых кислот: Увеличение указывает на некроз костной ткани и возможную секвестрацию.

Диагностика

Для дифференциальной диагностики одонтогенных ГВЗ с другими болезнями (актиномикоз, туберкулёз, сифилис):Операционная биопсия тканей вокруг очага гнойного расплавления.
Тканевой фрагмент (1x1 см) направляется на гистологоческое исследование.

Прогнозирование и планирование лечения

Прогноз заболевания: Оценка состояния пациента на основе гематологических, биохимических и иммунологических обследований.
Методика прогнозирования: Основана на клиническом обследовании (осмотр, пальпация) и дополнительных методах (пункция, УЗИ, рентгенография).
Уточнение локализации и характера патологии.

Общие принципы лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (ГВЗ ЧЛО)

Комплексный подход к лечению

Лечение острых гнойно-воспалительных заболеваний осуществляется комплексно и включает в себя:

Хирургическое лечение: Вскрытие и дренирование очагов воспаления.
Проведение первичной хирургической обработки гнойной раны (эвакуация гноя, некрэктомия).
Обязательное удаление причинного зуба при одонтогенных ГВЗ.
Этиотропная терапия: Антимикробная терапия для уничтожения патогенной флоры.
Иммуностимулирующая терапия: Повышение иммунной реакции организма.
Дезинтоксикационная терапия: Устранение токсинов из организма.
Гипосенсибилизирующая терапия: Снижение аллергических реакций.
Антигистаминная терапия: Устранение аллергических симптомов и отёков.
Симптоматическая терапия: Обезболивание и облегчение общего состояния пациента.
Эфферентная терапия: Гемосорбция, плазмоферез для удаления токсинов.

Хирургические методы

Доступы: В зависимости от локализации: наружный (кожный доступ) или внутренний (ротовой доступ).
Базируется на послойном рассечении тканей и соблюдении косметических требований.
Обезболивание: Абсцессы вскрывают под местным обезболиванием (инфильтрационная анестезия).
Флегмоны, как правило, требуют общего обезболивания (внутривенный наркоз).

Показания к госпитализации

Лечение ГВЗ ЧЛО требует стационарных условий для обеспечения:

Полноценного контроля за течением заболевания.
Своевременного выявления осложнений и прогнозирования.

Основные виды доступов при вскрытии абсцессов и флегмон внутри ротовым способом

Виды абсцессов и флегмон

Абсцессы альвеолярных отростков челюстей.
Абсцессы и флегмоны подназничной и скуловой областей.
Абсцессы и флегмоны крыловидно-челюстного, подвисочного пространства, крылонебной ямки.

Основные виды доступа

Щечный доступ: Используется для доступа к абсцессам и флегмонам щечной области.
Скула и околощечная область: Доступ для вскрытия гнойных процессов в области скул и челюстей.
Окклюзно-жевательная область: Применяется для абсцессов и флегмон, связанных с жевательной мускулатурой.

Вскрытие флегмон глазницы

Разрез кожи и подкожной клетчатки по нижне-наружному и верхне-наружному краям глазницы.

Местное лечение абсцессов и флегмон

Ирригация полости рта: 6-8 раз в сутки растворами антисептиков после дренирования.
Дренирование раны: Использование углеродных алсорбентов или гидрофильных мазей (например, левосин).

Антибактериальная терапия

При острых одонтогенных остеомиелитах: Применение пенициллина, метронидазола.
При флегмонах: Пенициллин в высоких дозах с добавлением гентамицина и метронидазола.

Интенсивная терапия и местное лечение

Инфузионная терапия с препаратами, такими как гемодез и реополиглюкин, для поддержания гомеостаза.
Местное лечение гнойной раны включает механическую санацию, некрэктомию, гипербарическую оксигенацию и применение протеолитических ферментов.

Местное лечение абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области (ЧЛО)

Роль местного лечения

Местное лечение гнойных ран критически важно в комплексной терапии гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) ЧЛО. Цели местного лечения заключаются в:

Устранении агрессии и предотвращении распространения инфекционного процесса.
Снижении вирулентности микрофлоры.
Ускорении очищения ран и повышении их репаративной способности.

Методы местного лечения

Некрэктомия: Удаление нежизнеспособных тканей при гнойно-некротических процессах (целлюлитах, миозитах и фасциитах).
Обеспечивает снижение интоксикации и устраняет питательную среду для микрофлоры.
Обработка гнойной раны: Применение низкочастотного ультразвука для механической санации раны.
Фонофорез лекарственных препаратов для улучшения микроциркуляции.
Гипербарическая оксигенация (ГБО): Устраняет гипоксию, обладает тромболитическим и противоотечным действием.
Эффективна при ГВЗ, вызванных неспорообразующими анаэробными инфекциями.
Протеолитические ферменты: Используются для улучшения санации и дренирования гнойной области. Примеры: трипсин, химотрипсин.

Специальные методы

Облучение лазером: Применение гелий-неонового лазера в обработке гнойной полости (например, при флегмонах щечной и околоушно-жевательной областей).
Вторичные швы: Наложение вторичных швов на больших ранах в период их грануляции, особенно у пациентов с повышенными эстетическими требованиями.

Физиотерапевтические методы

Использование аппаратов для гипербарической оксигенации и лазерного скальпеля для обработки гнойных ран.
Рефузия крови, облученной ультрафиолетовыми лучами для коррекции выраженной интоксикации.

Профилактика одонтогенной инфекции

Основные принципы профилактики

Профилактика одонтогенных инфекций основывается на плановой санации полости рта, которая включает в себя:

Комплекс организационных, диагностических и лечебных мероприятий.
Регулярное проведение санации врачами-стоматологами.

Проблемы и вызовы

Объективные трудности в проведении плановой санации даже в организованных коллективах (детских учреждениях, школах, вузах).