Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами дифтерийной палочки, характеризующееся развитием фибринозного воспаления в месте входных ворот, синдромом интоксикации и осложнениями со стороны сердечнососудистой, нервной и мочевыделительной систем.
Семейство - Corynebacteriaceae
Возбудитель -Corynebacterium diphtheriae
Морфология
- Тонкая прямая или слегка изогнутая палочка
- Утолщены на концах и напоминают булаву (греч. corynе – булава)
- Характерен выраженный полиморфизм: могут встречаться нитевидные, ветвящиеся, кокковидные, дрожжеподобные формы
- Неподвижны
Биологические свойства
- Спор не образуют
- Имеют микрокапсулу, пили
- Легко окрашиваются анилиновыми красителями
- Грамположительны
- В мазках располагаются под углом друг к другу
- Факультативные анаэробы
Зерна волютина
- Волютин является запасом питательных веществ и энергии (неорганические полифосфаты)
- Волютин более интенсивно воспринимает краситель
- Располагаются на полюсах клетки
- Количество зерен у дифтерийной палочки не превышает 6
- У непатогенных коринебактерий – 18 – 20
По морфологическим и культуральным свойствам с возбудителями дифтерии сходна большая группа бактерий рода Corynebacterium, обозначаемых как: дифтероиды, коринеформные бактерии, палочки псевдодифтерии, палочка Хофманна.
Дифтероиды размещаются параллельно (в виде "частокола").
Культуральные свойства
- Среда Ру (свернутая лошадиная сыворотка)
- Среда Клауберга (кровяно-телуритовый агар)
- Среда Бучина (МПА + кровь + цистин+ хинозол (для подавления роста кокков) + метиленовая синька (для подавления роста дифтероидов)
Биологические варианты
- gravis – грубый
- mitis – тонкий
- intermedius - промежуточный
Антигенная структура
- термолабильный поверхностный К-антиген белковой природы
- термостабильный соматический О-антиген
- На основании антигенных особенностей выделяют 58 сероваров
Факторы вирулентности
- поверхностные структуры липидной и белковой природы
- ферменты агрессии (нейраминидаза)
- гемолизин и некротоксин
- гистотоксин, являющийся одним из наиболее сильных биологических ядов
- летальная доза составляет 0,5 мг/кг массы тела
Способность к токсинообразованию
Проявляют лишь лизогенные штаммы C.diphtheriae, инфицированные бактериофагом (β-фаг), несущим ген tox+ , кодирующий структуру токсина.
Патогенез
Входными воротами являются:
- слизистые оболочки верхних дыхательных путей (миндалины, зев, носоглотка, гортань, трахея),
- конъюнктива глаз,
- кожа наружного слухового прохода,
- раневая поверхность,
- слизистая гениталий.
Коринебактерии локализуются в месте внедрения и продуцируют экзотоксин, который вызывает некроз эпителия.
Если процесс развивается на слизистой дыхательных путей, покрытых однослойным цилиндрическим эпителием, возникает крупозная пленка, рыхло связанная с подлежащей тканью.
В полости рта, зеве, глотке, где слизистая выстлана многослойным эпителием, образуется дифтеритическая пленка, плотно соединенная с подлежащей тканью.
Пленчатый налет представляет собой нити фибрина, клетки эпителия, эритроциты, лейкоциты, бактерий.
При одновременном поражении двух и более органов диагностируется комбинированная форма дифтерии.
Наиболее тяжело протекает гипертоксическая форма, которая может привести к смерти в течение первых суток.
В 1901 году Э.Беринг был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине за работу над «сывороточной терапией, за её применение в лечении дифтерии, что открыло новые пути в медицинской науке».
Источником инфекции является человек - больной или бактерионоситель.
Пути передачи:
- воздушно-капельный;
- воздушно-пылевой;
- контактно-бытовой (предметный);
- алиментарный (через молоко).
Лабораторная диагностика
Исследуемый материал:
- пленчатые налеты ( берут на границе со здоровой тканью),
- слизь из зева и носа,
- пораженные участки кожи и слизистых оболочек.
Материал высевают на элективные среды.
Отличие возбудителей дифтерии от других коринебактерий:
- не ферментирует сахарозу
- не разлагает мочевину (проба на уреазу)
- продуцирует фермент цистиназу
- токсигенность
Определение цистиназной активности
Для выявления способности расщеплять цистин используется среда Пизу (сывороточный агар с добавлением цистина и уксуснокислого свинца в качестве индикатора выделяющегося H2S) посев производится уколом в столбик агара.
Определение токсигенности
АКДС
Адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина, состоит из взвеси убитых коклюшных микробов и очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, сорбированных на геле гидроксида алюминия.
- Препарат вводят внутримышечно
- Курс вакцинации состоит из 3-х прививок с интервалом 1,5 месяца (3 мес., 4,5 мес. и 6 мес.)
- Ревакцинацию проводят в 18 мес. и в 6 лет.
- АДС (АД)- в 14 лет и каждые 10 лет
Специфическая профилактика
Инфанрикс - вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша (бесклеточная) трехкомпонентная адсорбированная жидкая.
Курс первичной иммунизации состоит из 3 доз вакцины - в 3; 4,5 и 6 месяцев;
Ревакцинацию проводят в 18 месяцев.
Инфанрикс Пента - вакцина для профилактики для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и гепатита В.
В состав вакцины входят дифтерийный анатоксин, столбнячный анатоксин, коклюшный анатоксин, филаментозный гемагглютинин, пертактин, рекомбинантный HBsAg вируса гепатита В, инактивированные вирусы полиомиелита 1, 2 и 3 типа.
Курс первичной вакцинации состоит из трех доз вакцины, вводимых в 3, 4,5 и 6 месяцев.
Ревакцинация проводится однократно в 18 месяцев.
Пентаксим - вакцина для профилактики дифтерии и столбняка адсорбированная, коклюша ацеллюлярная, полиомиелита инактивированная, инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae тип b, конъюгированная.
Содержит дифтерийный, столбнячный, коклюшный анатоксины, филаментозный коклюшный гемагглютинин и инактивированные вирусы полиомиелита типов 1, 2 и 3.
Курс первичной вакцинации состоит из 3 доз вакцины, вводимых в возрасте 3, 4,5 и 6 месяцев.
Ревакцинацию проводят в возрасте 18 месяцев однократно.
Тетраксим - вакцина для профилактики дифтерии и столбняка адсорбированная, коклюша ацеллюлярная, полиомиелита инактивированная.
Курс первичной вакцинации состоит из трех доз вакцины, вводимых в возрасте 3, 4,5 и 6 месяцев.
Ревакцинация проводится однократно в возрасте 18 месяцев.
Тетракок - адсорбированная вакцина для профилактики дифтерии, коклюша, полиомиелита и столбняка.
Первичная вакцинация состоит из трех инъекций с интервалом в 1 месяц у детей в возрасте от 2 месяцев.
Ревакцинация - через 1 год после третьей инъекции.
Возбудитель коклюша
Коклю́ш – острое инфекционное заболевание дыхательных путей, основным симптомокомплексом которого являются приступы судорожного кашля.
Bordetella pertussis
Семейство – Alcaligenaceae
Возбудитель - Bordetella pertussis
Биологические свойства
- короткие палочки овоидной формы
- грамотрицательные
- окрашиваются биполярно за счет зерен волютина
- неподвижны
- спор не образует
- облигатные аэробы
Bordetella pertussis
Средами для выделения возбудителя являются:
- картофельно-глицериновый агар с добавлением крови (среда Борде - Жангу)
- полусинтетическая среда казеиново-угольный агар (КУА)
Рост Bordetella pertussis на плотных средах
Биохимическая активность
- B. pertussis выражена слабо.
- Возбудитель коклюша не ферментирует сахара, не редуцирует нитраты, не обладает протеолитической активностью.
- Бордетеллы продуцируют каталазу, гиалуронидазу, коагулазу, лецитиназу.
Антигенная структура
У бордетелл выделяют соматический термостабильный О-антиген и поверхностные термолабильные капсульные К-антигены или агглютиногены (так называемые факторы 1-16).
Фактор 7 является общим для всех бордетелл (общеродовой агглютиноген ), фактор 1 характерен для B. pertussis, фактор 14 – для B. parapertussis, фактор 12 – для B. bronchiseptica (видовые агглютиногены).
Видовые агглютиногены используются для получения монорецепторных сывороток, позволяющих дифференцировать представителей рода Bordetella.
Резистентность
Возбудитель коклюша вне организма быстро погибает (в течение нескольких часов).
В сухой мокроте он сохраняется в течение нескольких часов, в капельках аэрозоля – в течение 20-23 часов.
B. pertussis обладает высокой чувствительностью к действию ультрафиолетовых лучей, дезинфицирующих веществ и повышенной температуры. Под влиянием прямых солнечных лучей возбудитель погибает в течение 1 часа.
Возбудитель коклюша обладает чувствительностью к полимиксину, стрептомицину, тетрациклину, биомицину, но устойчив к пенициллину и сульфаниламидам.
Факторы вирулентности
Факторы адгезии:
- фимбриальные агглютиногены (нитевидные выросты на поверхности бактерий, к которым в организме вырабатываются специфические антитела - агглютинины);
- филаментозный гемагглютинин (поверхностный белок палочковидной формы);
- белок наружной мембраны пертактин.
Токсины бордетелл:
- эндотоксин (липополисахарид);
- коклюшный экзотоксин (пертуссис-токсин);
- внеклеточная аденилатциклаза (аденилатциклазныйтоксин-гемолизин);
- трахеальный цитотоксин;
- термолабильный дермонекротический токсин (дермонекротоксин);
Эпидемиология
Источник инфекции: больной человек типичной и стертой формами.
Механизм передачи: - аэрогенный
Путь передачи: - воздушно-капельный
Патогенез
- Входными воротами для возбудителя коклюша являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей (гортани, трахеи, бронхов).
- Бордетеллы не проникают внутрь клетки и не поступают в кровь (при коклюше отсутствует бактериемия).
- Они обладают тропизмом к клеткам реснитчатого эпителия.
В патогенезе коклюша выделяют следующие стадии.
Первая стадия – адгезия возбудителя на клетках реснитчатого эпителия слизистой оболочки верхних дыхательных путей с последующей колонизацией эпителия. Возбудитель, попав в дыхательные пути, с помощью филаментозного гемагглютинина, пертактина, фимбриального агглютиногена прикрепляется к ресничкам мерцательного эпителия.
На поверхности ресничек эпителиальных клеток происходит размножение возбудителя (колонизация слизистой), в результате чего нарушаются функции клеток эпителия.
Вторая стадия – местное повреждение тканей токсинами микроба. После адгезии происходит размножение возбудителя на поверхности клеток эпителия (колонизация слизистой оболочки) и выделение трахеального цитотоксина, коклюшного токсина, аденилатциклазного токсина и дермонекротического токсина. Трахеальный цитотоксин вызывает паралич ресничек мерцательного эпителия, в результате чего нарушается отток слизи с поверхности мерцательного эпителия. Аденилатциклазный токсин обусловливает развитие воспалительных явлений и возникновение очагов некроза.
Стадия системных проявлений
В результате некротических поражений эпителия происходит постоянное раздражение рецепторов афферентных волокон блуждающего нерва.
Возбуждение передается в кашлевой центр продолговатого мозга, в результате этого развивается основной симптомокомплекс коклюша – приступы судорожного кашля.
Периоды заболевания
Инкубационный – продолжительность от 5 до 21-го дня (в среднем 7-10 дней).
Катаральный - продолжительность около двух недель.
Конвульсивный (судорожный) - продолжительность 4-6 недель.
Угасания– продолжительность периода – 2-3 недели.
Лабораторная диагностика
Основным является бактериологический метод
Исследуемый материал: секрет дыхательных путей (носоглотки, трахеи, бронхов).
Материал берут методом “кашлевых пластинок” или с помощью тампона с задней стенки глотки.
- Иммунофлуоресцентный метод
- Серологические методы (РА, РНГА, РСК)
- ПЦР
Лечение
- Проведение антибактериальной терапии (эритромицин, тетрациклин, левомицетин) в катаральный период.
- В конвульсивный период антибиотики не оказывают влияния на течение заболевания.
Профилактика
Цельноклеточные вакцины:
- АКДС (Россия);
- Бубо-Кок (Россия);
- Тетракок (Франция);
- Тританрикс (Англия).
Бесклеточные (ацеллюлярные) вакцины:
- Инфанрикс (Англия);
- Гексавак (Франция);
- Пентавак (Франция);
- Триацелювакс (Германия).
В России зафиксирован резкий рост заболеваемости коклюшем.
В 2019 году заболевание выявили у 14 тыс. 406 граждан. Это почти на 40% больше, нежели в 2018 году.
С января 2020 года диагноз был поставлен у 1758 россиян. Большинство из них (89%) – это дети и подростки до 14 лет.
Возбудитель паракоклюша - Bordetella paraрertussis
Паракоклюш чаще возникает у детей 3-6 лет.
Инкубационный период при паракоклюше составляет 1-2 недели.
Клинически паракоклюш проявляется как легкая форма коклюша.
Заболевание сопровождается ринитом, гиперемией зева, субфебрильной температурой, кашлем.
Лечение паракоклюша проводится с помощью симптоматических средств.
В связи с легким течением заболевания антибиотики не используют.