Для пациента и его родственников
Каким больным чаще всего назначают несколько антипсихотиков?
Частота одновременного назначения нескольких антипсихотиков коррелирует со статусом стационарного лечения, использованием антихолинергических препаратов первого поколения, меньшим использованием антидепрессантов и более частым назначением инъекционных форм антипсихотиков длительного действия (Gallego J, et.al., 2012).
Почему большинство психиатров негативно относится к одновременному назначению нескольких антипсихотиков?
Было показано, что "антипсихотическая полипрагмазия" ( совместное назначение нескольких антипсихотиков) вызывает больше побочных эффектов, чем монотерапия, что является основной причиной, по которой большинство руководств по лечению предостерегают от нее.
Когда стоит начать прием клозапина или комбинировать его с другими антипсихотиками?
Следует стремиться к монотерапии, и клозапин следует попробовать не позднее, чем , когда два подхода к монотерапии другими антипсихотиками не дали результата и нет абсолютных противопоказаний. Руководство для врачей опубликованное в 2014 году и пересмотренное в 2019 году, рекомендует не использовать регулярное комбинированное лечение несколькими антипсихотиками, за исключением коротких периодов (например, при смене лекарств). Однако, те же руководства позволяет добавлять дополнительный антипсихотик для усиления лечения клозапином, если монотерапия клозапином оказалась неэффективной. В этом случае рекомендуется выбрать препарат, который не усиливает распространенные побочные эффекты клозапина (NCCMH., 2014).
Для врача
Почему психиатры назначают несколько антипсихотиков одновременно?
Обычно психиатры назначают больным несколько антипсихотиков одновременно при недостаточном ответе на лечение позитивных симптомов (бреда и галлюцинаций). Другие причины включают борьбу с негативными симптомами, уменьшение дозы любого лекарства, снижение затрат на препараты и уменьшение экстрапирамидных симптомов. Антипсихотическая полипрагмазия также может быть инициирована для воздействия на определенные сопутствующие симптомы, такие как тревожность, когнитивная дисфункция, импульсивное/агрессивное поведение и нарушения сна, вместо других лекарств, используемых для этих симптомов. Иногда пациентам назначаются дополнительно седативные антипсихотики при расстройствах сна вместо бензодиазепинов, что может привести к лучшим результатам, особенно учитывая отрицательное влияние длительного приема бензодиазепинов на риск самоубийства, когнитивные функции, концентрацию и тревожность (Stummer L, et.al., 2018).
Что делать , если антипсихотик, назначенный психиатром неэффективен?
При отсутствие эффективности одного антипсихотика следует рассмотреть возможность использования инъекционных препаратов длительного действия или измерения концентрации в крови.
С какими антипсихотиками стоит сочетать клозапин?
В частности, сочетание арипипразола с клозапином может быть эффективным для снижения побочных эффектов лечения или остаточных симптомов. Это справедливо и для сочетания частичных агонистов дофамина с клозапином, однако, в настоящее время существует мало данных, подтверждающих этот вывод.
Для исследователя
Можно ли использовать бензодиазепины вместе с антипсихотиками?
В некоторых случаях антипсихотическая полипрагмазия может давать лучшие результаты, чем другие формы усиления лечения, например, такое, как использование бензодиазепинов.
Насколько распространена полипрагмазия антипсихотиков в Америке, Европе и Азии?
По оценкам специалистов, антипсихотическая полипрагмазия имеет место у 10–20% амбулаторных больных шизофренией и до 40% стационарных пациентов с шизофренией, однако, различия между разными частями мира, естественно, существуют. Антипсихотическая полипрагмазия наименее распространена в Северной Америке (16%) и Океании (16,4%) и более распространена в Европе (23%) и Азии (42%). Крупное общенациональное когортное исследование показало, что до 57,5% финских пациентов с шизофренией получали одновременно несколько антипсихотиков в течение как минимум 90 дней, однако, часть этого времени, вероятно, была связана с перекрестным титрованием антипсихотиков (Tiihonen J,et.al., 2019). Исследование турецких амбулаторных пациентов показало, что некоторым пациентам назначают до пяти одновременных антипсихотиков (29% получают монотерапию, 44,4% - два антипсихотика, 24,4% - три, 1,4% - четыре и 0,7% - пять) (Yazici E,et.al., 2017).
Литература
Gallego JA, Bonetti J, Zhang J, Kane JM. Prevalence and correlates of antipsychotic polypharmacy: a systematic review and meta-regression of global and regional trends from the 1970s to 2009. Schizophr Res. 2012;138:18–28.
NCCMH. Psychosis and schizophrenia in adults: treatment and management. In: London: NICE; 2014: Clinical Guideline No. 178. 2014.
Sommer IE, Bearden CE, van Dellen E, et al. Early interventions in risk groups for schizophrenia: what are we waiting for? NPJ Schizophr. 2016;2:16003.
Stummer L, Markovic M, Maroney M. Pharmacologic treatment options for insomnia in patients with schizophrenia. Medicines. 2018;5:88.
Tiihonen J, Taipale H, Mehtälä J, Vattulainen P, Correll CU, Tanskanen A. Association of antipsychotic polypharmacy vs monotherapy with psychiatric rehospitalization among adults with schizophrenia. JAMA Psychiat. 2019;76:499–507.
Yazici E, Cilli AS, Yazici AB, Baysan H, Ince M, Bosgelmez S, et al. Antipsychotic use pattern in schizophrenia outpatients: correlates of polypharmacy. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2017;13:92–103.