В настоящем сообщении мы делаем попытку рассмотреть некоторые стороны проблемы варикоза вен.
Прежде всего о сути патологии. В основу определения варикоза подкожных вен принято ставить морфологические проявления заболевания (флебэктазия, извилистость и удлинение вен, обогащение сосудистого рисунка), трофические изменения и осложнения. Однако опыт показывает, что изменения формы вен одинаково свойственны и первичному (истинному) варикозному расширению вен, и вторичному псевдоварикозу с той лишь разницей, что в первом случае появляются также боковые выпячивания (узловатости) стенок вен, а во втором их нет.
Нельзя согласиться и с термином «варикоз подкожных вен», ибо при всех вариантах болезни в патологический процесс вовлекаются (с самого начала или позднее) и глубокие сосуды. Исходя из этого, правильнее заменить термин «подкожных» уточнением преимущественной локализации процесса (голень, бедро и т. д.).
Мы убедились в том, что существующие классификации (В. А. Оппель, В. А. Шаак, А. Т. Лидский, С. П. Ходкевич, И. А. Костромов, А. Ф. Хархута и др.), в том числе раннее наше предложение, не отражают важнейших черт патологии. Очевидно, надо строго разграничить различные формы истинного (первичного) и ложного (вторичного) варикоза (табл. 1), поскольку они и их разновидности имеют и собственный патогенез, и свои клинические особенности. Различно и их лечение.
Истинный варикоз является превалирующей формой патологии вен. Соотношение истинного и псевдоварикоза определяется как 4:1. Однако учет этот не может претендовать на полноту, поскольку из нашей статистики исключены флеботромбоз и тромбофлебит глубоких сосудов в острой и подострой фазе, которые в последующем в свою очередь могут привести к развитию варикозных изменений. Таким образом, вторая группа варикоза наверняка больше, чем определяется нами.
Кроме деления истинного варикоза по особенностям патогенеза и клиники (первично-атонический, первично-клапанный и смешанный), мы предлагаем определять в каждой из клинических форм выраженность гемодинамических нарушений (компенсаторный, субкомпенсированный) и трофических изменений (неосложненный, осложненный варикоз).
В клинике главным оказывается уточнение формы процесса с изучением состояния всей венозной сети и степени компенсации кровообращения. Для этого необходимы специальные исследования. В сложных случаях особое значение приобретают результаты измерения объема и гемодинамических проб (определение состояния клапанов и ретроградного кровотока в подкожных и глубоких венах с выявлением полноценности коммуникаций посредством проб Троянова - Тренделенбурга, Дельбе - Пертеса, Магорнера - Окснера, Пратта, В. В. Иванова, определение скорости кровотока и др.).
Из инструментальных исследований очень важны данные флеботономанометрии в динамике (лежа, стоя, с нагрузкой и др.). Изменение давления раздельно в подкожных и глубоких венах используется как критерий для оценки функции клапанов и свободной проходимости магистральных вен (блок, реканализация). Однако только флебография дает возможность полностью уточнить характер изменений вен, локализовать их на протяжении, видеть коллатерали, то есть выяснить то, без чего немыслима разумная хирургическая помощь. К сожалению, все еще нет единого мнения о показаниях и выборе метода флебографии; число методов и вариантов ее возросло настолько, что требуется серьезный анализ накопленных в этой области данных.
Наш опыт дает основание считать флебографию абсолютно необходимой во всех случаях, когда проводится оперативное лечение постфлебитического синдрома (в том числе и псевдоварикозных форм), клапанно-атонического варикоза и в части случаев первично-клапанного варикоза вен. В этих случаях мы отдаем предпочтение тотальному контрастированию применением вариантов динамической горизонтально- вертикальной чреспяточной или прямой метатарсальной флебографии. Нет нужды применять флебографию для диагностики и лечения неосложненной первично-атонической формы варикоза. Облегчению диагностики отдельных форм истинного варикоза может служить учет дифференциально-диагностических критериев (табл. 3).
Первично-атонической формой варикоза (78,5%) одинаково часто болеют лица обоего пола. Заболевание чаще двустороннее, симметрическое, с поражением системы большой подкожной вены. Комбинированное расширение и большой и малой вен имеет место у 20% больных. Изолированное расширение только малой вены мы встретили в 3,5% случаев.
В основе заболевания лежит врожденная слабость или токсическое повреждение стенки. Потеря тонуса, простая флебэктазия (обычно сегментарные) одинаково выражены в поверхностных и глубоких венах. Но разность условий их расположения и функции определяет преимущественное поражение подкожных вен, начиная с сафенобедренного соустья (рис. 1).
Иной механизм развития венной недостаточности при врожденной анатомической или функциональной неполноценности клапанов подколенно-бедренного сегмента. Здесь первичные проявления патологии.
Полная статья на официальном портале: