Доброго времени суток, друзья! Хотелось бы поговорить с Вами на тему острого респираторного дистресс-синдрома. Раскрыть полностью данный материал не представляется возможным, ввиду огромного объема информации, поэтому я хочу сосредоточиться на вопросах диагностики, классификации и респираторной терапии данного состояния. При подготовке моих постов я буду использовать клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов от 2020 года, а также новое глобальное определение дистресс-синдрома, вышедшее в свет в 2023 году (ссылки на эти документы прикреплены ниже). У ОРДС много названий и определений, шедших из прошлого, актуальное определение на сегодняшний день, при его упрощении выглядит так: ОРДС — это острая гипоксемическая дыхательная недостаточность, которая на связана с кардиогенным отеком легких. Какие же группы причин вызывают ОРДС? Принято их делить на легочные или прямые: пневмонии различного генеза (в том числе аспирационная), ингаляции токсичных веществ (оксида углерода, фосгена и др.), жировая и тромбоэмболия, а также другие менее частые причины. К внелегочным или непрямым причинам относят: любые шоки, сепсис, острый панкреатит, TRALI (ассоциированное с гемотрансфузией острое легочное повреждение), отек головного мозга различной этиологии, ДВС-синдром, тяжелое почечное повреждение, гипотермия и ожоги, состояния связанные с беременностью и родами (эклампсия, внутриутробная гибель плода). Критерии диагноза ОРДС, согласно Берлинским дефинициям от 2012 года перечислены ниже. Начало данного заболевания острое, то есть дыхательная недостаточность появляется в течении 7 дней. При использовании рентгенологических методов исследования органов грудной клетки (рентгенография в прямой и боковой проекциях или МСКТ) должны быть билатеральные инфильтраты. Причина отека легких (ОРДС) не связана с перегрузкой жидкостью или левожелудочковой сердечной недостаточностью (ранее рекомендовалось измерять, с целью исключения кардиогенной причины отека преднагрузку для левых отделов сердца — ДЗЛА). Стратификация тяжести проводится согласно оценки оксигенации по индексу PaO2/FiO2 (р/F или индексу Горвица).Так, при значениях р/F200-300 мм.рт.ст — ОРДС легкой степени; при значениях р/F 100-200 мм.рт.ст — ОРДС средней степени; при значениях р/F менее 100 мм.рт.ст — тяжелый ОРДС. Градация пациента по степени тяжести является одним из инструментов для принятия решения об инициации того или иного вида респираторной поддержки.
Давайте теперь обратимся к новому глобальному определению. Основным отличительным моментом является то, что к традиционным методам визуализации, таким как рентген органов грудной клетки и МСКТ добавляется наличие В-линий или уплотнений при выполнении УЗИ легких. Кроме того, учитывая что новое определение принимает во внимание страны с ограниченными ресурсами, в которых не всегда бывает возможен контроль газового состава артериальной крови, показатель PaO2/FiO2 заменен показателем SpO2/FiO2. Таким образом легкий ОРДС — 200 <PaO2/FiO2 ≤300 или 235≤ SpO2/FiO2 ≤315; ОРДС средней степени тяжести — 100 <PaO2/FiO2 ≤200 или 148 <SpO2/FiO2 ≤235 и тяжелый ОРДС — PaO2/FiO2 ≤100 или SpO2/FiO2 ≤148. Сроки возникновения, необходимость исключения кардиогенной природы отека остались без изменений в сравнении с Берлинскими дефинициями. Ниже приведена таблица, сравнивающая положения Берлинских дефиниций и нового определения.
Чуточку затронем патоморфологию ОРДС. Так патагномоничным (т.е. обычно свойственным для данного заболевания) симптомом является диффузное альвеолярное повреждение. Выделяют 3 морфрологические стадии процесса: экссудативная стадия («ранний» ОРДС, 1-5 сутки); фибропролиферативная стадия (6-10 сутки); и фибротическая стадия (10-15 сутки от развития ОРДС). От стадии дистресс-синдрома будет меняться тактика респираторной поддержки. При выполнении компьютерной томографии или УЗИ-легких мы можем визуализировать эти стадии и соответственно понимать, что происходит с легкими в данным конкретный момент времени. К сожалению, обзорная рентгенограмма грудной клетки обладает ограниченной информативностью. Особенностями патогенеза дистресс-синдрома являются то, что при воздействии «прямых» факторов возникают в основном очаговые повреждения, которые носят негомогенный морфологический характер, так как происходит преимущественное повреждение альвеолярного и бронхиального эпителия. При действии «непрямых» факторов, повреждается эндотелий легочных капилляров, что вследствие плазморрагии, приводит к интерстициальному, а затем и альвеолярному отекам. А повреждение легких носит диффузный характер, со схожей стадийностью процесса для всех отделов. Таким образом, в зависимости от типа повреждения (прямое или непрямое) эффективность применяемых стратегий респираторной поддержки будет отличаться. Например, эффективность маневра рекрутмента будет выше при непрямом повреждении.
В следующем посте мы продолжим тему ОРДС и остановимся на факторах, которые вносят вклад в респираторную поддержку у данного категории пациентов. Подписывайтесь на мой канал, а также переходите в другие социальные сети. На платформах YouTube и ВКвидео размещены мини-лекции по вопросам респираторной поддержки. Ссылки внизу поста. Увидимся!
https://faronline.ru/api/static/cms-files/3ab1c089-851b-4598-8461-fae69a56354f.
https://www.youtube.com/@ICFAQ