Исследование / Перевод с ангийского
Источник: https://www.frontiersin.org/journals/psychology/articles/10.3389/fpsyg.2024.1456282/full
Наш телеграм-канал: Psypedia
История вопроса:
Коморбидные тревога и депрессия встречаются часто и могут усложнять проблему, а иногда и делать ее устойчивой к фармакологическому лечению. В существующих исследованиях эти диагнозы часто изучаются отдельно, а физическая активность, здоровое питание, психообразование и социальная поддержка показали хороший эффект. Целью настоящего исследования было изучить продольный эффект комплексного лечения пациентов с коморбидной тревогой и депрессией в клинических условиях.
Метод:
В продольном исследовании приняли участие 80 стационарных пациентов (15 мужчин и 65 женщин) в возрасте 23-65 лет, получавших психиатрическое лечение в норвежской клинике. Лечение было ориентировано на человека и чаще всего проводилось в отношении тревоги и депрессии, например, фармакологическое лечение и психотерапия, индивидуально и в группах. В дополнение к этому в лечение также входили физическая активность, здоровое питание, психообразование и социальная поддержка в контактах с властями и родственниками. Депрессия и тревога оценивались с помощью опросников Beck Anxiety Inventory и Beck Depression Inventory в три момента времени: исходный уровень, в конце лечения и через 3 месяца после лечения. Ответы были классифицированы и объединены в четыре группы в соответствии с тяжестью тревоги и депрессии для оценки влияния на коморбидность. Для анализа данных использовались U-тест Манна-Уитни, хи-квадрат, тест Фридмана и тест Макнемара.
Результаты:
Результаты показали значительное увеличение частоты встречаемости в группе с легкой тревогой и депрессией через 3 месяца после лечения по сравнению с исходным уровнем.
Выводы:
Благодаря комплексному, личностно-ориентированному лечению у большего числа пациентов через 3 месяца после лечения наблюдался низкий уровень тревоги и депрессии. Мы предлагаем клиникам, работающим с пациентами с коморбидными депрессией и тревогой, добавить к традиционным режимам лечения физическую активность, рекомендации по питанию, социальную поддержку и психообразование. Для дальнейшего расширения возможностей лечения необходимо проведение дополнительных исследований, касающихся коморбидных тревоги и депрессии.
Введение
Психические заболевания являются глобальной проблемой здравоохранения, причем наиболее распространенными из них являются тревога и депрессия. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), примерно четыре процента населения Земли страдает от тревоги и пять процентов взрослого населения – от депрессии, причем среди женщин эти диагнозы встречаются чаще, чем среди мужчин. Причины могут быть биологическими, психологическими или социальными и различаются у разных людей, а пережитые травмирующие события связаны с повышенным риском (WHO, 2023a,b). Тревога и депрессия имеют много общих компонентов, и в клинических условиях совместное существование депрессии и тревоги, так называемая коморбидность, является обычным явлением: около 70 процентов пациентов с депрессией или тревогой также обнаруживают симптомы другого диагноза (Lamers et al., 2011; Dunner, 2001). Однако в существующих исследованиях эти диагнозы в основном изучаются по отдельности, а не в сочетании. Дополнительные методы лечения, такие как физическая активность, здоровое питание, психообразование и социальная поддержка, также обычно изучаются по отдельности, а не в комплексе. Данное исследование посвящено коморбидности тревоги и депрессии и комбинированной программе лечения.
Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-5) гласит, что для постановки диагноза депрессии необходимо наличие и выраженность специфических симптомов, таких как пониженное настроение, когнитивные проблемы и неспособность испытывать радость (American Psychiatric Association, 2013).
Тревога означает беспокойство и страх перед чем-то, что воспринимается как угроза. Согласно DSM-5, этот диагноз характеризуется шестью симптомами: беспокойством, мышечным напряжением, нарушениями сна, недостатком энергии, раздражением и трудностями с концентрацией внимания. Для постановки диагноза необходимо наличие как минимум трех из этих симптомов (American Psychiatric Association, 2013).
Лечение депрессии и тревоги часто состоит из фармакологического лечения и/или психотерапии, например когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), направленной на уменьшение симптомов (Goodwin, 2021; WHO, 2023a,b). Коморбидность депрессии и тревоги может сделать проблемы более сложными (Ironside et al., 2023; Zhiguo and Yiru, 2014; Chen, 2022), а пациентов менее восприимчивыми к традиционному лечению, в некоторых случаях даже резистентными к фармакологическому лечению (Zhiguo and Yiru, 2014). Однако в последние годы возрос интерес к лечению депрессии и тревоги, учитывающему несколько аспектов личности, а также к пониманию того, как на психическое здоровье влияют, в частности, физическая активность, правильное питание и социальные отношения. Такие изменения в образе жизни могут не только привести к улучшению физического здоровья, но и дать ощущение контроля и самоэффективности, чтобы иметь возможность влиять на собственное настроение и ситуацию (Rolin et al., 2020). Благодаря таким изменениям человек может ощутить большую понятность, управляемость и осмысленность (Antonovsky, 1987), что в долгосрочной перспективе может вызвать чувство контроля и уменьшить стресс.
Было показано, что физическая активность оказывает хорошее воздействие, в основном, на депрессию, а также на тревогу (Andersson et al., 2022; Merom et al., 2008; Singh et al., 2023). При легкой или умеренной депрессии эффект не уступает фармакологическому лечению (Andersson et al., 2015; Cooney et al., 2013). Физическая активность – это легкодоступный и экономически эффективный вариант лечения, который несет в себе небольшой риск побочных эффектов, но может оказывать хорошее влияние на психическое и физическое здоровье (Hearing et al., 2016).
Когда речь заходит о влиянии физической активности на психическое здоровье при коморбидной депрессии и тревоге, взаимосвязь остается более неясной. Систематический обзор Bond et al. (2020) показал, что ни одно исследование, касающееся влияния физической активности, не было посвящено коморбидности. В тех случаях, когда коморбидность присутствовала, результаты были сосредоточены на влиянии на симптомы депрессии. Исследователи подчеркивают важность дальнейшего изучения влияния физической активности и питания на коморбидную тревогу/депрессию. Поскольку эти диагнозы часто встречаются вместе, крайне важно рассматривать их в контексте и не разделять их в процессе лечения (Gibson-Smith et al., 2018; Rebar et al., 2017). Тот факт, что коморбидность часто не учитывается в исследованиях, а основное внимание уделяется либо депрессии, либо тревоге, приводит к снижению экологической валидности (Rebar et al., 2017).
Важность социальной поддержки для поддержания хорошего психического здоровья хорошо известна (Beauregard et al., 2011; Shao et al., 2020; Terry and Townley, 2019) и может снизить распространенность депрессии или тревоги (Grey et al., 2020). Исследование, включавшее шесть рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), показало, что восприятие более высокой степени социальной поддержки усиливает эффект от лечения большой депрессии (Buckman et al., 2021). Одиночество и отсутствие социальной поддержки также могут влиять на пищевые привычки (Zhang et al., 2024; Hanna et al., 2023).
Существуют также ассоциации между этими двумя диагнозами и плохими пищевыми привычками (Gibson-Smith et al., 2018; Zhiguo and Yiru, 2014). Одной из причин плохого питания при психических заболеваниях может быть так называемое эмоциональное питание, то есть способ справиться со стрессом и сложными чувствами. Переедание может быть способом самолечения, как и в случае с другими видами зависимостей (Roer et al., 2021). Плохие пищевые привычки и ожирение также могут быть вызваны различными фармакологическими препаратами в качестве побочного эффекта (Theal et al., 2018).
Трехмесячное интервенционное исследование, в котором участвовали люди с умеренной и тяжелой депрессией, показало значительно больший положительный эффект в группе питания по сравнению с контрольной группой (Owen and Corfe, 2017), а систематические обзоры пришли к выводу, что здоровое питание может снизить риск развития депрессии (Lai et al., 2014; Li et al., 2017).
Тревога также связана с нездоровым питанием, и исследования показали ее связь с тягой к сладкому, а также с эмоциональным перееданием (de Oliveira Penaforte et al., 2019). То, как тревога и депрессия влияют на отношение человека к еде и аппетиту, может быть разным. Paans et al. (2018) показали связь между депрессией и эмоциональным питанием, при этом более тяжелая депрессия приводила к увеличению эмоционального питания. С другой стороны, Simmons et al. (2016) пришли к выводу, что депрессия может вызывать потерю аппетита, и тот же эффект был продемонстрирован для тревоги (Leonard, 2020). Подводя итог, можно сказать, что тревога и депрессия часто приводят к проблематичному отношению к питанию и пище.
Использование просвещения пациентов, часто называемого психообразованием, может стать способом помочь пациенту понять симптомы и справиться с ними. В систематическом обзоре, проведенном Lean et al. (2019), изучалось влияние вмешательств по самоменеджменту, включающих психообразование для людей с тяжелыми психическими заболеваниями. Авторы пришли к выводу, что в сочетании с традиционным лечением это вмешательство может увеличить эффект для людей с тяжелыми психическими заболеваниями.
Исследование, в котором были использованы все вышеперечисленные некоторые другие изобретения, провели Ролин и другие (Rolin et al., 2020). Участники, страдающие психическими заболеваниями (большинство из них указали депрессию или тревогу в качестве основного психиатрического диагноза), прошли 90-дневную программу самостоятельного управления психическим здоровьем, включавшую физическую активность, медитацию и уделявшую особое внимание сну, здоровому питанию и социальным контактам. В течение первых 30 дней участникам предлагалось следовать рекомендациям по здоровому образу жизни, изложенным в рабочей тетради, а затем продолжать самостоятельно в течение оставшихся 60 дней. По окончании первых 30 дней исследование показало улучшение симптомов депрессии и тревоги, качества сна, воспринимаемого оптимизма и жизнестойкости. Последующий анализ через 90 дней не проводился. Это согласуется с результатами исследования, проведенного Van Citters et al. (2010), в котором участники с различными типами тяжелых психических заболеваний, в большинстве своем с тяжелой депрессией, проходили курс упражнений и здорового питания. Результаты, измеряемые каждые 3 месяца вплоть до 9 месяцев, показали, по сравнению с исходным уровнем, увеличение физических возможностей, уменьшение объема талии и значительное снижение психических симптомов.
В заключение следует отметить, что в предыдущих исследованиях изучалось влияние привычек, связанных со здоровьем, таких как физическая активность, диета и социальная поддержка, на депрессию и тревогу, но редко в рамках коморбидного подхода, а не в качестве комплексного лечения, включающего все элементы. Необходимо проводить больше исследований в группах с коморбидными депрессией и тревогой, поскольку эта область еще относительно мало изучена (Bandelow et al., 2017).
Исходя из этого, целью настоящего исследования было изучение продольного эффекта комплексного лечения, включающего физические упражнения, питание, социальные тренинги и психообразование в дополнение к традиционной психофармакологии и психотерапии, на пациентов с коморбидными тревогой и депрессией в клиническом контексте.
Материал и метод
Это продольное интервенционное исследование (Caruana et al., 2015), в котором измерялись тревожные и депрессивные симптомы, что послужило основой для классификации коморбидной симптоматики и ее изменений во времени. Измерения проводились в трех случаях: на исходном уровне, в конце лечения и через 3 месяца после окончания лечения. Дальнейшее описание метода представлено в следующих разделах.
Клинический контекст
Участники проходили стационарное лечение в психиатрической клинике в Норвегии. В большинстве случаев лечение длилось 12 недель. Требованиями для пребывания в клинике были совершеннолетие (возраст > 18 лет), отсутствие серьезных симптомов психоза, отсутствие суицидального поведения, отсутствие злоупотребления психоактивными веществами, отсутствие членовредительства или насилия над другими. Около 95 процентов пациентов имели травматический опыт и часто длительную историю пребывания в психиатрической клинике. Они были направлены в клинику специалистами-психиатрами. В большинстве случаев лечение было направлено на борьбу с тревогой и депрессией, например, психотерапия, индивидуальная и групповая, а также фармакологическое лечение. В индивидуальной терапии использовались преимущественно методы интенсивной краткосрочной динамической психотерапии (ISTDP) (Ecker et al., 2024) и десенсибилизирующей репроцессинговой терапии с движением глаз (EMDR) (de Jongh et al., 2024). Терапию проводил психолог. Кроме того, психологи и медсестры-специалисты практиковали индивидуальные психодинамические, когнитивные и аффективно-фокусированные формы терапии.
В групповой терапии преобладали психодинамическая (Messer and McWilliams, 2007), психообразовательная (Donker et al., 2009) и эклектическая (Vasile, 2021) формы терапии, которые проводились двумя психиатрическими медсестрами-групповыми терапевтами.
Кроме того, пациентам предлагалось участвовать минимум в трех занятиях в неделю по физической активности, предлагаемой в клинике. Примерами физической активности были ходьба, тренировки с сопротивлением, верховая езда, скалолазание и бокс. Продолжительность занятий варьировалась и, по возможности, подстраивалась под пациента, например, пациентам, непривычным к физической культуре, было сложно выполнять интенсивные тренировки, и им было достаточно прогулки. Во время пребывания в клинике пациентам предлагалось участвовать в социальных контекстах, например, в приготовлении еды, где они также получали знания по приготовлению здоровой пищи. Через социальные взаимодействия в клинике, такие как совместные трапезы и групповые занятия, проводилось социальное обучение. Особое внимание уделялось социальному контексту пациентов, а их социальные связи и родственники рассматривались как важный ресурс в лечении. При необходимости пациенты могли получить индивидуальную поддержку по вопросам социального обучения.
Медсестра интенсивной терапии с магистерской степенью в области общественного здравоохранения отвечала за различные виды физической активности, йогу, чувствительную к травмам (йога, адаптированную для работы с людьми, пострадавшими от психологической травмы) и приготовление пищи.
Пациентам предлагали различные виды психообразования (Donker et al., 2009), например, узнать больше о различных реакциях на тревогу и их причинах, о том, как могут выглядеть привычки здорового образа жизни и какое влияние они оказывают на психическое здоровье.
В целом лечение было ориентировано на человека и на ресурсы пациента, а не на его слабые стороны, чтобы улучшить психическое здоровье и повысить качество жизни.
Участники и процедура
Настоящее исследование представляет собой лонгитюдное интервенционное исследование. Респонденты были стационарными пациентами психиатрической клиники, и им было предложено принять участие в исследовании, когда они прибыли в клинику в период с января 2019 года по январь 2023 года. Помимо требования о пребывании в клинике, никаких других критериев исключения не использовалось. Респонденты были полностью проинформированы о цели исследования, и 176 человек дали свое согласие на участие. Пациентов, отказавшихся от участия в исследовании, не было. При поступлении в клинику каждый пациент получал планшетный компьютер, с помощью персонального кода респонденты получали доступ к анкетам. Сбор данных проводился в общей сложности три раза: два раза во время пребывания в клинике, на 1 и 11 неделе, и один раз через 3 месяца после выписки из клиники.
Группа (n = 176) состояла из взрослых (>18 лет) мужчин (n = 39) и женщин (n = 137) со средним возрастом 40,1 года (SD = 12,2) с легкой и тяжелой тревогой и/или депрессией. Из них 80 респондентов (мужчин - 15, женщин - 65), средний возраст 43,8 года (SD = 11,55), приняли участие во всех трех сборах данных. Описательный анализ демографического фона респондентов показал, что большинство респондентов - женщины (77,8 %). Половина респондентов были замужем или жили вместе с кем-то (50,3 %). Примерно две трети (58,6%) имели начальное/среднее среднее образование в качестве высшего, а одна треть - высшее. Большинство не работало (79,8%).
Результаты
Обобщая полученные результаты, можно сделать вывод, что в результате комплексного лечения увеличилась группа с легкой депрессией и легкой тревогой во всех случаях измерения. Сравнение по демографическим переменным показало более высокую распространенность тревоги среди женщин, чем среди мужчин, и более высокую распространенность тревоги среди тех, у кого начальная/средняя школа является высшим образованием, по сравнению с теми, у кого высшее образование.
Обсуждение
В этом разделе мы сначала рассмотрим цель исследования и то, как результаты отвечают ей, а также обсудим последствия полученных результатов для лечения и психического здоровья пациентов. Далее следуют методологические соображения, в которых мы обсуждаем слабые и сильные стороны исследования. В конце раздела приводятся практические выводы и заключения.
Целью настоящего исследования было изучение продольного эффекта комплексного лечения, включающего физические упражнения, питание, социальные тренинги и психообразование, в дополнение к традиционной психофармакологии и психотерапии, на пациентов с коморбидными тревогой и депрессией в клинических условиях. Результат продольного анализа показал, что группа с низкой тревожностью и низкой депрессией значительно увеличилась за время исследования. Это означает, что у людей, которые в предыдущих измерениях имели более высокий уровень тревоги и/или депрессии, в конце исследования этот уровень снизился через 12 недель после выхода из клиники. Других статистически значимых различий обнаружено не было, хотя можно отметить незначительное снижение показателей в группе 3 (тяжелая тревога и тяжелая депрессия).
Обнаружение значительного снижения уровня коморбидной тревоги и депрессии является многообещающим в контексте коморбидности как трудно поддающейся лечению группы. Изучение коморбидных случаев тревоги и депрессии важно, поскольку эти диагнозы часто встречаются вместе в разной степени выраженности (Lamers et al., 2011).
Анализ демографических показателей соответствует предыдущим исследованиям (WHO, 2023a). Среди респондентов женского пола чаще встречалась тревога, а среди респондентов со средним образованием чаще встречались тревога и депрессия. По данным Macintyre et al. (2018), в более низких социально-экономических группах чаще встречаются случаи ухудшения психического здоровья. Причиной этого может быть текущий стресс, связанный с работой, жильем и низким доходом (Hudson, 2005).
Многие участники имели большой предыдущий опыт работы в различных психиатрических учреждениях и лечения. Большинство из них пережили травматический опыт, что могло сделать симптомы и лечение еще более сложными. В более ранних исследованиях изучалось влияние физической активности (Andersson et al., 2022; Merom et al., 2008; Singh et al., 2023), здорового питания (Owen and Corfe, 2017), социальной поддержки и психообразования (Lean et al., 2019), но часто включался только один из элементов. В данном исследовании мы изучаем эффект лечебного вмешательства, включающего все эти элементы. Учитывая комплексность лечения, сложно определить, какая именно часть терапии привела к улучшению психического состояния в группе. Возможно, одна из составляющих внесла больший вклад, чем другие, но мы считаем, что эффект вызван именно осознанием. Возможно, между тремя частями существует двунаправленный эффект, который создает синергию, приводящую к общему эффекту на психическое здоровье, превышающему сумму частей по отдельности. Возможно, как утверждают Ролин и др. (2020), лечение, учитывающее несколько аспектов личности, не только приводит к улучшению физического и психического здоровья, но и дает ощущение, что человек может влиять на свое настроение и ситуацию. Личностно-ориентированное лечение, включающее здоровый образ жизни, может дать пациенту ощущение контроля, управляемости и значимости – аспекты, которые могут оказать большое влияние на психическое благополучие (Antonovsky, 1987). Из этого можно сделать вывод, что лечение может иметь хорошие долгосрочные последствия для самовосприятия людей и ситуаций, с которыми они сталкиваются в дальнейшем в жизни.
Методологические соображения
Возможным недостатком исследования является то, что у нас нет информации о ситуации, в которой находятся пациенты, когда они покидают клинику, и о том, как это влияет на психическое здоровье. Возвращение домой к повседневной жизни с неизменной структурой может привести к регрессии к старым привычкам и неспособности поддерживать новые.
Несмотря на продольное снижение баллов по BDI и BAI на номинальном уровне, статистически значимого эффекта не было, возможно, из-за недостаточной статистической мощности. Между первой и последней временной точкой сбора данных произошел относительно большой отсев, что привело к умеренному размеру выборки. К сожалению, это распространенная проблема в лонгитюдных исследованиях (Caruana et al., 2015). Однако анализ отсева не выявил существенных различий между теми, кто ответил на исходные данные, а затем выбыл в ходе исследования, по сравнению с теми, кто ответил на все три измерения. Это показывает, что у тех, кто завершил исследование, не было больше или меньше симптомов депрессии или тревоги по сравнению с теми, кто не завершил исследование. Продольный дизайн данного исследования является сильной стороной и позволяет изучать симптомы тревоги и депрессии на протяжении всего курса лечения.
Данное исследование также содержит некоторые другие потенциальные недостатки, которые необходимо учитывать при интерпретации результатов, поскольку они могут ограничить обобщаемость и привести к необъективности выводов. Во-первых, перекос в соотношении полов, женщины и мужчины могут по-разному реагировать на различные варианты лечения. Хотя, если посмотреть на ситуацию с исторической точки зрения, все было наоборот: доминировали исследования, касающиеся мужчин, и Мизок и Брубейкер (2021) подчеркивают важность дальнейшего изучения опыта женщин в области ухода и лечения психических заболеваний.
Во-вторых, отсутствие контрольной группы. Экспериментальный дизайн с рандомизированным контрольным исследованием считается золотым стандартом, когда речь идет об оценке эффектов вмешательства (Zabor et al., 2020). Использование такого дизайна в данном исследовании, к сожалению, было невозможно, поскольку исследование проводилось в психиатрической клинике, предлагающей данный вид лечения всем пациентам. Возможным решением этой проблемы могло бы стать включение группы пациентов, воспринимающих только психотерапию и фармакологию, но такое лечение должно было бы проводиться в другой клинике, что, в свою очередь, подразумевает, что другие вариации в лечении или контексте могут повлиять на результаты.
В-третьих, оба инструмента представляют собой опросники с самоотчетами, что может привести к завышенной или заниженной оценке измеряемых явлений (Lira et al., 2022). Однако эти инструменты хорошо зарекомендовали себя, и показатели внутренней согласованности в данном исследовании были высокими (все показатели превышали 0,80). В сочетании с лонгитюдным дизайном это обеспечивает хорошую валидность и надежность.
Практические последствия
Мы рекомендуем клиникам, работающим с пациентами с коморбидными депрессией и тревогой, добавить к традиционным режимам лечения физическую активность, рекомендации по питанию и психообразование. Однако для реализации такой многогранной программы в клинических условиях потребуются дополнительные затраты и усилия по привлечению специалистов и организации необходимых практических аспектов. Но поскольку психические заболевания стремительно растут во всем мире, крайне важно внедрять альтернативные методы лечения, чтобы замедлить или даже снизить распространенность психических расстройств.
Эта область мало изучена, и необходимо уделять больше внимания, чтобы помочь этой уязвимой группе населения обрести лучшее психическое здоровье и качество жизни.
Заключение
Основной вывод данного исследования заключается в том, что благодаря комплексному (фармакологическому, психологическому, физическому и социальному), личностно-ориентированному лечению группа с легкой тревогой и депрессией значительно увеличилась в процессе лечения. Расширение знаний о клиническом применении нефармакологических методов лечения пациентов с коморбидными депрессией и тревогой позволит расширить возможности лечения. Предыдущие исследования показали благотворное влияние физической активности, оптимального питания и других вмешательств, но по большей части индивидуально для каждого психического заболевания. Текущее исследование показывает положительные результаты многогранного подхода, включающего несколько аспектов образа жизни, которые улучшают состояние психического заболевания во время лечения, а также являются важными привычками, которые можно перенести на всю жизнь.
Рекомендуется проведение будущих исследований для дальнейшего изучения альтернативных методов лечения коморбидных тревоги и депрессии и, особенно, долгосрочного влияния на психическое благополучие и качество жизни.