Уважаемый читатель, в этом эссе я желаю поделиться своим опытом помощи при неотложных состояниях, возникающих в результате травм и нагрузок, проявляющихся острой с болью в спине, вплоть до ограничения способности к самостоятельному передвижению и самообслуживанию. Для понимания логики лечения нам необходимо подробно разобрать патобиомеханику этих состояний. Ниже изложенное – плод длительной лечебной практики в сфере мануальной терапии и медицинской реабилитации. Пришло время осмыслить, сформулировать и передать свои знания и опыт. А также популяризовать технологию мануального лечения костно-мышечно-суставных заболеваний, что подробнее изложено здесь: doctorkoshkin.ru
Не менее половины из 80% населения знакомых с болью в спине знают на личном опыте острую боль, именуемую «прострелом». Причём, нужно понимать, что наличие не постоянной (преходящей) боли в спине, порой даже сильной, не является синонимом поясничного прострела. Преходящая боль возникает вновь при специфических нагрузках, движениях или в определённом положении тела и полностью проходит после ликвидации условий, провоцирующих её возникновение. Откуда вообще взялось понятие «прострел»? И почему словом «прострел» называется заболевание?
Для начала, рассмотрим «прострел» на уровне поясничной области, для обозначения которого воспользуемся общепринятым термином «люмбаго» (lumbago). Начнём с эпонимического разбора термина: lumbus (лат.) – поясница, āgere (лат.) – вонзать, беспокоить, мучать (словарь: dic.academic.ru). Иной вариант: вульгаризм от lumbus (лат.) – ляжка (Попелянский Я.Ю., Ортопедическая неврология (Вертеброневрология); Руководство для врачей 3-е издание, перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2003). Но любая из перечисленных версий перевода не описывает то состояние, которое по-русски называют «поясничный прострел». Для полноты картины следует описать болевые ощущения при «простреле». Боль в поясничной области, с момента возникновения «прострела» и далее, по длительности можно охарактеризовать, как постоянно присутствующую. То есть, с возникновением данного состояния она не проходит полностью. Всегда присутствуют, как минимум, её отголоски, как угроза: если двинешься, будет больно. Боль носит сковывающий характер. То есть, попытка изменения положения тела приводит к рецидиву боли, которая заставляет прервать движение, принять вынужденное положение. Для описания характера боли необходимо детализировать ощущения. Первую жалобу можно определить термином «мозжащая». Это подразумевает максимально глубокие ощущения, сравнимые с зубной болью, но локализующиеся в проекции позвоночника. Мозжение подразумевает структурное повреждение: нарушение целостности тканей. Забегая вперёд раскрою источник этой боли: мягкие ткани межпозвонкового промежутка (межпозвонковый диск, стенки капсул фасеточных суставов). Вторая жалоба – острая боль пронзающая таз, возникающая при попытке изменить положение тела. Исходя из перечисленных признаков логично предположить, что источник пронзающей боли – болезненные мягкие ткани. Сковывающий характер подразумевает, что болезненные мягкие ткани обладают способностью к сокращению. Локализовать болевые ощущения пациент способен только в проекции позвоночника. Соответственно, интенсивность боли может быть различной и зависит от положения тела. Но всегда есть положение или движение, при которых боль обретает пронзающий характер и усиливается до нестерпимой.
Таким образом, «поясничный (вертебральный) прострел» – это заболевание, которое провоцируется движением (усилием), начинается мозжащей болью в проекции позвоночника, мгновенно распространяющейся за пределы сегмента, в котором она возникла, что заставляет принять вынужденное положения тела, чаще согнутого (но бывает и обратное), боль сохраняется после возникновения длительное время. Причём, в покое боль может радикально снизиться. Хотя, для вновь возникшего состояния сложно найти «положение покоя». Ибо, никакая из стандартных поз, будь то стоя, сидя или лёжа не является абсолютно комфортной. Пациенты в состоянии «поясничного прострела» для отдыха (уменьшения интенсивности болевых ощущений) принимают самые замысловатые позы. Таким образом, справедливо предположить, что данное заболевание характеризуется тем, что тело пациента «переходит» в новое состояние, в котором все мыслимые позы, предполагающие анатомически правильное, симметричное расположение сегментов тела провоцируют рецидив пронзающих болевых ощущений.
Для построения дальнейших рассуждений на тему вертебрального «прострела» необходимо обратиться к информации, изложенной мною в статье «Остеохондроз позвоночника» от 14 августа 2024 г. В вертебрологии для обозначения мышечного влияния на позвоночник (рефлекторного, стабилизирующего, двигательного) применяют термин «миофасций». Это понятие подразумевает биомеханическое единство мягких тканей: мышц, связок, апоневрозов, сухожилий и т.п. Человеческое тело организовано в пространстве по принципу tensegrity (англ.). Этим термином именуется принцип построения трёхмерной конструкции, состоящей из двух подсистем. Первая включает в себя дискретные составные части индивидуальной формы, проявляющие упругие свойства, противодействующие сдавлению (кости скелета). Вторая подсистема непрерывная, проявляет эластические свойства, противодействует растяжению (миофасций). Тем самым создаются условия необходимые и достаточные для стабилизации не только формы тела и позы, но и осуществления движений в условиях действия сил гравитационного отягощения.
Следующий, логически обоснованный вопрос: что могло явиться причиной и каков механизм столь сильного сокращения (спазма) мышц? Вторая часть вопроса, механизм реализации мышечного спазма, не вызывает сомнений – это рефлекс. Тогда, какой рефлекс может привести к столь «глубокому» спазму? Ответ на последний вопрос мне не удалось найти ни в своей библиотеке, ни на просторах Интернета. Придётся рассуждать, опираясь на практический опыт.
Для понимания читателем дальнейших рассуждений я опять сошлюсь на информацию, изложенную в статье «Остеохондроз позвоночника» от 14 августа 2024 г. С точки зрения теории несущих систем позвоночник является распоркой между черепом и тазом. Важной аксиомой является также отсутствие в теле запаса мягких тканей. Другими словами, суммарная длина миофасция в состоянии минимального базального тонуса (расслабленных мышц, как, например, во сне) равна длине не деформированного скелета. С другой стороны, мышца – орган, исполняющий единственную биомеханическую задачу – сокращение (изменение размеров, а именно, укорочение длины). Специфической команды на расслабление мышц тела со стороны центральной нервной системы (ЦНС) не существует. Расслабление фазических мышц происходит после окончания движения путём возвращения конечности в исходное положение, близкое к анатомической стойке. Регуляция позы тела осуществляется тоническими мышцами, относящимися к глубокому слою. Тонические мышцы расслабляются за счёт «растяжения» их на костях скелета в выпрямленном положении тела. А распределение тонуса антагонистических пар (сгибатели/разгибатели) осуществляется за счёт реципрокных взаимодействий. Частично закономерности распределения сокращения в мышечных слоях тела описаны в популярной монографии Томаса Майерса «Анатомические поезда» (Myers, Thomas W. (2002). Anatomy Trains. London, UK: Churchill Livingstone). Слово «частично» я употребил потому, что не все выводы Т. Майерса подтверждаются практикой. Тем не менее, сам принцип послойного распространения сокращения вдоль длины тела несомненно верный. Таким образом, логично предположить, что в целом тонус глубокого слоя миофасция одномоментно может повыситься при условии мгновенного укорочения длины костного каркаса корпуса тела. Той самой распорки между черепом и тазом.
Для понимания механизма одномоментно возникшего укорочения позвоночника предлагаю опять обратиться к содержанию статьи «Остеохондроз позвоночника» от 14 августа 2024 г. Принцип трёхопорной несущей конструкции является важнейшим биомеханическим принципом строения позвоночника. Одной из точек опоры для любого из позвонков (в случае вертикального расположения тела) является пульпозное ядро нижележащего диска. Двумя другими точками опоры – суставные отростки нижележащего позвонка. Устойчивость трёхопорной несущей конструкции легко проверяется на примере табурета на трёх ножках: он не будет качаться даже если одна из ножек окажется немного короче. С точки зрения теории несущих систем трёхопорная несущая система конструктивно является наиболее простой, но с другой стороны – наименее надёжной для противостояния влиянию внешних сил. Функциональной единицей позвоночного столба является позвоночный двигательный сегмент (ПДС). ПДС состоит из смежных поверхностей двух соседних позвонков, включая межпозвонковый диск, связки и мышцы, непосредственно влияющие на подвижность позвонков конкретного сегмента. Все движения в ПДС происходят в трёх плоскостях: сгибание/разгибание, латерофлексия, ротация. Объём движений в ПДС (с учётом трёхмерности вектора движения), за исключением влияния двигательного аппарата (тонуса мышц), зависит от площади суставных поверхностей межпозвонковых дугоотростчатых (или фасеточных) суставов, эластичности межпозвонкового диска и капсульно-связочного аппарата тех самых суставов. Под влиянием стереотипных статических нагрузок, либо «взрывных» локомоторных усилий, движение в конкретном позвоночном двигательном сегменте может превысить анатомически детерминированную амплитуду. В таких случаях происходит растяжение одной из стенок капсулы сустава с остановкой скольжения суставной поверхности в крайнем положении амплитуды, без потенциальной возможности для сегмента вернуться в исходное нейтральное положение без помощи извне (subluxatio (лат.) – подвывих в суставе). В случае же, если инерция ротационного вектора в движении, осуществляющемся в ПДС превышает усилие, приведённое в выше изложенном сценарии, происходит миграция оси ротации одного из позвонков ПДС ближе к периферии диска, превращая ротацию в торсию. В результате торсионной деформации осевой структуры происходит соскальзывание одной из задних опор верхнего позвонка ПДС с суставного отростка нижележащего позвонка ПДС.
В таком случае устойчивая трёхопорная система проявляет свою низкую надёжность и деградирует в не устойчивую двухопорную. Тем самым длины позвоночника, «распорки» между точками прикрепления глубоких тонических мышц к крестцу и черепу, становится недостаточно для растяжения миофасция до состояния мышечной релаксации, как минимум с одной стороны тела.
Выше изложенное можно конкретизировать. В случае возникновения в рассматриваемом ПДС деформации ERS (в соответствии с законом Fryette) соскальзывание суставного отростка верхнего позвонка ПДС происходит назад от суставного отростка нижнего позвонка ПДС. При возникновении на уровне торсии деформации FRS (в соответствии с законом Fryette) соскальзывание суставного отростка верхнего позвонка ПДС происходит кпереди от суставного отростка нижнего позвонка ПДС. Соскальзывание суставного отростка назад активирует генерализованный спазм разгибателей туловища (т.н. латеральный тракт, в частности, длиннейшей и многораздельной мышц), соскальзывание вперёд провоцирует сгибательную синергию – спазм поясничной мышцы. Вне зависимости от механизма реализации торсионной деформации (ERS/FRS) синергистами спазмированных глубоких мышц спины на нижней конечности являются приводящие мышцы бедра (в частности, полуперепончатая мышца). Выходя за пределы одного сегмента тела, спазм тонических мышц обретает генерализованный характер.
Выше изложенные закономерности механогенеза вертебрального прострела исчерпывающе объясняют не специфичность жалоб, клиническую картину, отсутствие специфических неврологических проявлений в острой стадии заболевания. Главная жалоба, глубинная сковывающая боль – это проявление генерализованного сокращения (спазма) тонического миофасция глубокого слоя. Из неврологической симптоматики в острой стадии «прострела» характерны «симптомы натяжения» – клиническое проявление несоответствия длины миофасция длине скелета. Результатом эволюции патомеханогенеза данного состояния в течение достаточно длительного для острого состояния времени (срочная адаптация Г.Г. Бруно Селье – около 20 дней) является формирование деформаций осанки, как эргономичной реакции организма на необходимость длительного поддержания вынужденной позы. Для люмбаго – это анталгический сколиоз. Последний характеризуется грубым нарушением соосности таза остальным сегментам тела, асимметрией «треугольников талии» (пространства, ограниченного медиальным краем верхней конечности и латеральным краем корпуса тела). Сторона девиации оси таза определяется стороной соскальзывания суставного отростка в страдающем ПДС: ось таза отклоняется в обратную относительно стороны «соскользнувшего» суставного отростка сторону. Соответственно, со стороны «соскальзывания» имеются явные признаки укорочения длины «каркаса тела» и его недостаточность для растяжения миофасция до состояния релаксации.
На примере анталгического сколиоза можно наглядно продемонстрировать патобиомеханические процессы, объясняющие закономерности реакции тела на одномоментное укорочение скелета. Местом прикрепления спазмированных глубоких тонических мышц являются кости пояса нижних конечностей. Сам рефлекс, провоцирующий спазм – ничто иное, как реакция на опору (конкретнее – на потерю опоры). В случае ERS деформации (по Fryette): асимметричное компримирующее воздействие на участок позвоночника между поперечным отростком верхнего позвонка в повреждённом ПДС «со стороны соскальзывания» и местом прикрепления длиннейшей мышцы спины на одноимённой ЗВПО. В случае FRS деформации (по Fryette): асимметричное компримирующее воздействие на участок позвоночника между поперечным отростком верхнего позвонка в повреждённом ПДС «со стороны соскальзывания» и местом прикрепления к малому вертелу одноимённой бедренной кости.
В первом случае (ERS) асимметричное укорочение длины мягких тканей между поперечным отростком верхнего позвонка в повреждённом ПДС «со стороны соскальзывания» и подвздошной костью одноимённой стороны влечёт за собой переднюю ротацию подвздошной кости. Во втором случае (FRS) – наружную ротацию бедра с последующей наружной ротацией подвздошной кости. Эти выводы несомненно нуждается в подтверждении в рамках исследовательских работ.
Отечественные ортопедические и неврологические школы, как, впрочем, и международные классификаторы болезней не выделяют нозологической единицы, обозначающей «вертебральный прострел». Это объясняется, на мой взгляд отсутствием понимания патобиомеханики последнего и перечисленных рефлекторных реакций, ведущих к структурным изменениям в организме. Предлагаемые неврологами системы здравоохранения методы лечения «вертебрального прострела»: миорелаксанты, радикулярная блокада, НПВП, электролечение, инфузии растворов глюкокортикоидов, инъекции витаминов группы В, – не приводят к выздоровлению. В частных клиниках список применяемых методов могут расширить добавлением традиционных методов (ИРТ, гирудотерапия, тракционная механотерапия, массаж и т.п.). Тем не менее, сроки и результаты лечения остаются примерно теми же. Почему же сроки «лечения» выше перечисленными способами составляют не менее 20 дней? Объяснение этому простое. Перечень методов позволяет утверждать, что среди них отсутствуют патогенетически обоснованные методы – воздействие на деформацию осевого скелета, являющуюся субстратом «вертебрального прострела». Реакцией на деформацию осевого скелета (изменение условий опоры тела) является запуск одновременно реакции срочной и долговременной адаптации. Двадцатидневный срок является средней продолжительностью адаптационного синдрома по Г.Г. Бруно Селье, отсрочкой необходимой организму для включения экстренных механизмов адаптации. То есть, улучшение самочувствия в конце курса лечения правильнее было бы расценивать, как адаптацию к новому состоянию тела. А перечисленные методы «лечения» – ничто иное, как стимуляторы адаптации. Упомянутые выше механизмы долговременной адаптации включают в себя структурные изменения в скелете. А именно: деформации таза, формирование сколиотической осанки, усиление или сглаживание поясничного лордоза (в зависимости от типа деформации таза), деструктивно-дистрофические процессы в межпозвонковых дисках, связанные с асимметричной нагрузкой. О результатах процессов долговременной адаптации я напишу отдельно.
Понимание выше изложенных процессов позволяет расценивать «вертебральный прострел» как неотложное ортопедическое состояние, вполне сопоставимое с травмой. Предлагаю классифицировать «вертебральный прострел», как травму осевого скелета. По характеру воздействия, «вертебральный прострел» – механическая травма. Но с учётом отсутствия травмирующего фактора необходимо конкретизировать: механическая локомоторная травма. По локализации: казалось бы, повреждение (соскальзывание суставного отростка) происходит в изолированном ПДС. И локально, в результате исчезновения одной из опорных поверхностей в трёхопорной конструкции, страдает (повреждается от избыточной нагрузки) только диск того самого ПДС. С другой стороны, возникающий в результате реакции тела на потерю опоры на уровне повреждённого ПДС генерализованный мышечный спазм, распространяется за пределы не только данного ПДС, но и за пределы сегмента тела. Результатом такой полисегментарной реакции, к тому же, является адаптивная деформация осанки. Например, анталгический сколиоз, кривошея и т.п. Для более детального описания «вертебрального прострела» необходимо создание классификатора закрытых локомоторных травм осевого скелета, включающего направление соскальзывания суставного отростка, распространённость первичной рефлекторной реакции и т.п.
В двух словах о принципах оказания неотложной патогенетически обоснованной ортопедической помощи при «вертебральном простреле». Подробнее, здесь: doctorkoshkin.ru
Вне зависимости от срока возникновения последнего, ортопедическое пособие включает работу на всех осевых сегментах тела. Конечной целью следует считать ликвидацию деформации позвоночника, возникшую в результате соскальзывания суставного отростка, т.е., восстановление нормальных пространственных соотношений в деформированном ПДС. Но не следует забывать о том, что первичной рефлекторной реакцией на эту деформацию является спазм тонической мускулатуры, сокращающий расстояние между поперечным отростком верхнего позвонка «пострадавшего» ПДС и тазом. Конкретнее, крестцом. Остальные деформации либо, вторичны, либо их, в случае формирования до прострела, можно отнести к обстановочным факторам, способствовавшим возникновению заболевания. А, следовательно, пособие включает и их коррекцию. Следующим важным фактором, способствующим поддержанию деформированной осанки, являющимся ведущим патогенетическим механизмом всех последующих осложнений, становится паравертебральный мышечный спазм. Для наглядности, поясняя логику своих действий пациентам, я использую образ струбцины, столярно-слесарного инструмента, предназначенного для фиксации в процессе обработки стопки деталей с плоскими поверхностями путём плотного прижатия всего штабеля к столешнице верстака. Влияние на позвоночник паравертебрального миофасция (подразумевая не только мышцы спины, но и мягкие ткани боковых и передней поверхностей позвоночника) обеспечивающего поддержание вертикальной позы, я сравниваю с действием струбцины. А для того, чтобы «впихнуть» обратно съехавший в сторону из плотно прижатого штабеля позвонок, необходимо ослабить силу имеющегося прижатия всего штабеля, как «эффекта струбцины».
Для выполнения выше указанных задач мною составлен алгоритм действий, предполагающий коррекцию деформаций скелета приёмами народных лекарей-костоправов. В состоянии вертебрального прострела пациент чаще всего не в состоянии лечь на плоскую поверхность кушетки (в частности, в случае FRS деформации (по Fryette)). Поэтому обеспечение доступа к позвонкам для коррекции деформаций применяются жёсткие валики различной кривизны. Пальпаторно выявляется наиболее спазмированная тоническая мышца, что позволяет определить уровень торсионной деформации. Для коррекции торсионной деформации используются ударные приёмы. Однако, не всегда (если не сказать, никогда) имеется возможность исправить торсионную деформацию одномоментно и радикально по причине выше изложенного «эффекта струбцины». Для его ослабления необходимо сократить длину костного каркаса. Для этого применяется воздействие на кривизну физиологических изгибов (в случае сглаженного поясничного лордоза, синдрома прямой спины), ударная коррекция положения крестца при ретропозиции его боковых масс, декомпрессия межостистых промежутков. В процессе выполнения перечисленных приёмов создаются условия для коррекции торсионной деформации. Признаком достижения удовлетворительного результата в результате применения ортопедического пособия при вертебральном простреле является отсутствие скованности в теле в условии покоя. Чувственно это ощущается пациентом, как "лёгкость в теле".
Как показывает практика, окончательное исправление "групповой деформации позвоночника" (М99.1 Подвывиховый комплекс вертебральный по МКБ-10), лишь частным случаем которого является торсионная деформация, происходит на повторном лечебном сеансе. Его необходимо провести после рассасывания ушибов мягких тканей, которые появляются, как следствие применения ударной техники. Для сокращения промежутка между сеансами я рекомендую наружные противовоспалительные средства и/или стимуляторы регенерации (белое мумиё – «каменное масло»).
На повторном приёме пациент, как правило, свободно ложится на спину, что позволяет выполнить предварительную релаксации тела с помощью мягких техник (миофасциальных, краниосакральных, висцеральных, сосудистых), как подготовка к коррекции остаточных деформаций.
Подробнее о технологии, истории её создания, клинических примерах - здесь: doctorkoshkin.ru