Онкологические заболевания пищевода занимают восьмое место в мире по смертности. Наиболее часто новообразования пищевода диагностируются в Иране, средней части Азии, Японии, Китае, а также в Сибири. Такая особенность распространения новообразований данной локализации связана с рационом питания жителей этих стран и регионов.В Российской Федерации данные статистики зафиксировали, что на 100 000 человек приходится 5,6 случаев рака пищевода. Причем, для мужчин и женщин цифры имеют существенное различие: для мужчин –это 9,4 случая на 100 000, а для женщин – 2,3 случая на 100 000.
Примерно в 80% случаев новообразование локализуется в нижнегрудном или среднегрудном отделах пищевода, в 10-15% случаях – в шейном отделе пищевода.Существует два основных вида рака пищевода:
Плоскоклеточный рак
Аденокарцинома пищевода (железистый рак)Аденокарцинома пищевода может развиваться благодаря замещению клеток железистого эпителия на плоскоклеточные элементы (пищевод Баретта). При этом пищеводный эпителий сменяется на желудочный эпителий, который содержит цилиндрические клетки.Наиболее часто аденокарцинома пищевода локализуется в нижней его трети. Злокачественное новообразование сначала поражает мышечный слой органа и имеет тенденцию распространения из нижних отделов пищевода вверх.Новообразование может развиваться как внутри органа, так и охватывать пищевод снаружи. Оба варианта представляют опасность для жизни и здоровья пациента, так как могут затруднять или полностью блокировать желудочно-кишечный тракт. При значительном увеличении аденокарциномы в размерах могут поражаться не только соседние органы и ткани, но и возникают признаки метастазирования. Наиболее часто отдаленные метастазы встречаются в бронхах, перикарде, а также крупных артериях и венах. Кроме того, пищевод имеет богатую сеть лимфатических сосудов, поэтому опухолевые клетки имеют тенденцию к быстрому распространению по лимфатической системе.
Классификация
Виды аденокарциномы пищевода с точки зрения гистологического строения:
- Высокодифференцированная аденокарцинома. Злокачественные клетки такой опухоли максимально похожи на здоровые клетки, поэтому видоизмененные структуры еще справляются со своими функциями. При высокодифференцированной аденокарциноме отсутствует метастазирование. Прогноз, при своевременном лечении, благоприятный.
- Умеренно дифференцированная аденокарцинома. Видоизмененные клетки характеризуются быстрым ростом и утратой способности адекватно выполнять свои прежние функции.
- Низкодифференцированная аденокарцинома. Злокачественные клетки незрелые, совершенно отличаются от типичных, характеризуются быстрым ростом и полной потерей своей функции. При низкодифференцированной аденокарциноме высокий риск развития процессов метастазирования.
Типы аденокарциномы по особенностям роста в пищеводе:
- Экзофитный. Злокачественное новообразование распространяется в просвет пищевода и, по мере прогрессирования, возвышается над слизистым слоем органа.
- Эндофитный. Аденокарцинома «стремится» к серозной оболочке пищевода, стремясь выйти за пределы органа.
- Смешанный. Наиболее часто встречаемый тип роста аденокарциномы, при котором опухоль распространяется в нескольких направлениях. Такой тип роста является наиболее агрессивным и склонным к процессам метастазирования.
Наибольшую ценность для назначения эффективного лечения и оценки опухолевого процесса представляет международная система ТNМ. В этой классификации оценивается рост опухоли (Т), поражение регионарных лимфатических узлов (N), наличие отдаленных метастазов (М), а также дополнительный параметр – степень дифференциации аденокарциномы (G).
Каждый этот параметр оценивается в соответствии с классификацией:
Т-первичная опухоль
Tis- аденокарцинома, которая находится на поверхности слизистой оболочки пищевода и не прорастает
Т1-злокачественное новообразование прорастает в слизистый и подслизистый слои пищевода
Т2-распространение процесса на мышечный слой органа
Т3-аденокарцинома прорастает в наружные стенки органа
Т4а-злокачественное новообразование распространяется за пределы органа, поражает близлежащие структуры (диафрагму, перикард, плевру и др)
Т4b-злокачественное новообразование распространяется на относительно отдаленные органы и ткани – трахею, позвоночник и др.
N - поражение регионарных лимфатических узлов
N0 – признаков поражения нет
N1 – имеется поражение 1-2 регионарных лимфатических узлов
N2 – есть поражение 3-6 регионарных лимфатических узлов
N3 –имеется поражение более 7 лимфатических узлов
М- метастазирование в другие органы и ткани
М- отдаленные метастазы отсутствуют
М1- отдаленные метастазы присутствуют
G- степень дифференцировки аденокарциномы
G1 - высокодифференцированная аденокарцинома
G2 – умеренно дифференцированная аденокарцинома
G3 – низкодифференцированная аденокарцинома
G4 – низкодифференцированная аденокарцинома
Стадии аденокарциномы
I стадия: Злокачественное новообразование до 3 см в диаметре, расположена строго в слизистом слое пищевода.Тип аденокарциномы-высокодифференцированная, поэтому при своевременном лечении прогноз благоприятный. Метастазов нет.
II стадия:Размеры опухоли увеличиваются до 5см, наблюдается прорастание в мышечный слой пищевода. Тип аденокарциномы-умеренно/низкодифференцированная. Такое злокачественное новообразование может метастазировать в регионарные лимфатические узлы.
III стадия:аденокарцинома прорастает через серозную оболочку и прилегающую жировую клетчатку, увеличиваясь в размерах. Наблюдается множественное метастазирование в регионарные лимфатические узлы, но отдаленные метастазы в другие органы и ткани отсутствуют.
IV стадия: Злокачественное новообразование значительно увеличивается в размерах, наблюдается обширное поражение не только органа, но и соседних с ним анатомических структур. Метастазирование как в регионарные лимфатические узлы, так и в отдаленные органы и ткани.
Клиника
Аденокарцинома пищевода длительное время может протекать бессимптомно до тех пор, пока новообразование не увеличится в размерах и не начнет распространяться в более глубокие слои органа.
По мере роста опухолевого процесса пациент начинает ощущать боли при глотании, «ком в горле», боль при прохождении пищевого комка по пищеводу.
Болевые ощущения сначала носят непостоянный характер и беспокоят только при приеме пищи, но, позже, мучают пациента постоянно. Видимые улучшения могут наступать в период распада опухоли, но это облегчение является тревожным симптомом, так как свидетельствует о распаде аденокарциномы.
Заболевание может сопровождаться тошнотой и рвотой, а также повышенной секрецией слюны в ротовой полости.
Аденокарцинома пищевода может проявляться в следующих неспецифических симптомах:
- Слабость, головокружение, быстрая утомляемость
- Беспричинное повышение температуры тела
- Потеря аппетита
- Резкое похудение
При распространении опухолевого процесса на другие органы и ткани могут возникать следующие симптомы:
- Хрипота в голосе
- Изменения в легких (пневмонии, абсцессы и др)
- Внутренние кровотечения
- Воспалительные явления в перикарде
Методы диагностики аденокарциномы пищевода
Лабораторная диагностика включает в себя следующие анализы:
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Биохимический анализ крови
- Коагулограмма
- Кровь на онкомаркеры РЭА, СА 19.9
- Исследование свертывающей системы крови
- ПЭТ
Инструментальные методы диагностики
- МРТ с контрастированием
- Ирригоскопия
- Фиброэзофагоскопия
- Эндоскопия с забором биопсии
Для выявления признаков и характера метастазирования
- УЗИ. Этим методом можно исследовать надключичные и шейные лимфатические узлы, плевру и плевральную полость, органы брюшной полости.
- Компьютерная томография. Данное исследование особенно эффективно при проведении с контрастированием. Для выявления признаков метастазирования проводится КТ органов грудной клетки, органов брюшной полости, головного мозга.
- Сцинтиграфия костей скелета
- ИГХ исследование материала биопсии
- Наиболее ценным исследованием является морфологическая диагностика. Именно этот метод позволяет достоверно установить окончательный диагноз, изучить патоморфологический состав аденокарциномы и выбрать тактику лечения.
Лечение аденокарциномы пищевода
Выбор тактики лечения аденокарциномы кишечника в каждом случае подбирается индивидуально. В каждом конкретном случае метод лечения зависит от размеров опухоли, стадии заболевания, вовлечения в процесс регионарных лимфатических узлов и отдаленных органов, а также общее состояние организма.
Методами лечения могут быть:
- Оперативное вмешательство
- Лучевая терапия
Каждый из методов может применяться как в качестве самостоятельного лечения, так и комбинироваться между собой.
Оперативное вмешательство
Этот метод лечения чаще всего является основным и применяется как при изолированном поражении пищевода, так и при наличии признаков метастазирования. Основным правилом при оперативном лечении аденокарциномы пищевода является иссечение краев новообразования, отступая от его краев минимум на 5 см и выполнением двухзональной лимфодиссекции.
Объем операции зависит от степени аденокарциномы. Чаще всего применяют следующие методы хирургического лечения:
- Субтотальная резекция пищевода
- Экстирпация пищевода
- Удаление регионарных лимфатических узлов
- Пластика пищевода
- Стентирвание пищевода
Химиотерапия
Метод медикаментозного лечения при помощи цитостатиков и проводится по индивидуальной схеме.
Существуют следующие виды химиотерапии:
Неадъювантная терапия. Является методом предоперационной подготовки, с целью уменьшения размеров аденокарциномы, а также в качестве определения чувствительности клеток к препаратам химиотерапии, с целью подбора тактики лечения после хирургического вмешательства.
Адъювантная химиотерапия. Назначается после проведения оперативного вмешательства с целью уменьшения размеров метастазов.
Лучевая терапия
При аденокарциноме лучевая терапия применяется достаточно редко и, как правило, комбинируется с хирургическими методами лечения.
Паллиативная помощь
Этот метод лечения направлен на поддержание уровня жизни и облегчение страданий на последней стадии заболевания.
Прогноз
Прогноз заболевания напрямую зависит от того, на какой стадии обнаружена аденокарцинома, а также от своевременно начатого, эффективного лечения.
Профилактика
Профилактические мероприятия должны быть направлены на устранение причин возникновения аденокарциномы пищевода:
- Профилактика/лечение/устранение рецидивов хронических заболеваний пищевода и желудочно-кишечного тракта в целом
- Отказ от вредных привычек
- Коррекция рациона питания
- Своевременное обращение к специалисту при обнаружении тревожных симптомов
- Диспансерные осмотры врачей-специалистов
