Плоскоклеточный рак кожи - симптомы и лечение
Определение болезни. Причины заболевания
Плоскоклеточный рак кожи — это злокачественная опухоль кожи, которую формируют кератиноциты — эпителиальные клетки эпидермиса или волосяных фолликулов. Процесс начинается с поверхностных слоёв, но постепенно опухоль проникать вглубь тканей и дают метастазы.
Рак кожи
Распространённость плоскоклеточного рака кожи
Плоскоклеточный рак занимает второе место по частоте среди немеланомных опухолей кожи после базилиомы и является одним из трёх самых распространённых онкологических диагнозов:рак кожи (кроме меланомы) — 10,9 %;
Согласно статистике, общая заболеваемость плоскоклеточным раком среди людей европеоидной расы, в зависимости от географической зоны, составляет 20–200 случаев на 100 тыс. человек в год. Считается, что мужчины старше 65 лет болеют чаще, чем женщины
Причины развития плоскоклеточного рака кожи
Одним из ведущих факторов риска считается воздействие ультрафиолетовых лучей. Именно поэтому заболеваемость сильно меняется в зависимости от места проживания: плоскоклеточный рак кожи широко распространён на экваторе, в Центральной Америке и Австралии. Этот факт указывает на чёткую связь между болезнью и хроническим, многократным воздействием солнечной радиации
В зоне риска также находятся люди с низким фототипом (светлой кожей, голубыми или зелёными глазами, русыми или рыжими волосами), так как они чаще получают солнечные ожоги. По классификации Фицпатрика, к низким относятся I–II фототипы
Фототипы кожи
Среди других факторов риска выделяют хроническую травму кожи и
предраковые изменения (шрамы от ожогов, актинический кератоз, хронический лучевой дерматит, воздействие промышленных канцерогенов, например смолы или масла, склероатрофический дихен, рубцы от дискоидной красной волчанки и края незаживающих ран, например при хронических язвах ног).
К факторам риска также относят врождённый или приобретённый иммунодефицит: трансплантация органов, приём иммуносупрессивных препаратов, лимофму, хронический лимфоцитарный лейкоз и ВИЧ.
Симптомы плоскоклеточного рака кожи
Первичный очаг может находиться на любом участке кожи и слизистых оболочек. Типичным местом развития опухоли является лицо, особенно кожная часть нижней губы, скуловая дуга, крылья носа и ушные раковины, а также шея, тыльная поверхность кистей и предплечья.
Типичные места развития плоскоклеточного рака кожи
Образование также нередко возникает в местах, которые часто травмируются, т. е. в очагах хронического воспаления.
В клинической картине различают два варианта развития плоскоклеточного рака кожи:
- in situ (неинвазивный рак);
- инвазивная форма.
Плоскоклеточный рак кожи in situ
Под неинвазивными формами рака подразумевают эритроплазию Кейра и болезнь Боуэна.
Болезнь Боуэна — это форма рака, которая развивается только на поверхности кожи. Обычно она встречается у пожилых женщин и характеризуется появлением одной или нескольких красных бляшек на туловище или ногах. Бляшки имеют неправильную форму и чётко отграничены от окружающих тканей. На поверхности могут быть чешуйки и корки, плотно прилегающие к коже. Наружные противовоспалительные препараты обычно никак не видоизменяют образование. Постепенно бляшки растут и переходят в инвазивную форму. На это косвенно может указывать появление плотного узла внутри бляшки, который быстро распадается.
Инвазивные формы плоскоклеточного рака кожи
В этом случае клиническая картина и степень злокачественности может существенно отличаться в зависимости от причины болезни и степени дифференцировки опухолевых клеток (т. е. злокачественности опухоли). Различают опухолевую (экзофитную) и язвенную (эндофитную) формы рака.
Экзофитная форма роста обычно представлена бляшкой или узлом, спаяным с подлежащими тканями. Новообразование покрыто корками, разрастаниями по типу бородавок или наслоениями роговых масс. Размер опухоли обычно начинается от 2 см, при этом она куполообразно возвышается над кожей. По плотности может напоминать хрящ. Иногда на поверхности узла обнаруживаются разрастания, похожие на цветную капусту. Как правило, такие опухоли растут быстрее и чаще травмируются.
Патогенез плоскоклеточного рака кожи
Иногда плоскоклеточная карцинома развивается на здоровой коже, но это случается крайне редко. Обычно появлению опухоли предшествуют патологические нарушения покровов с последующей деформацией эпителия.
Различные факторы вызывают воспаление, увеличивают или уменьшают количество слоёв кожи и изменяют структуру клеток на контактных участках. Всё это снижает эффективность противоопухолевого иммунитета и активизирует формирование новых микрососудов, что подавляет процессы устранения дефектных клеток.
Важную роль также играет мутация одного из ключевых блокаторов роста опухолей — гена ТР53 (он кодирует белок, который отвечает за саморазрушение повреждённых клеток). На фоне этих процессов деформированных клеток кожи становится больше, они скапливаются и превращаются в злокачественные.
Таким образом, для развития плоскоклеточного рака кожи необходимо взаимодействие внешних факторов, влияющих на организм, и мутация некоторых генов.
Осложнения плоскоклеточной карциномы можно разделить на местные и системные.
При запущенном процессе разрушаются подлежащие ткани и расположенные рядом органы, после чего они не могут работать как прежде. Также повреждаются нервные стволы и крупные сосуды, что иногда приводит к массивным кровотечениям.
К системным осложнениям относится появление метастазов. Через 1–3 года после постановки диагноза их обнаруживают в близлежащих лимфатических узлах. Метастазирование плоскоклеточного рака, возникшего на фоне актинического кератоза, происходит в 0,5 % случаев, метастазирование рака, возникшего на рубцах, развивается более чем в 30 % случаев, а в очагах позднего рентгеновского дерматита — около 20 % .
Чем больше диаметр, толщина опухоли и глубина инвазии, и чем ниже степень дифференцирования клеток, тем выше риск появления метастазов. Также на их распространённость влияет расположение первичной опухоли: образования на открытых участках тела менее агрессивны, а карциномы, расположенные в естественных складках или на половых органах, обладают бóльшим потенциалом к метастазированию.
В целом, в 85 % случаев при III–IV стадии метастазы поражают близлежащие лимфоузлы, расположенные по пути оттока лимфы, в остальных случаях обнаруживают вторичные опухоли в лёгких и костной системе.
При отдалённых метастазах симптомы отличаются и зависят от поражённого ими органа. Так, при метастазах в лёгких пациент жалуется на одышку, кровь в мокроте и частые инфекционные заболевания. При поражении костей отмечают патологические переломы и болевой синдром.
Диагностика плоскоклеточного рака кожи
Чтобы установить диагноз, используют клинические и лабораторные методы исследования.
Сначала врач тщательно уточняет историю болезни и жалобы пациента. Это помогает выявить факторы, которые влияют на выбор диагностического и лечебного пути. Врача интересует, как давно пациент заметил первые симптомы, что могло спровоцировать появление образования, что предпринимал до обращения в больницу. Также важно сообщить, были ли в семье случаи онкологических заболеваний. Причина болезни влияет на методы профилактики рецидива и метастазирования опухоли.
Чтобы выявить заболевание на ранней стадии, нужно проходить осмотр кожи, в том числе с использованием оптических приборов, например дерматоскопа. Он многократно увеличивает изображение, что позволяет оценить субэпидермальные структуры, которые находятся под эпидермисом.
Врач осматривает весь кожный покров, доступные слизистые, ногтевые пластины и волосистую часть головы, чтобы исключить наличие других подозрительных новообразований или первично-множественных опухолей. Также он оценивает состояние лимфатических узлов.
По результатам анализа жалоб, анамнеза и физикального осмотра принимают решение о проведении диагностической биопсии и дальнейшего лабораторного исследования биоматериала. Гистологическое исследование более информативно чем цитологический анализ, мазки-отпечатки или соскобы с изъязвлённой поверхности .
После получения результатов гистологического исследования составляют план дальнейшего обследования и лечения.
При подозрении на распространённый процесс рекомендуют провести общеклинические обследования: клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, ультразвуковое и пункционное исследование лимфатических узлов, компьютерную или магнитно-резонансную томографию поражённой области, а также исследование лёгких на предмет наличия метастазов.
Дифференциальная диагностика
Плоскоклеточный рак кожи необходимо дифференцировать с базальноклеточной карциномой, актиническим и себорейным кератозом, беспигментной меланомой кожи, кожным рогом и псориазом. Это можно сделать с помощью дерматоскопии. В сложных случаях назначают биопсию с последующим гистологическим исследованием.
Лечение плоскоклеточного рака кожи
Тактика лечения зависит от местонахождения и распространённости процесса, структуры опухоли, а также от общего состояния пациента. Цель лечения — это полное удаление опухоли с сохранением работоспособности поражённого органа и наименьшим косметическим дефектом.
Оперативное лечение
Хирургические методы являются наиболее эффективными, при этом риск рецидива крайне мал. В ходе операции опухоль вырезают вместе с небольшим количеством здоровых окружающих тканей.
Сейчас самым бережным вариантом хирургического иссечения является микрографический метод, предложенный американским хирургом Фредериком Мосом. Каждый срез исследуют с помощью микроскопа и проверяют, есть ли в ткани опухолевые клетки. Несмотря на трудоёмкость и затратность технологии (каждый срез необходимо залить в парафин и заморозить), она позволяет сохранить максимально большое количество здоровых тканей.
Микрографический метод
При метастатических формах плоскоклеточного рака кожи также удаляют близлежащие лимфоузлы, в которых нашли метастазы. После этого показана дополнительная лучевая терапия.
Деструктивные способы удаления опухоли
Используют на начальных стадиях при наличии сопутствующей патологии, лекарственной непереносимости, тяжёлом состоянии, преклонном возрасте, а также когда пациент отказывается от операции. К таким методам относят:
- кюретаж, электрокоагуляцию и лазерную терапию — используют для лечения опухоли размером до 2 см в зонах низкого риска (на туловище, руках и ногах, кроме голеней, ладоней и стоп);
- криодеструкцию — иногда применяют для лечения поверхностных форм, однако не является методом выбора, поскольку не позволяет оценить радикальность вмешательства, зачастую формируются грубые рубцы;
- лучевую терапию — используют близкофокусное рентгеновское излучение;
- фотодинамическую терапию — в организм вводят вещество (фотосенсибилизатор), усиливающее восприимчивость тканей к световой энергии, далее новобразование облучают светом с определённой длинной волны, после чего активные формы кислорода разрушают опухолевые клетки.
Если опухоль сформировалась на веках, по возможности её вырезают. Однако помимо операции часто используют углекислотный лазер или радиоволновой скальпель. Этот подход позволяет провести дозированный разрез с минимальной травматизацией тканей и формированием малозаметного рубца.
Комбинированная терапия
При запущенных формах (III–IV стадии), высоком риске метастазирования и глубоком прорастании, а также если опухоль появилась снова, применяют комбинацию медикаментозного и лучевого воздействия с последующей пластической реконструкцией.
При распространённом процессе иногда применяют близкофокусную рентгенотерапию: как самостоятельный способ лечения, так и в рамках комбинированной терапии (хирургический + лучевой методы лечения).
Осложнения при лечении
Основные осложнения:
- лучевой дерматит, поражение слизистых оболочек рта и глаз, лучевой кератит;
- полнейропатия и алопеция, нарушения со стороны печени, сердца и сосудов в результате химиотерапии.
Их лечат с помощью симптоматической терапии.
Также пациента иногда беспокоят слабость, тошнота и рвота, снижение переносимости физических нагрузок.
Прогноз. Профилактика
Если не лечить болезнь, она будет неуклонно прогрессировать, что грозит неблагоприятным исходом. Так, средняя 5-летняя выживаемость при диаметре образования до 2 см составляет около 90 %, при увеличении размера опухоли показатель снижается до 50 %.
Худший прогноз имеют карциномы, которые формируются в ухе (до барабанной перепонки), вокруг глаз, в заушной области и носогубной складке.
Профилактика плосколеточного рака кожи
Чтобы снизить риск возникновения болезни, в первую очередь нужно ограничить воздействие ультрафиолетового облучения. Желательно не выходить на солнце в пиковые часы инсоляции (с 11:00 до 16:00), использовать солнцезащитные средства, прикрывать кожу элементами одежды и не злоупотреблять посещениями солярия.
Также необходимо:
- защищать рубцы от механического воздействия;
- ограничить контакт кожи с материалами и веществами, которые содержат или являются потенциальными канцерогенами (например, с минеральным маслом, креозолом, каменноугольной смолой, мышьяком, сажей, парафином);
- вовремя лечить язвы и хронических болезни, на фоне которых они возникают.
Если у пациента повышенный онкологический риск (наличие в семье случая онкозаболевания, иммунодефицит, состояние после трансплантации внутренних органов, большие рубцы, хронические язвы голеней), необходимо регулярно проходить осмотры у дерматолога, желательно раз в год. В дополнение иногда проводят дерматоскопию и создают цифровую фотографию кожи с фиксацией всех видимых новообразований. Это позволяет отслеживать изменения, вовремя выявлять подозрительную активность и при необходимости начать лечение.
При выявленном плоскоклеточном раке важно проводить самообследование кожи и лимфатических узлов, чтобы отследить видимые изменения. Длительно существующие образования необходимо осматривать ежемесячно, особенно те, что не поддаются базовой терапии.